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1、山西兰花集团东峰煤矿有限公司“624”一般其他类事故调查报告2018年6月24日17时46分左右，山西兰花集团东峰煤矿有限公司（以下简称东峰煤矿）3201回风巷（B段）导碉掘进工作面发生一起单体液压柱倾倒伤人事故，造成1人死亡，事故直接经济损失137.8万元。依据中华人民共和国安全生产法、煤矿安全监察条例、生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规的规定，6月26日，山西煤矿安全监察局晋城监察分局组织晋城市公安局、总工会、煤炭煤层气工业局等部门组成事故联合调查组，并依法邀请晋城市监察委员会派员参加，对这起事故展开调查。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘察、
2、调查取证、技术认定及综合分析，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议，制定了防范和整改措施。现将事故的调查情况报告如下：一、事故单位基本情况（一）山西兰花煤炭实业集团有限公司概况山西兰花煤炭实业集团有限公司（以下简称兰花集团）成立于1997年9月，为晋城市地方国有企业，股权结构为晋城市国有资本投资运营有限公司出资比例56.74%,中信信托投资有限责任公司出资比例21.35%,泽州县资产管理处出资比例8.39%,高平市中兴投资经营有限公司出资比例6.86%,沁和能源集团有限公司出资比例6.66%。集团公司企业法人营业执照由晋城市工商行政管理局颁发
3、，统一社会信用代码为911405001112084617,营业期限为长期；安全生产许可证由山西煤矿安全监察局颁发，编号为（晋）MK安许证字（2017）DQoo4Y2B1,有效期自2017年6月20日至2020年6月19Bo兰花集团位于山西省晋城市，目前业务涉及煤炭、煤化工、现代服务业、新能源、新材料、煤矿设备制造、房地产等多元产业。现有各类分（子）公司60余家，矿井17座，现主采煤层为3#煤、9#煤，煤炭年生产能力1920万吨，其中集团公司监管煤矿企业四座，分别为东峰煤矿（120万吨/年）、莒山煤矿（90万吨/年）、万里煤矿（45万吨/年）、沁阳煤矿（45万吨/年）。集团公司设有董事会和监事会
4、，在册职工25600余人。其中煤炭企业16000余人，建立了以董事长、党委书记为组长，总经理为常务副组长，总工程师和分管副总经理为副组长，各部门负责人为成员的安全管理机构。该集团安全环保处内设安全一科、安全二科、生产技术科、一通三防科、地测防治水科、机电运输科、应急办公室等7个安全生产科室。（一）东峰煤矿基本情况1.矿井概况东峰煤矿隶属于兰花集团，位于晋城市高平市原村乡下董峰村，2008年5月正式投入生产，生产能力为60万t/a；2009年在山西省煤矿企业兼并重组整合过程中，作为单独保留矿井，生产能力由原来的6()万t/a增加到120万t/a。批准开采3#、9#、15#煤层,井田面积65009
5、平方公里。矿井现开采3#煤层，设计可采储量为123190kt,设计服务年限34年，瓦斯等级为高瓦斯，水文地质类型中等，煤层属不易自燃煤层，煤尘无爆炸性。2.持证情况东峰煤矿为证照齐全的生产矿井，采矿许可证由山西省国土资源厅颁发，证号为CloOOOO2008071220000009,有效期自2012年6月12日至2042年6月12日；安全生产许可证由山西煤矿安全监察局颁发，证号为(晋)MK安许证字2017D052Y4B4,有效期自2015年12月17日至2018年12月16日；营业执照由山西省工商行政管理局颁发，统一社会信用代码为911400006686167108,有效期自2007年11月7日
