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1、消化内科上消化道狭窄的内镜治疗诊疗精要消化管狭窄是消化道病变后期的常见并发症，严重影响患者的生活质量，并可导致营养不良等并发症，加速原有疾病的发展，内镜下的扩张，对解除梗阻、提高生活质量是一简便有效的治疗方法。而临床上以食管、贲门病变引起狭窄为主。食管、贲门狭窄常见病因包括食管、贲门肿瘤、食管动力障碍、食管胃吻合术后狭窄、食管炎瘢痕狭窄等。临床表现为不同程度的吞咽困难，1977年Stooler按症状轻重将吞咽困难分为5级，0级：无症状，能进各种食物；1级：能吞咽大部分固体食物；2级：能吞咽半固体食；3级：仅能进流质食物；4级：不能吞咽液体食物。食管狭窄的治疗包括药物治疗、内镜下治疗和外科手术治
2、疗等。内镜下治疗对解除梗阻、提高生活质量是一种简便有效的方法，主要方法有扩张术（探条扩张术、气囊或水囊扩张术）、切开术（圈套器切开术、电刀切开术）、支架置放术、凝固疗法（微波凝固疗法、电凝固疗法、激光凝固疗法）、注射疗法、光动力学治疗、冷冻疗法等。一、探条扩张术目前国内常用探条控制器是Savary扩张器，一般由聚乙烯或聚乙烯化合物、可曲性硅胶等制成，有多种不同的外径可供选择，分别为5mm、7mm9mm、llmm13mm15mm和16mm等。该控制器前端呈锥形，可通导丝，有不透X线标志，可以在内镜和(或)X线透视下进行。(一)适应证与禁忌证1.适应证(1)食管炎性狭窄。(2)食管术后吻合口狭窄。
3、(3)先天性食管狭窄：如食管环、食管噗。(4)功能性食管狭窄：贲门失弛缓症等。(5)晚期食管癌或贲门癌梗阻。(6)瘢痕性食管狭窄。2.禁忌证(1)上消化道内镜检查禁忌者。(2)食管化学性灼伤后2周内。(3)食管病变疑为穿孔者。(二)术前准备1 .患者准备(1) 了解食管狭窄的病因、部位、特点及手术方式。(2)常规行食管领餐(或碘油)、内镜检查及病理学检查。(3)其他术前准备同常规上消化道内镜检查。术前15min肌内注射地西泮(安定)5IOmg,演化山葭若碱20mg,必要时肌肉注射哌替唳50mgo2 .器械准备(1)前视式上消化道内镜。(2) SaVary探条扩张器。(3)专用或其他导丝。(三)
4、操作方法(1)内镜直视及X线监视下将导丝通过食管狭窄段。(2)保留导丝退出胃镜。(3)根据食管狭窄程度确定选用适宜的探条扩张器。使患者头稍后仰，使咽与食管稍成直线位，助手拉紧导丝,术者左手用涂有润滑剂的纱布擦扩张器，右手按执笔式或在X线监视下徐徐推进探条，通过狭窄区，将探条停留30s左右，退出探条时，助手不断推进导丝，以免导丝脱出。(4)逐级更换探条，尽可能将狭窄段扩至最大程度，然后将探条与导丝一并退出。(5)再次通过胃镜，观察扩张后情况。(四)注意事项(1)操作应在导丝引导下及X线监视下进行，以确保安全。(2)探条扩张原则：探条号码由小到大，动作轻柔，当阻力较大时，不可强行用暴力通过。(3)
5、术后检查有无颈、前胸皮下气肿，并禁食24h,无特殊不适可进流食。(4)扩张术后，常规胸腹部X线透视检查或吞碘油造影以除外穿孔并发症。(5)贲门切除患者扩张后常引起胃反流，平卧及睡眠时抬高床头1530,给予制酸剂。(6)部分患者术后常胸骨后疼痛，可对症处理。(五)并发症及处理1.穿孔患者可感剧烈胸痛，出冷汗及发热，继发纵隔及胸腔感染，口服液体造影剂X线透视，可见造影剂漏出食管外及纵隔气影。一旦证实应立即禁食、输液、胃肠减压、应用抗生素，保守治疗无效者应行手术治疗。2 .出血出血可再行内镜检查，明确原因，镜下止血。3 .感染感染发生机会较少，但不可忽视扩张创面引起局部感染及反流误吸导致的呼吸道感染
