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1、最新：胺碘酮规范应用专家建议摘要胺碘酮是临床常用抗心律失常药。随着心律失常治疗理念的不断更新，胺碘酮的临床地位在不断变化。临床实践中也有诸多不规范应用的情况。本专家建议从适应证、药理学与临床、使用剂量、随访和副作用等方面介绍了胺碘酮，重在规范应用。同时对一些有争议的问题也表达了专家组的观点。正文胺碘酮是目前临床常用的抗心律失常药。在需要药物治疗的心律失常中，胺碘酮一直发挥着重要作用，其静脉制剂在急性心律失常处理中，有着不可替代的位置；口服制剂也常用于某些患者的长期治疗，主要用于有器质性心脏病的严重心律失常。我国在2004年曾制定胺碘酮抗心律失常治疗应用指南,并在2008年修订0。专家组认为，这
2、份指南的原则和具体内容至今仍基本适用。由于胺碘酮临床应用相对复杂，虽然有指南，不规范应用的问题仍存在。本建议旨在结合最近的文献和临床中应用的现状，再次强调规范使用胺碘酮的重要性，并就胺碘酮的适应证和应用时的注意事项提出建议。关于胺碘酮的适应证2008年以来，无论静脉还是口服胺碘酮的适应证都无太大的变化。在所有适应证中，仍强调胺碘酮应主要用于器质性心脏病，包括心力衰竭（心衰）的患者，但在其他一些心律失常，治疗无效或不能使用相应药物时，如无明确器质性心脏病的心房颤动（房颤），胺碘酮也是选项之一。一、房颤在房颤的急性和慢性治疗中，胺碘酮一直是十分重要的药物，各项指南对胺碘酮的应用均有详细推荐。目前我
3、国应用现状，既有应用不足，又有应用过度。对胺碘酮在房颤的应用，建议如下。1.房颤室率控制：胺碘酮控制室率方面的应用主要在急性期（表34567,8）o虽然推荐级别有所不同，但胺碘酮主要用于危重，有心衰或缺血的患者这一原则没有变化。在长期室率控制中，优先选择的药物不是胺碘酮，但专家组认为，在其他药物控制无效或无法使用时，胺碘酮也可使用。用胺碘酮控制心室率时，要注意有复律的可能，因此需同时抗凝治疗。表1近些年各项指南对胺碘酮在房颤心室率控制方面的推荐指南/共识推荐内容2016ESC房颤处理在血流动力学不稳定或左心室射血分数严重受损指南的患者，可考虑胺碘酮用于急诊心率控制（11bB）2014ACC房颤
4、指无预激综合征的危重患者,静脉用胺碘酮对心室南率控制可能有用（HaB）;当其他措施失败或禁忌时，口服胺碘酮对心室率控制可能有用（11bC）2014AATS胸外科对于低血压、心力衰竭或左心室功能不全或其他围术期房颤和房扑治疗失败或禁忌的患者，静脉注射胺碘酮可用于的预防和管理指南控制心率；胺碘酮可能转复房颤，因此，如果在房颤发生48h后启用,应该同时抗凝治疗及经食管超声检查除外心房血栓（HaB）2013JCS房颤药物无旁路传导的心功能不全伴发的房颤，推荐用胺指南碘酮（口服或者静脉）等（IB）;其他药物无效或有禁忌，可使用静脉胺碘酮（IIaB）2017ESCST段抬静脉注射胺碘酮可用于伴有急性心力衰
5、竭并且无高型心肌梗死诊疗低血压时的心室率控制（IC）指南2017成人心血管外对于存在低血压、心力衰竭的患者，或其他措施科术后心律失常治不成功或禁忌使用时，静脉给予胺碘酮可能对控疗专家共识网制心率有帮助（IIaB）注：房颤为心房颤动；ESC为欧洲心脏病学学会；ACC为美国心脏病学学会；AATS为美国胸外科协会；房扑为心房扑动；JCS为日本循环学会；推荐等级及证据级别说明见附录胺碘酮用于复律，各指南推荐级别不尽相同，主要用于血流动力学稳定，但症状明显，需要复律的患者，尤其适用于有器质性心脏病合并心衰或急性冠状动脉综合征的患者（表2）。专家组认为，在房颤复律方面，两项原则是重要的13,9】：一是血流