6、至2057年11月7日。3 .安全管理机构设置情况东峰煤矿设置有董事长兼总经理、党委书记、总工程师、安全副总经理、生产副总经理、机电副总经理、通风助理、防治水助理等矿级领导，设有安全科、安全生产指挥中心、通风科、生产科、机电科、地测科、安标办、总工办、风险管控办公室、职卫科、信息中心、班组科、运管科等职能部门，设有综放队、综掘一队、综掘二队、开拓一队等4个生产队组及准备队、机运队、探水队、通风队、抽放队、救护队、机电队、选煤队、水暖队、机修车间等10个辅助生产队组。4 .各系统基本情况(1)开拓开采系统矿井采用斜-立混合开拓方式，布置有主斜井、副斜井、良户安全出口斜井和回风立井4个井筒。井下在
7、一采区布置1个综采放顶煤工作面，在二采区布置2个综掘工作面。综采放顶煤工作面采用走向长壁后退式采煤方法，全部垮落法管理顶板。掘进工作面为综合机械化掘进。(2)通风系统矿井采用中央分列式通风方式，通风方法为机械抽出式。主斜井、副斜井和良户安全出口斜井进风，回风立井回风。回风立井安装FBCDZ-IO-N028D型轴流式主要通风机两台，一台工作，一台备用。矿井总进风风量6656min,总回风量6761m3mi11o(3)提升运输系统矿井主斜井装备DTL100322250型带式输送机提升原煤；副斜井装备JK-2.5/20X型单绳缠绕式矿井提升机1台和RJHY45J6/1100型架空乘人装置一套，担负矿
8、井的材料、设备及人员运送等辅助任务。采区胶带上山采用两部胶带输送机接力运煤，一部为DTLI20/70/160型固定强力胶带输送机带宽120Omm,电机功率160kW;另一部为DTLl20/100/2x160型固定强力胶带输送机，带宽120Omm,电机功率2xl6()kW0西胶带大巷装备一部DTLI20/70/16()型固定强力胶带输送机,带宽120()mm,电机功率160kW;北胶带大巷安装一部DTLI20/100/2x280型固定强力胶带输送机，带宽1200mm,电机功率2x280kW0一采区采用JYB-601.25JD-1.6、JD-I型调度绞车配合CTY5/6G防爆特殊型蓄电池电机车牵引
9、矿车运料。北辅运大巷及二采区采用DLZlIOF型防爆柴油机单轨吊车运输。(4)排水系统在副斜井井底设有主、副水仓，容量分别为1342m669m3O主排水泵房安装D280-43x8型离心式水泵三台，其中一台工作，一台备用，一台检修。沿副斜井敷设两趟(p2198mm排水管路。在良户安全出口斜井井底设风井主、副水仓，容量分别为594m3439m3o水泵房安装D155-30x4型水泵三台，其中一台工作，一台备用，一台检修。沿良户安全出口斜井敷设两趟159x6mm排水管路。(5)压风系统在主斜井井口附近设置有地面空压机房，安装两台AED185A型和一台AED250A型空气压缩机，AED185A型空气压缩
10、机额定流量为31m7min,排气压力0.8MPa,AED250A型空气压缩机额定流量为40min,排气压力0.8MPa.(6)消防防尘系统地面设有2个静压水池，容量分别为570和400n,消防防尘管路沿副斜井铺设159x6mm的无缝钢管，经井底车场接入采区大巷及各采掘工作面。(7)供电系统矿井地面工业广场建有一座35kV变电站,采用双回路电源供电，一回引自高平IlOkV变电站,距离15kM,架空线型号LGJ-70mm2;另一回引自马村IlOkV变电站,距离6kM,架空线型号LGJ-120mm2o地面变电所采用6kV高压双回路下井至中央变电所，电缆型号为MYJV22-3x150mm；长度2120