6、，一旦发生应积极处理。4 .反流性食管炎反流性食管炎发生率较高，治疗后常规抗反流治疗。避免暴饮暴食，少进油腻食物，常规服用制酸剂及黏膜保护剂。5 ,狭窄复发及再狭窄食管狭窄探条扩张后部分患者会近期复发，可再次扩张,恶性狭窄可在扩张后置入金属支架，难治性食管良性狭窄可在反复扩张无效后尝试置入可取出全覆膜金属支架。二、气囊扩张术(一)适应证与禁忌证同探条扩张术法。(二)术前准备1 .患者准备同探条扩张术法。2 .器械准备(1)气囊扩张器：对食管狭窄可经内镜活检钳道通过气囊(throughthescopy,TTS),或先经内镜通过导丝，退出内镜后再沿导丝通过气囊(OVertheWire,OTW),气
7、囊直径因使用目的不同而异，食管气囊为620mm,贲门失弛缓扩张气囊为30mm35mm和40mmo(2)前视内镜。(3)专用或其他导丝。(三)操作方法1 .经内镜气囊技术(TTS)(1)按常规插入胃镜，胃镜头端置于食管狭窄处上方。将涂布润滑剂的气囊导管从活检孔道中插入，在内镜监视下气囊通过狭窄部位。(2)气囊充气，通过外接压力泵控制气囊压力(32.597. 5kPa,515psi),根据患者耐受情况持续扩张30-60s,放气后休息几分钟，再重复操作，直至注气时阻力明显减少为止。2 .经导丝气囊扩张术(OTW)(1)插入内镜至狭窄部近端，在X线监视下，将导丝通过狭窄部，退出内镜，保留导丝。(2)沿
8、导丝将气囊通过狭窄部。(3)在X线监视下，将气囊正确定位，注气，使压力至(3952kPa,68psi),持续l3min0(4)放气后休息，重新充气，可反复操作12次，可见狭窄的“凹腰征”逐渐消失。(5)抽尽气囊中的气体或液体，退出导丝和气囊导管。(四)并发症及预防基本上类同探条扩张术，但气囊扩张是助手注气，术者并无手感，因而并发穿孔的概率远较探条扩张者多，尤其是OTW气囊扩张法，通常发生的是深度撕裂而不是一种贯穿的裂伤，内科保守治疗多治愈，对膈下有游离气体的穿孔患者必须立即施行外科手术。三、食管金属支架置留术(一)适应证与禁忌证本术主要适用于食管、贲门部肿瘤所致狭窄或癌肿复发所致之狭窄，一般认
9、为良性病变不用此法，但近年来有报道全覆膜可取出支架治疗食管难治性良性狭窄，取得较好效果。（二）支架类型金属支架由推送器及支架两部分组成，推送器是金属支架重要组成部分，其主要功能是将套在端部的支架安放到狭窄部位。各公司生产的金属支架推送器其外径、塑料的成分均不完全相同。支架的类型大致可分成以下3类。1. Wallstent支架Wallstent支架由不锈钢合金丝构成，网眼管状结构。完全扩张时直径1420mm,可用长度从53106mm0压缩时内径减小、长度增加；扩张时内径增大、长度减小。改进型有哑铃状、体部涂硅胶的带膜支架。这是最早用于食管的金属支架。2. Ultraflex或Strecker支架