6、动力学状态，凡血流动力学不稳定（有意识障碍、休克、低血压、合并心衰、急性冠状动脉综合征或预激综合征伴房颤等）应以电复律为主，胺碘酮等药物可用于改善和维持电复律的效果，不宜过分依赖药物而延误复律时间，可能使患者病情恶化；二是强调基础心脏病的状态评估，在血流动力学稳定的患者中选择药物复律时此点尤为重要。既要避免无选择全部使用胺碘酮，也要注意不适当地将某些促心律失常或致心衰加重的药物用于严重器质性心脏病的患者。表2近些年各项指南对胺碘酮在房颤复律方面的推荐指南/共识推荐内容2016ESC房颤处理指南3对于缺血性和/或结构性心脏病患者，推荐胺碘酮用于房颤复律（IA）;为增加电复律成功率并预防房颤复发，
7、应考虑使用胺碘酮、氟卡尼、伊布利特或普罗帕酮进行预治疗（11aB）2014ACC房颤指南口服胺碘酮是房颤药物复律的一种合理选择（11aA）2014AATS胸外科围在房颤发生48h后，经食管超声心动图排除术期房颤和房扑的预防左心房/左心耳血栓，并充分抗凝，应考虑胺和管理指南碘酮转复窦性心律（11aB）2013JCS房颤指南对于伴有结构性心脏病的患者，可考虑使用胺碘酮（IlbB）2017ESCST段抬高在不稳定的近期房颤发作患者中，静脉注射胺型心肌梗死诊疗指南碘酮有指证用于促进电复律成功和/或降低电复律后房颤早期复发的风险。（IC）注：房颤为心房颤动；ESC为欧洲心脏病学学会；ACC为美国心脏病学
8、学会；AATS为美国胸外科协会；房扑为心房扑动；JCS为日本循环学会；推荐等级及证据级别说明见附录3 .关于预激综合征合并房颤使用静脉胺碘酮的问题:国外指南有将静脉胺碘酮列为禁忌，其理由是有可能使旁路传导加快而造成恶性室性心律失常。专家组认为，遇到宽QRS波心动过速时需鉴别是否为预激综合征合并房颤；若明确是后者，治疗应首选电复律；胺碘酮和其他药物在预激综合征合并房颤中有效，但均为小样本或个案报道；个案报道确实有胺碘酮加快心室率的情况发生，或胺碘酮减慢房室交界区的传导而使QRS波增宽；在预激综合征合并房颤中胺碘酮作为不能电复律的替代治疗可以使用，但需严密观察，有除颤器就位，以防室率加快造成血流动
9、力学不稳定；在无器质性心脏病患者，也可选择普罗帕酮或伊布利特。4 .房颤窦性心律维持：由于射频消融等技术的长足发展，药物维持窦性心律的位置有所减低，但考虑到射频消融技术的普及性不足，成功率有一定限度，一次消融的复发率较高，以及某些复发而不愿再次接受消融的患者，药物治疗是必要的。抗心律失常药物在射频消融早期也是减少发作的常用药物。胺碘酮主要用于有严重器质性心脏病，特别是合并心功能不全的患者，在各项指南中都给予Ia或Ib级推荐【3川。专家组认为，对于不合并或无明显器质性心脏病的房颤，若其他抗心律失常药物无效或不能使用，有理由考虑使用胺碘酮。此时应权衡控制房颤发作的效益与风险，在患者充分知情的情况下
10、使用。5 .关于外科围术期房颤应用：围术期房颤往往影响患者的恢复和/或预后。胺碘酮在围术期预防房颤和治疗中仍有一定地位（表3）,文献报道也较多。专家组认为，需对围术期患者进行房颤的危险分层，控制可纠正的危险因素，严密监测。在中高危的患者，可选择胺碘酮作为预防药物之一。对外科手术同时行左心房消融者，胺碘酮可在术中和术后使用，以预防和治疗房颤。在已发生房颤的患者，应根据患者的病情制定一个全面的治疗策略（包括抗凝治疗），在室率控制和节律控制中都可使用胺碘酮。表3近些年各指南对胺碘酮在心胸外科围术期房颤预防和治疗中应用的推荐指南/共识推荐内容2016ESC房颤处理指南应当考虑围术期使用胺碘酮作预防性治
11、疗，以预防心脏术后房颤（11aA）2014ACC房颤指南心脏手术前使用胺碘酮减低患者房颤的发生率，以及对术后房颤高危的患者作为防性治疗是合理的（11aA）2014AATS胸外科围术期房颤和接受食管切除术的患者术后静脉注房扑的预防和管理指南射胺碘酮可预防术后房颤（11bB）2017成人心血管外科术后心律失严重心力衰竭的新发房颤患者，建常治疗专家共识网议应用胺碘酮复律（11aB）注：房颤为心房颤动；ESC为欧洲心脏病学学会；ACC为美国心脏病学学会；AATS为美国胸外科协会；房扑为心房扑动；推荐等级及证据级别说明见附录二.室性心律失常室性心律失常的治疗和预防是胺碘酮的传统适应证。近年没有更多新的证