11、0m。(8)六大系统安全监控系统采用KJ65N（八）型安全监测系统，井下共安装监控分站41台,甲烷传感器42台，风速、负压、温度、一氧化碳、流量、水位传感器59台，各类开关量传感器78台，实现采掘面瓦斯超限报警断电功能，实现设备开停、水位、风速、温度等监测监控。井下作业人员定位系统采用KJ602型井下人员定位系统实现井下定位，可容纳员工识别卡6000个。安装52台人员定位识别分站，各出入井口、井下各采掘面重点区域、巷道分支都安设了分站，并实现了联网运行。通讯联络系统矿井现装备申瓯KTJI26型程控交换机一套，井下安装有本质安全型电话机；还装备了KTKlI3矿用广播通信系统和KT23矿用无线通信
12、系统，用作辅助通信。压风自救系统各采掘工作面间隔5()m安设一个三通及阀门，距回采、掘进工作面254Om范围内安装4组压风自救装置。供水施救系统各采掘工作面每间隔50m安设一个三通阀门，距回采、掘进工作面2570m范围内安装5个供水施救阀门。紧急避险系统矿井现已在一采区轨道上山中部布置1个额定人数为1()()人的永久避难碉室，其它各采掘巷道中按要求布置额定人数为24人的临时避难胴室，在一采区轨道上山和二采区北辅运大巷各设置有一个自救器补给站。5 .事故地点及相邻区域基本情况(1)事故地点基本情况据询问和现场有关人员指认，并结合事故现场录像视频，事故发生地点为3201回风巷(B段)导胴掘进工作面
13、迎头。3201回风巷(B段)掘进工作面沿煤层底板掘进，设计长度205m,目前已掘至73m,0-70.2m为矩形断面，断面尺寸为宽7.2mx高3.0m；70.2m以里采用两次切割成巷工艺，即先导后扩、交替掘进(导碉掘进30m再进行扩碉)，导碉掘进断面宽4.5mX高3.0m,扩胴掘进断面宽2.7mx高3.0m,目前，导胴己掘进2.8mo永久支护导胴巷道顶部采用高强锚杆配合金属网、钢筋梯支护，锚索补强，锚杆型号20-220Omm,间距850mm,排距9()Omm,每排六根，锚索型号178-8400mm,间距1700mm,排距1800mm,每排两根；导胴巷道左帮采用普通锚杆配合金属网、钢筋梯支护，锚杆
14、型号18-180Omm,间距800mm,排距90Omm,每排四根；导胴右帮采用单体液压柱配合钢塑网、方道木、背板进行护帮，柱距1.8m。扩碉巷道顶部采用高强锚杆配合金属网、钢筋梯支护，锚索补强，锚杆型号20-220()mm,间距850mm,排距90Omm,每排三根，锚索型号17.8-840Omm,间距170Omnb排距18()()mm,每排两根；扩胴巷道右帮采用玻璃钢锚杆配合木衬板支护，锚杆型号22-1800mm,间距800mm,排距90()mm,每排四根。临时支护导碉、扩碉均采用两根前探梁配合金属顶网，两根单体液压柱(型号DW31.5-200/10(),空载重量76.4kg,最低支撑高度2.
15、35m,最高支撑高度3.15米)分别配合1200x150x15Omm方道木进行临时支护，并挂护网防护迎头。(2)事故地点相邻区域情况3201回风巷(B段)掘进工作面位于二采区北侧边界以南、3201工作面切眼东北侧，与3201切眼通过3201回风巷A段连接。6.劳动组织3201回风巷（B段）导胴掘进工作面实行“三八制”作业。事发当班为综掘一队二组16点班，2018年6月24日16点班该班组上班9人。二、事故发生前企业安全管理及政府监管情况（一）东峰煤矿领导下井带班情况经查，东峰煤矿2018年4月至事故当班矿领导带班下井记录和人员定位系统信息，东峰煤矿矿领导按规定执行了矿领导带班下井制度，未发现空
16、班现象。6月24日16点班带班矿领导为机电副总经理张军峰。张军峰当班于14时58分左右入井，下井后经西辅运大巷、北胶带大巷、一采区轨道上山，对3201轨道顺槽掘进面、3201回风巷（B段）导胴掘进工作面等地点进行了巡查。在去往3112综放工作面途中，接到事故报告，迅速赶往3201回风巷（B段）导胴掘进工作面，护送伤员至北辅运大巷，将伤员移交给矿救护队后，再次返回3201回风巷（B段）导胴掘进工作面进行了查看。随后到3112综放工作面进行了巡查，与零点班带班矿领导交接班后升井。（二）东峰煤矿有关部门的安全检查情况经查，东峰煤矿依照有关法律法规的规定，每季度进行重大安全生产隐患排查，2018年1季