10、由O.15mm银钛合金编成管状，最大直径为18mm；近端增大至直径为20mm。可用长度715cm0银钛合金具有记忆特性，随温度增加可以使其成形。是较有前途的食管支架。3. Gianturco支架由0.305mm不锈钢钢丝编成多角Z型圆柱状，单个支架完全膨胀时直径为1420mm,长度为2.0cm。多个支架体相连可使支架长度增至814cm中间或次节支架装有“倒钩”以防滑脱。现有多种改进型，其中以涂硅胶的带膜支架较多见。此支架临床应用较多。（三）术前准备1 .患者准备术前患者应做内镜及胃肠钦餐检查，以了解狭窄病变的部位、长度、狭窄程度、有无食管支气管疫。常规检查出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间，
11、术前肌内注射地西泮（安定）5-10mg,溟化东葭若碱20mg及哌替唳50mg。2 .器械准备（1）前视式内镜、导丝、扩张探条或气囊扩张器等。（2）支架选择：食管支架品种较多，带膜支架适用于癌性狭窄，或并有食管支气管樱患者；病变累及贲门者，应尽量选用防反流支架，该型支架末端装有防反流膜瓣，可减轻胃食管反流的发生。选用支架的长度应超过狭窄段上下端各l2cmo（四）操作方法（1）内镜下将导丝通过狭窄部。（2）用Savary探条或气囊扩张器（TTS）对狭窄部进行扩张至所需的最大直径。撤出探条或气囊保留导丝。（3）定位：用内镜观察狭窄部位黏膜情况，结合X线，确定狭窄部位，以确定放置支架的位置与长度，一般
12、支架应超过病变两端各l2cm,对于吻合口支架和贲门支架，其远端不应留置过长，一般不超过ICm为宜。（4）退出内镜，沿导线插入支架推送器，务必使支架两端标记与定位相一致。（5）拔除支架外套管，使支架扩张。（6）再次插入内镜观察支架安放情况。（五）注意事项及术后处理（1）食管支架安放关键是要定位正确，应提倡在内镜及X线下正确定位，在插入推送器及拔除支架外套管时，应保持正确位置。（2）术后至少观察46h。48h吞咽液体食物，随后逐渐增加半固体、固体食物。（3）术后常有胸痛及胃食管反流症状，可应用止痛药、抑酸药及抬高床头等处理。（4）常规应用抗生素，防止食管黏膜破损所致的感染。（5）对使用锲钛合金支架
13、患者，应避免吞咽过冷食物或饮料，以防支架变形滑入胃内。（6）术后24h、1周、2个月、6个月进行随访钦餐检查或内镜检查；以后一般6个月或一年复查一次。（六）并发症及处理1 .出血早期出血主要为扩张及支架损伤所致，应做相应处理。2 .穿孔或食管支气管痿穿孔或食管支气管痿较少见，可再置入一带膜支架。3 .呼吸系统感染呼吸系统感染主要是反流误吸引起。4 .反流性食管炎反流性食管炎较常见，主要发生于贲门切除患者或贲门部置放支架患者，易引起反流，而致严重的反流性食管炎及并发出血。置入防反流支架可减轻反流性食管炎的发生。大多数患者使用药物即可控制，有些患者需服用稍长时间抗酸药物。5 .支架移位及脱落支架移位及脱落原因是狭窄部位扩张过大及狭窄段太短。脱落后应在内镜下取出，移位严重者应取出原支架，重新置入。6 .再狭窄支架上下端因受刺激，组织过度增生而致狭窄，也可经支架网孔向腔内生长致狭窄。虽带膜支架可以减少食管腔内再狭窄发生率，但对肿瘤组织还不能起到很好的阻碍作用。发生狭窄后可用探条或气囊扩张治疗，也可在内镜下用氨气刀、微波或激光烧灼治疗，无效者，可再行置入一支架。7 .食物嵌顿食物嵌顿多为患者吞咽大块食物或未咀嚼、咀嚼不全的食物所致。少数为支架入口没有增宽或位置不正所致。金属支架置入后，对固体和半固体食物应充分咀嚼后方可吞咽。嵌顿食物用内镜取出或探条推入即可恢复正常吞咽。