12、据较大变动适应证（表）。表4近些年各指南对胺碘酮在室性心律失常治疗的推荐指南/共识推荐内容2015ESC室性心律1.对于存在ICD植入指征但无条件植入，有禁失常及心脏猝死指南【1忌证或患者拒绝时，可考虑使用胺碘酮（11b。】C）2.对于持续性室性心动过速但血流动力学稳定且无结构性心脏病的患者，可考虑静脉推注氟卡尼或B-受体阻滞剂、维拉帕米或胺碘酮（11bC）3,对于急性冠状动脉综合征患者，推荐使用胺碘酮治疗多形性室性心动过速（IC）4.在心肌梗死存活患者，可考虑用胺碘酮缓解室性心律失常的症状，但对死亡率无影响（IlbB）5,在左心室功能减退伴频发有症状的室性早搏或非持续性室性心动过速，应考虑使
13、用胺碘酮（11aB）6.左心室功能减退伴反复发生的持续单形室性心动过速，无论是否植入ICD,都应考虑使用胺碘酮预防室性心动过速复发（IlaC）7.ICD因室性心动过速反复放电者，推荐使用胺碘酮或导管消融（IB）8.对致心律失常性心肌病，若-受体阻滞剂不可耐受或有禁忌，应考虑胺碘酮缓解频发室性早搏或非持续性室性心动过速的症状（IIaC）2014EHRA/HRS/A1在心力衰竭患者，胺碘酮与其他抗心律失常药PHRS室性心、律失常物相比较少发生促心律失常作用，除已植入IC专家共识口1D外，应优先选择胺碘酮而非其他膜活性抗心律失常药（IIbC）2.胺碘酮、索他洛尔和其他指南/共识推荐内容-受体阻滞剂可
14、用于ICD的辅助治疗以减少电击。也可在心力衰竭患者接受理想治疗，但不适合植入ICD时，抑制有症状的非持续室性心动过速（11bB）3.对所有室性心动过速/心室颤动风暴的患者，应考虑用B-受体阻滞剂、胺碘酮和/或利多卡因（11aC）2015AHA心肺复苏及心血管急救指南口2对于心肺复苏、电除颤或血管活性药难以纠正的心室颤动/无脉性室性心动过速患者，可推荐使用胺碘酮（11bB）2017ESCST段抬高型心肌梗死诊疗指南71.推荐静脉注射胺碘酮治疗复发性多形性室性心动过速（IC）2.静脉注射胺碘酮应考虑用于血流动力学不稳定反复电复律的复发性室性心动过速（IaC）2018EHRA/ESC/HRS/APH
15、RS/ISCP共识:抗心律失常药物临床应用和临床决策【13若室性心动过速或心室颤动发作频发,应考虑胺碘酮。如果患者无法接受ICD治疗，应考虑使用胺碘酮预防猝死注：房颤为心房颤动；ESC为欧洲心脏病学学会；EHRA为欧洲心律协会；HRS为美国心律学会；APHRS为亚太心脏节律学会；AHA为美国心脏协会；ISCP为国际心血管药物治疗学会；ICD为埋藏式起搏除颤器；推荐等级及证据级别说明见附录1.急性治疗：（1）在急性治疗中，胺碘酮可试行用于血流动力学稳定的持续室性心动过速（单形或多形）的转复，但若不成功，应及早电复律（或使用其他治疗措施）。胺碘酮在急性期治疗的主要目的是改善电治疗的效果，预防复发。
16、这一作用起效时间在不同患者中可有很大差别，可达数小时甚至数日。如果有适应证且无副作用，即使暂时转复不成功（需要电复律）或有复发，都应坚持使用。对于非持续性室性心动过速，应根据发生机制，是否有症状和症状的程度等因素确定是否需使用抗心律失常药，避免过度应用。（2）对于多形性室性心动过速，鉴别其发生机制对治疗策略的选择十分重要，其中鉴别是否有QT间期延长特别关键。胺碘酮对合并QT间期延长的多形室性心动过速（尖端扭转性室速）无效，并且可能有不良作用。这种室性心动过速的治疗，应遵从相应指南或专家建议，采用其他有效措施。对于不伴QT间期延长的多形室性心动过速，特别是合并器质性心脏病、缺血或心衰者，可优先使