17、度至事故发生，经排查无重大安全生产隐患。东峰煤矿安全科根据本矿安全管理制度，每周对井下进行一次安全检查。经查，2018年4月1日至6月24日，东峰煤矿安全科共组织进行了13次安全检查，检查出一般隐患问题196条，对查出的问题均按“五落实”要求进行整改。以上检查都符合有关次数规定要求。(三)兰花集团监督检查情况根据兰花集团安全检查规定，兰花集团每月对该矿至少进行两次安全检查。经查，2018年4月1日至6月24日，集团共对东峰煤矿进行了6次安全检查，共检查出一般隐患问题46条，均下达了现场检查记录及整改意见书，所有问题及隐患均已整改完毕。兰花集团对所属煤矿企业派有驻矿安监员，履行安全检查、隐患排查
18、、向集团公司报告安全生产情况等职责。2013年5月1日兰花集团公司以“晋兰安便字(2013)35号”文件下发了关于印发驻矿安全监督员管理细则的通知,规定驻矿安监员”每月的考勤由所驻煤矿安全科负责，每月出勤天数不少于22天,其中，下井次数不少于18次”，“每周一上午9点前，将上周所驻煤矿的安全生产情况以周报表的形式上报公司”。经查，兰花集团驻东峰煤矿安监员冯海勇2018年5月份驻矿23天，下井检查了20次，6月份驻矿22天，下井检查了19次；驻矿安监员温剑红2018年5月份驻矿23天，下井检查了20次，6月份驻矿22天，下井检查了19次。以上检查都符合有关次数规定要求。（四）晋城市煤炭煤层气工业
19、局及五人包保小组的安全监管情况晋城市煤炭煤层气工业局依法履行对辖区内煤矿企业的安全监管职责，同时对安全包保责任小组进行监管。经查，2018年4月1日至6月24日晋城市煤炭煤层气工业局对东峰煤矿进行了3次安全检查，发现了一般隐患问题45条。以上检查符合有关次数规定要求。2018年4月1日至6月24日五人安全监管包保责任小组对东峰煤矿共计检查12次，累计查处一般隐患问题65条。以上检查符合有关次数规定要求。三、事故发生经过及抢救情况2018年6月24日15时30分许，东峰煤矿综掘一队生产二组班组长周飞飞、掘进机主司机郭贝贝、副司机秦二军、工人赵瑜华和任晋军参加完班前会后，于17时许到达3201回风
20、巷（B段）导胴掘进工作面。周飞飞与队跟班负责人常晋钢、安全员李抗志先后对工作面进行检查，在现场确认安全后，周飞飞、秦二军和任晋军撤除第一根单体液压柱，由周飞飞将第一根单体液压柱斜靠在左边巷帮上，并使用防倒小链将单体液压柱固定在巷帮护网上；赵瑜华、秦二军、任晋军随后将第二根单体液压柱拆除，由赵瑜华将第二根单体液压柱也固定在左边巷帮护网上；其他人员将迎头护网、横木等材料清理到掘进机外面。整个拆除过程李抗志进行了安全监督，并确定单体液压柱防倒小链已绑好。在清理临时支护材料的同时，郭贝贝对掘进机状况进行了检查，并使用卷尺测量了巷道的宽度和高度，确定了掘进的范围。由任晋军到外面设置警戒线，工作面留下了郭
21、贝贝、秦二军，其他人撤离到了警戒线外。17时13分，郭贝贝、秦二军二人操作掘进机开始割煤。17时43分，掘进机割完一刀煤(约9()厘米)后，郭、秦二人将掘进机退出至迎头外约6米的地方，放下截割头、加盖了护罩、闭锁开关、撤除了警戒。17时44分，郭贝贝对工作面进行了敲帮间顶，确保安全后，周飞飞、秦二军、赵瑜华等人先后将临时支护使用的护网、横木等材料搬运到工作面附近，准备临时支护。周飞飞将拿的锚杆斜放在左边巷帮上时，一根锚杆向后倒去，任晋军帮着扶了一下，随后周飞飞去拖高凳。秦二军和赵瑜华将迎头护网抬至工作面，赵瑜华去拿横木，秦二军去拖液压枪，任晋军站在两根单体液压柱跟前摘取防倒小链。17时46分左
22、右，周飞飞在放稳高凳，秦二军拖着液压枪经过任晋军身边以后，任晋军面前的两根单体液压柱突然倾倒，秦二军听见响声，回头看见有东西掉落，顺势躲了一下。听见响声后所有人才发现任晋军侧身倒地，一根单体液压柱压在任晋军身上，另一根单体液压柱倒在任晋军身体左侧。赵瑜华赶紧跑上前将压在任晋军身上的单体液压柱抬起放到一边，当时任晋军嘴角有血，意识不清。紧接着，周飞飞叫郭贝贝去向安全生产指挥中心汇报，同时让秦二军去外面叫人，赵瑜华在任晋军身边看护任晋军。常晋钢听到喊叫后立即到达事故现场，李抗志随后赶到，二人询问情况后，分别使用固定电话向安全生产指挥中心、跟班矿领导等做了汇报，后返回到掘进机机组附近，与周飞飞、秦二
23、军、郭贝贝一起使用护网和钢管制作了一个临时担架。17时56分，周飞飞等人将任晋军放在担架上，抬着向北辅运大巷跑去。在3201运输顺槽碰到了跟班矿领导张军峰，然后张军峰与周飞飞等人一起往北辅运大巷走，行至北辅运大巷600米处时，遇到矿救护队队员王鼎等人，他们将任晋军抬到救护队员准备的专用担架上，由救护队员抬着任晋军往副斜井井底方向走。路经西、北辅运大巷交叉口时，碰到下井的矿上值班医生，医生对任晋军的伤势进行了简单检查，发现任晋军生命体征减弱，赶紧让救护队队员迅速抬着任晋军升井，升井时间约19时10分。20时许，救护车到达晋煤集团总医院，20时58分左右，任晋军经抢救无效死亡。四、事故上报情况6月
24、24日17时48分，综掘一队跟班负责人常晋钢打电话向安全生产指挥中心汇报：3201回风巷（B段）导碉掘进工作面发生事故，单体液压支柱倾倒砸伤一人。安全生产指挥中心当班调度员张军旗、翟志刚分别通知了矿救护队、矿值班医生迅速下井救援。同时立即向值班矿领导张军峰和安全副总经理李中胜进行了汇报，并通知安全生产指挥中心主任马广俊。18时26分，调度员电话询问伤员伤情，常晋钢汇报伤情较重。18时30分左右，安全生产指挥中心主任马广俊向董事长李三虎汇报了事故，李三虎下达了救援命令，并要求按程序上报事故。18时55分，马广俊用电话分别向兰花集团、晋城市煤炭煤层气工业局、山西煤矿安全监察局晋城监察分局进行了汇报
25、。五、事故现场勘查及技术分析（一）事故现场勘查2018年7月2日，技术鉴定组入井对3201回风巷（B段）导碉掘进工作面事故现场进行勘察，情况如下：1.事故现场勘察路线地面一副斜井一三岔车场一西辅运大巷一北胶带大巷一3201运输顺槽一3201切眼一3201回风巷（A段）一3201回风巷（B段）导碉掘进工作面事故地点。2.事故现场勘察情况技术鉴定组人员行至3201回风巷（A段）末尾，右转进入3201回风巷（B段）。自开口起，沿巷道中部支设一排DW31.5-200/100型单体液压柱，柱距1800mm。沿左帮顶板吊挂有100Omm的阻燃风筒；在液压柱和巷道左帮间铺设一部SGB620/40T型刮板输送
26、机。巷道右帮敷设压风管路和抽放管路,放置抽放钻机、压风自救装置、供水施救装置、探水钻机，安设有调度电话。技术鉴定组人员行至事故后所设警戒绳(距扩胴迎头约15m)处，在矿方安全员、瓦斯员确认安全的情况下，进入工作面进行勘察。3201回风巷(B段)导胴掘进工作面事故现场勘察情况如下：(1)导嗣勘察情况在距导胴迎头0.6m处放置有工作面迎头临时护网，护网规格：长420OmmX宽2200mm。自导碉迎头起，左帮依次有一个高凳、一根道木、三根锚杆和三根钻杆，其中高凳距迎头0.95m,距左帮0.55m；道木距迎头1.6m,紧靠左帮；锚杆距迎头2.6m,紧靠左帮；钻杆距迎头3.0m,放置在专用铁筒里。左帮顶