17、用胺碘酮。（3）在心肺复苏中胺碘酮的应用有明确证据，指南也有明确流程。但鉴于此时属于抢救状态，难以按部就班准备。建议抢救车上应备静脉胺碘酮，护士应十分熟悉胺碘酮的使用方法，一旦标准心肺复苏，除颤和应用肾上腺素不成功，可及时使用胺碘酮。(4)在室性心律失常风暴中，胺碘酮加-受体阻滞剂是治疗选项之一，但此时应注意综合治疗措施BI,包括监测，纠正潜在的病因和诱因(缺血、电解质紊乱、医源性因素等)，镇静和机械血流动力学支持主动脉球囊反搏泵(IABP)、体外膜肺氧合(ECMO)等,如果系持续单形室性心动过速或相同室性早搏诱发的多形室性心动过速，可考虑射频消融。2.长期治疗：(1)器质性心脏病患者猝死的一
18、级和二级预防均应首选埋藏式起搏除颤器(ICD),这部分患者用胺碘酮可减少ICD放电。结合我国具体情况，需要又能够植入ICD者仍属少数，在此种患者中胺碘酮是需使用的药物，但要规范应用。(2)对于非持续性室性心律失常，胺碘酮等抗心律失常药一般不应作为首选用药。此种患者往往合并严重器质性心脏病，需用B-受体阻滞剂，对心功能不全者B-受体阻滞剂还需剂量达标。如果首先使用胺碘酮，可能出现心动过缓，而影响B-受体阻滞剂的剂量调整，从而影响患者整体治疗效果。只是在器质性心脏病或心衰标准治疗已到位，还有非持续室性心律失常且有症状，才考虑使用胺碘酮。(3)对于室性早搏，特别是在轻症或没有明显器质性心脏病的患者，
19、一般不应使用胺碘酮治疗。尤其要强调胺碘酮在青少年中的使用要十分谨慎。虽然胺碘酮可有效减少室性早搏数量，但此时抗心律失常治疗的价值可疑。对于频发室性早搏的患者，要加强随访，注意观察心脏结构和功能的变化。从缓解症状角度，使用-受体阻滞剂，短期使用其他抗心律失常药可能有效。对室性早搏数量负荷重且有与之明确相关的明显症状，尤其合并心脏扩大及左心收缩功能降低的患者，可考虑射频消融。关于胺碘酮药代动力学和药效特点与临床胺碘酮药代动力学特点突出且复杂，在不同患者可有十分明显差别。了解胺碘酮的药代动力学和药效学基本特点，有助于正确应用。以下问题特别需要注意。1 .虽然胺碘酮的清除半衰期很长，但静脉使用后其分布
20、半衰期很短口久如果只给予一剂快速静脉注射，血浓度虽可很快达峰，但消失很快。因此，若心律失常需较大剂量，或有反复发作的特点，需在首剂注射后立即给予静脉滴注。单纯静脉滴注，或首剂注射后不给予静脉滴注，都将影响疗效。2 .由于胺碘酮的特殊药代动力学特点，其作用不应主要以瞬时输注剂量或血浓度等指标考核。除非短时间使用，否则胺碘酮给药时必须考虑给予负荷治疗和维持治疗。这两者的安排有一定主观因素。由于个体差异，主观制定负荷量的用法和时间，并不一定能与患者的代谢情况吻合。如很短时间只给很小剂量的“负荷量”就改为维持量，实际是将药物在体内的累积时间延长，表面服用了“维持量;实际是在缓慢累积，这将明显影响疗效。
21、因此，除负荷量和维持量以外，对胺碘酮需要考核累积量（即从用药开始至统计时所有使用的胺碘酮剂量总和）o根据临床研究，累积量与疗效和安全性有比较密切的关系（累积量大小因人而异），前期给予负荷量大、时间长，将有利于快速达到一定的累积量；反之则要延长时间。因此，明确建议开始使用胺碘酮后，应使用记录表记录每天的静脉、口服剂量，同时统计每天的累积剂量。有些心律失常（如房颤）患者需10g左右的累积量才能见效，这难以在短时间内完成。每日统计累积量，将有助于对疗效的判断。3 .由于口服胺碘酮排泄半衰期长的特点，在调整剂量并判断疗效时有一定的时间要求。一般确定一个（或调整一次）维持剂量后，需在很长时间才能达到新的
22、平衡。若无其他原因，通常需要23个月的观察并判断有效后，方可再次调整剂量。短时间内频繁调整剂量，或间断用药，都可能造成疗效不好或心律失常复发。4 .无论是静脉用药还是口服用药，当维持剂量减得过低，心律失常复发后，需再负荷，然后再给予新的维持剂量。单纯增加维持量不可能在短时间内有效。再负荷使用静脉还是口服，使用多大剂量，需根据心律失常的情况确定，一般小于首次负荷的剂量。5 .长期口服胺碘酮停药后，作用还将持续相当一段时间，可达数月。停药后，判断患者心律失常复发情况，以及判断替换的抗心律失常药物疗效（此时实际是联合用药），均需考虑这一点。停药后若立即换用其他可延长QT间期的药物，此种作用有可能发生