27、部悬挂风筒，风筒出风口距导胴迎头4.9m,导胴顶部安装有两组临时支护用前探梁吊环。风筒下方安设一趟抽放软管，软管距巷道底板1m。右帮放置一根道木，道木距迎头3m,距右帮0.5m。导胴右帮与扩胴连接处利用五根锚杆分别配合木背板进行支护。(2)扩嗣勘察情况扩胴迎头往外，有两根单体柱配合道木支护顶板，单体柱距迎头0.9m,柱距1.5m；附近悬挂有甲烷传感器，放置有一个高凳。(3)事故地点及附近勘察情况事故发生地点为3201回风巷(B段)导胴掘进工作面迎头附近。现场勘察时，两根单体液压柱平放于综掘机截割头左前方约0.5m,与导碉左帮夹角约30。，每根单体柱手把上都悬挂有防倒链，链长均为1.5m,A柱防
28、倒链勾头开口角度48。，B柱防倒链勾头开口角度50。根据现场指认，事发前两根液压柱（型号DW31.5-200/1（）0）倾斜靠在导碉左帮，距导碉迎头3.4m,两柱柱头紧贴，柱脚分开，并均有防倒链固定于巷帮金属网。事故地点附近往外依次有液压管、掘进机、1#摄像仪和2#摄像仪。其中液压管枪头在掘进机截割头前方；掘进机截割头距导胴迎头6.4m,距巷道左帮1.8m；2#工作面摄像仪悬挂于巷道中部顶板下方，分别距导碉迎头约12m、28m。（4）受害者位置据现场描述、事故现场视频，任晋军被倾倒的单体柱砸中后，受伤倒地，仰面向左侧稍倾躺在底板上，头向西南（距导碉左帮约L9m）,脚朝东北（距导胴左帮约Llm）
29、,现场勘察发现距导胴迎头约6米有一处血迹。（二）事故技术分析技术鉴定组经过现场勘察、询问相关人员、查看事故现场录像视频、查阅有关法律法规及矿方提供的作业规程等资料，原因分析如下：1.矿方制定的3201工作面切眼、回风巷掘进作业规程（编号：2018DFJ-01）中第七章第四节第11条第项规定：“割煤前，安排至少2-3人回撤临时支护，1人抱柱，1人泄压，泄压过程中柱头要前倾于工作面，预防方道木掉落伤人。单体液压柱回撤后，将2根单体液压柱放至距工作面3米处紧靠煤帮放置，采用小链固定在巷帮上，预防柱倒伤人”，结合事故现场录像视频和调查取证笔录，2018年6月24日16点班，综掘一队二组进入3201回风
30、巷（B段）导胴掘进工作面后，周飞飞、秦二军、任晋军三人先将导碉右边临时单体柱卸下，由周飞飞将该单体柱倾斜放置到巷道左帮距迎头约3米处，并用防倒链穿过金属网绕柱一圈固定在帮上，赵瑜华、秦二军、任晋军三人将导胴左边临时单体柱卸下后，由赵瑜华将该单体柱倾斜放置到周飞飞固定的单体柱旁，两柱柱头紧贴，柱脚分开，然后将该单体柱用防倒链穿过金属网绕柱一圈固定在帮上。2 .结合事故现场录像视频和调查取证笔录，2018年6月24日16点班，综掘一队二组进入3201回风巷（B段）导胴掘进工作面,在割煤前将临时支护用的两根单体柱固定在巷道左帮后，至事故发生前，其他作业人员未动过两根单体柱和固定单体柱的小链。3 .矿
31、方制定的3201工作面切眼、回风巷掘进作业规程（编号：2018DFJ-01）中第七章第四节第11条第项规定：“割煤后安排至少2-3人取柱，其中1人抱柱，1人取防倒链，安全取下后，两人抬运至工作面，禁止1人操作”，根据事故现场录像视频，任晋军在无人抱柱的情况下，独自一人取防倒链，属违章作业，在取链过程中两根单体柱倾倒，倾倒的单体柱砸中任晋军，致其受伤。4 .尸检报告。晋城市公安司法鉴定中心出具的“(晋市)公鉴(法病)字(2018)20号”鉴定文书鉴定意见：死者任晋军系颅脑损伤合并胸腹腔脏器损伤死亡。(三)事故类型经事故调查组分析认定，该起事故为一般其他类事故。六、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
32、本次事故共造成1人死亡，事故共造成直接经济损失137.8万元。七、事故原因和性质(一)事故原因1 .直接原因综掘一队二组工人任晋军违反作业规程规定，在无人抱柱的情况下，独自一人摘取单体柱防倒链，在取链过程中两根单体柱倾倒将其砸伤致死，是造成此次事故的直接原因。2 .间接原因(1)东峰煤矿现场安全管理有漏洞，支护作业安排布置不严不细，且未能监督现场作业人员严格执行掘进作业规程，没有发现并制止工人违章摘取单体液压柱防倒链，是造成事故发生的一个原因。（2）东峰煤矿对职工安全教育培训不到位，队组现场作业人员安全意识淡薄，自保互保意识差，是造成事故发生的一个原因。（3）兰花集团对东峰煤矿安全监督检查不严
33、不细，是造成事故发生的一个原因。（二）事故性质经调查认定，本次事故是一起责任事故。八、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议（一）对责任人的处理建议1.任晋军，男，汉族，40岁，群众，东峰煤矿综掘一队二组工人。违反掘进作业规程规定，在无人抱柱的情况下，独自一人摘取单体液压柱防倒链，在取链过程中两根单体液压柱倾倒将其砸伤致死，对这起事故的发生应负直接责任。鉴于其本人在事故中死亡，不再追究其责任。2.周飞飞，男，汉族，34岁，群众，东峰煤矿综掘一队二组班组长，当班安全生产的第一责任人。现场安全管理有漏洞，未能监督现场作业人员严格执行掘进作业规程，没有发现工人违章摘取单体液压柱防倒链，对这次事故的发
34、生应负主要责任。建议：根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予撤职处分。3李抗志，男，汉族，54岁，群众，东峰煤矿安全科安全检查工（特种作业操作证证号：140521196403256017）,事故当班安全员，负责当班井下安全监督检查工作。作为当班安全员，现场安全监督检查不到位，没有发现工人违章摘取单体液压柱防倒链，对这起事故的发生应负主要责任。建议：根据生产安全事故报告和调查处理条例第四十条规定，吊销其安全检查工证件。4 .常晋钢，男，汉族，41岁，群众，东峰煤矿综掘一队事故当班跟班负责人。现场监督检查不到位，掘进作业后，开始临时支护时未能到现场进行监督检查，对这起事故
35、的发生应负主要责任。建议：根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予降级处分（取消其跟班负责人待遇）。5 .王晋勇，男，汉族，47岁，群众，东峰煤矿综掘一队生产副队长，具体负责本队生产、工程质量等工作。对现场作业人员未能严格执行掘进作业规程进行作业，现场管理不到位，对这起事故的发生应负主要责任。建议：根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予撤职处分。6 .郝建山，男，汉族，50岁，中共党员，东峰煤矿综掘一队队长兼党支部书记，负责本队行政和党务全面工作，本队安全生产第一责任人。对本队职工安全教育培训不到位，安全管理不到位，对这起事故的发生应负主要责任
36、。建议：根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予撤职处分。依据中国共产党纪律处分条例第三十四条之规定，建议撤销党支部书记职务。7 .原红波，男，汉族，42岁，中共党员，东峰煤矿副总工程师、生产科科长。业务保安不到位，掘进作业规程未落实在现场，对这起事故的发生应负重要责任。建议：根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予记大过处分。8 .秦国锋，男，汉族，44岁，中共党员，东峰煤矿总经理助理、安全科科长，负责本矿安全监督检查全面工作。对安全检查工要求不严不细，安全监督管理工作存在漏洞，对这起事故的发生应负重要责任。建议：根据安全生产领域违法违纪行为政