23、协同造成严重的问题（如尖端扭转性室性心动过速）。一定要这样替换，须严密监测。6 .胺碘酮与一些药物有相互作用，使用时要注意。胺碘酮可使地高辛浓度增高。胺碘酮延迟华法林代谢，使用华法林的患者，在加用胺碘酮后需增加监测国际标准化比值（INR）的频度，必要时调整华法林的剂量。由于在P糖蛋白水平的竞争，胺碘酮使达比加群的血浓度增加12%60%,使艾多沙班血浓度增加40%o如果没有其他影响新型口服抗凝药的因素，可观察，若存在其他因素，需权衡效益风险，确定抗凝药是否需减量。7 .长期使用胺碘酮后心电图会有QT间期延长，出现明显u波。如果没有任何其他延长QT间期的因素（常见的如低血钾、低血镁，合用其他延长Q
24、T间期的药物等），单纯由胺碘酮所致，可密切观察。没有一个固定的减量或停药的QT间期阈值。关于胺碘酮的使用剂量一、静脉胺碘酮在胺碘酮抗心律失常治疗应用指南（2008）2中已经详细介绍各种心律失常中静脉胺碘酮（加或不加口服）的使用方法和剂量。这些方面都没有更新内容。建议注意以下事项。1 .不同指南对胺碘酮静脉使用的方法有一定差别。根据患者病情，首剂应快速静脉注射，如150mg稀释后10min内注入。心肺复苏时应采取弹丸式注射（300mg或5mg/kg）。近年来国际指南推荐在房颤和室性心律失常中均可用300mg（或57mg/kg）在3060min内静脉滴注，这样既给了较大剂量，又可避免快速注射的副作
25、用，可在病情稳定的患者中使用。成人首剂使用150mg以下的首次剂量无任何根据。如担心出现副作用，可延长给药时间，但不减少给药剂量。2 .胺碘酮对心律失常的治疗或预防起效时间因人而异，但总体时间较长，可达数小时甚至数日。临床上经常看到虽使用了胺碘酮，但室性心动过速仍频发，需多次电复律。此时不要过早判断胺碘酮无效，在应用其他措施保证患者安全的同时，如果没有副作用，应坚持使用胺碘酮。3 .由于患者代谢的特点和心律失常情况不同，胺碘酮起效时的累积剂量也明显不同。对此，只能根据临床情况调整和摸索剂量。静脉胺碘酮使用剂量范围窗较大，可让临床医生有充分的调节余地。国内外的指南均对每日静脉使用胺碘酮的上限剂量
26、做出了规定（不超过2.0g或2.2g）,但对少数严重顽固心律失常患者（主要是室性心律失常风暴），在严密监测副作用的情况下，也允许超出这一规定剂量。二、口服胺碘酮口服胺碘酮的剂量在不同指南/文献中有较大差别。考虑到我国患者的特点，胺碘酮抗心律失常治疗应用指南（2008）中有指导意见，在实际操作中，有以下问题值得注意。1 .虽在房颤治疗中可使用较小负荷量，但负荷量过小、时间过短就改为“维持量;事实上是没有完成负荷而是改为缓慢累积，将影响起效时间。除少数患者外，一般不建议累积剂量少于7.2g（即600mg/d,1周，之后400mg/d,1周），最好达到10go2 .治疗房颤的维持量要因人而异。起始维
27、持量可考虑200mgdo观察23个月后若确属有效，可小步减量（如200mg/d每周5d）,以后可用相同方法继续减量。最终维持剂量以最小有效剂量为好。在房颤治疗中，应以安全性为主。偶尔的房颤发作，症状较轻，持续时间较短，不应视为无效而加量。3在严重室性心律失常起始一般要较大累积量（包括静脉和口服）。由于一般会同时应用静脉胺碘酮，所以开始数日的每日剂量会较大，这有助于早日起效。每个患者的累积量可有很大不同，部分患者可能需超过20g的累积剂量，甚至更大。4.室性心律失常的口服维持量不宜过小，很多患者需大于200mg/d,最大不宜超过400mgdo由于常常合用B-受体阻滞剂，出现心动过缓的患者较多。此时应评价患者的效益和风险，评价心动过缓对患者的影响，如需要，且不合并心动过缓明显症状，一定程度的心动过缓（如50次min左右）可以接受。