37、纪处分暂行规定第十二条之规定，给予记过处分。9 .司红勇，男，汉族，51岁，中共党员，东峰煤矿生产副总经理，分管本矿生产工作。现场管理不到位，对掘进作业规程在现场不能有效执行行为失察，对这起事故的发生应负重要责任。建议：根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予记过处分。10 .李中胜，男，汉族，54岁，中共党员，东峰煤矿安全副总经理，分管本矿安全工作。对安全科及安检人员要求不严，致使现场安全监督检查工作不细致，对这起事故的发生应负重要责任。1 建议：根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予警告处分。2 1.李三虎，男，汉族，49岁，中共党员，东峰
38、煤矿董事长、总经理，本矿安全生产第一责任人。对职工安全教育不够，安全管理工作存在漏洞，对这起事故的发生应负重要责任。建议：依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条之规定，给予罚款100OO元（大写：壹万元整）的行政处罚。12 .焦定国，男，汉族，52岁，中共党员，东峰煤矿党委书记。按照“党政同责，一岗双责”要求，没有做好职工安全教育和安全生产管理工作，对这起事故的发生应负重要责任。建议：依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条之规定，给予罚款IOoOO元（大写：壹万元整）的行政处罚。13 .温剑红，男，汉族，40岁，群众，兰花集团驻东峰煤矿安监员。对东峰煤矿安全监督检查不细不严，对现场进行
39、临时支护时未执行作业规程的行为失察，对这起事故的发生应负重要责任。建议：根据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条规定，给予罚款人民币2000元（大写：贰仟元整）的行政处罚。14 .冯海勇，男，汉族，40岁，群众，兰花集团驻东峰煤矿安监员。对东峰煤矿安全监督检查不细不严，对现场进行临时支护时未执行作业规程的行为失察，对这起事故的发生应负重要责任。建议：根据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条规定，给予罚款人民币2000元（大写：贰仟元整）的行政处罚。（二）对东峰煤矿的处理建议1.2018年6月24日，山西煤矿安全监察局晋城监察分局接到事故报告后，已依据山西省人民政府办公厅“晋政办发（2012
40、）34号文件要求，责令东峰煤矿实行整顿恢复机制，期限为1个月。2.东峰煤矿发生一起一般责任事故，根据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第（一）项的规定，给予该矿处罚款人民币25万元（大写:贰拾伍万元整）。九、防范和整改措施及建议兰花集团和东峰煤矿必须严格遵守安全生产法律法规及有关规定和要求，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”方针，强化安全生产“红线”意识，牢固树立“以人为本、安全发展”的理念,落实安全生产责任，加强安全管理，促进煤矿生产安全健康、稳定发展。为深刻吸取事故教训，举一反三，查找生产安全漏洞，完善相关管理措施，有效防范和遏制生产安全事故，提出如下措施建议：（一）东峰煤矿要加强对井
41、下作业现场的管理力度，确保安全管理制度、作业规程和措施在现场得到有效落实，取单体液压柱时必须有2-3人现场操作，跟班队长或班组长必须现场监督，严禁一人取单体液压柱，坚决杜绝现场作业人员违章指挥和违章作业，做到有令必行、有禁必止。(一)东峰煤矿要认真吸取本次事故教训，做好对职工的安全教育培训工作，增强自保互保意识，加大对井下队组违章行为的查处力度，不断规范从业人员的作业行为，做到“不安全不作业，不安全不操作”。(三)兰花集团要加强对下属各矿井的管控力度，将本次事故通报所属各矿井。督促所属矿井认真汲取本次事故教训，举一反三，认真排查安全隐患，杜绝类似事故的发生，确保安全生产。事故调查组2018年7月9日
