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1、山西焦煤集团山西晋煤太钢能源有限责任公司三交煤矿“510”一般运输事故、“512”一般顶板事故调查报告2022年5月10B15时23分，山西晋煤太钢能源有限责任公司三交煤矿（以下简称三交煤矿）一号副立井井口主罐笼北口发生一起一般运输事故，造成1人死亡，直接经济损失287.3万元。2022年5月12日0时45分许，三交煤矿中部集中辅助运输大巷223.5m处发生一起一般顶板事故，造成1人死亡、1人受伤，直接经济损失254.1万元。两起事故发生后，矿方均未按规定上报，蓄意瞒报。经媒体举报，由吕梁市人民政府核查属实后，依据中华人民共和国安全生产法煤矿安全监察条例生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规
2、规定，国家矿山安全监察局山西局牵头，组织吕梁市人民政府及市公安局、市总工会、临县应急管理局等部门，于6月1日成立山西晋煤太钢能源有限责任公司三交煤矿“510”一般运输事故、“512”一般顶板事故调查组（以下简称事故调查组），聘请5名专家并邀请山西省纪委监委参加，对该两起事故展开调查。8月24日，事故调查组向追责问责审查调查组移交了山西晋煤太钢能源有限责任公司三交煤矿“510”一般运输事故、“512”一般顶板事故技术鉴定报告和山西晋煤太钢能源有限责任公司三交煤矿“5T（F一般运输事故、“512”一般顶板事故管理调查报告。11月2日，追责问责审查调查组向事故调查组移交了关于对山西晋煤太钢能源有限责
3、任公司“510”“512”事故追责问责审查调查情况的报告。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证、技术认定及综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，查明了事故瞒报经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议以及防范措施和整改建议。现报告如下：一、事故有关单位概况（一）山西焦煤西山煤电（集团）有限责任公司基本情况山西焦煤西山煤电（集团）有限责任公司（以下简称西山煤电）是山西焦煤集团有限责任公司（以下简称山西焦煤）的主要子公司，前身为1956年成立的西山矿务局，在册职工约6.3万人，现有36座
4、矿井（含接收晋能控股集团划转的17座矿井），产能6925万吨/年，主要产业还涉及电力、焦炭化工、建筑建材、物流贸易等领域。西山煤电内设综合办公室、安全管理部、调度指挥中心、生产技术部和机电部等20个职能部门及安全监督检查中心等10个共享服务中心，公司还设有焦化事业部、建筑事业部、发电事业部、对外联络办公室和西山教育中心（西山党校）等5个事业部。西山煤电设董事长（党委书记）1名，总经理1名，分管党委、纪委、行政、安全、生产和技术等的副书记或副总经理11名。董事长是企业法定代表人，是企业安全生产第一责任人；总经理是企业安全生产主要负责人，全面负责集团公司安全生产工作。营业执照统一社会信用代码：91
5、1400001101008977,营业期限1998年1月13日至长期；安全生产许可证证号：（晋）MK安许证字（2021）GQ008Y3B3,有效期2020年3月13日至2023年3月12日；时任主要负责人李健安全生产知识和管理能力考核合格证证号：140104196812041350,有效期：2020年9月1日至2023年8月3Bo（二）三交煤矿基本情况1.三交煤矿概况三交煤矿位于山西省吕梁市临县境内，井田面积93.5698km2,批准开采2#、4二5#煤层,地质储量20.051亿吨,全井田可采储量5.67亿吨，前期开采地段地质储量3.976亿吨，可采储量2.71亿吨，煤种为焦煤、1/3焦煤和肥
6、煤，设计生产能力600万吨/年。属高瓦斯矿井，水文地质类型为中等，245#煤层自燃性均为自燃，均具有煤尘爆炸性。三交煤矿由山西晋煤太钢能源有限责任公司（以下简称晋煤太钢公司）负责开发和运营。晋煤太钢公司成立于2009年8月H日，为省属国有企业，由晋能控股装备制造集团（原山西晋城无烟煤矿业集团有限责任公司）与原太原钢铁集团有限公司按出资比例共同组建，其中晋能控股装备制造集团持股51%,原太原钢铁集团有限公司持股49%。2021年3月，根据山西省人民政府关于省属煤炭企业整合重组有关事宜的批复（晋政函（2020）133号）文件要求，晋能控股装备制造集团有限公司将持有的晋煤太钢公司51%股权划转给山西
7、焦煤，成为晋煤太钢公司的新股东。由于晋能控股集团有限公司未出具将晋煤太钢公司股权划转至山西焦煤的文件，无法召开关于股权变更的股东会，工商股东变更至今未办理。2021年9月，山西焦煤以关于明确集团公司划转企业及煤矿管理主体责任的通知（山西焦煤发（2021）297号）文件要求，将三交煤矿管理主体责任明确给其所属西山煤电。2022年4月，西山煤电任命李宪任为晋煤太钢公司代理董事长、总经理。2 .证照情况三交煤矿属证照齐全的建设矿井，持证情况为：营业执照统一社会信用代码：91140000MAOK850W4A,营业期限2018年9月21日至2024年6月24日；采矿许可证证号：C100000201812
8、1210147158,有效期2018年12月10日至2048年12月10日；原主要负责人李宪任安全生产知识和管理能力合格证证号：140104197209104155,有效期自2021年7月29日至2024年7月29Bo3 .建设项目相关手续情况（1） 2012年2月8日，国家能源局出具国家能源局关于同意山西离柳矿区三交一号煤矿开展项目前期工作的复函（国能煤炭2012）39号）文件，同意三交煤矿开展前期工作，建设规模600万吨/年。（2） 2017年3月16日，国家发展和改革委员会出具国家发展改革委关于山西离柳矿区三交一号煤矿项目核准的批复（发改能源（2017）504号）文件，对三交煤矿600万
9、吨/年新建项目进行了核准批复。（3） 2017年11月28日，原山西省煤炭工业厅出具关于山西晋煤太钢能源有限责任公司三交一号矿井及选煤厂初步设计的批复（晋煤行审发（2017）129号）文件，对三交煤矿初步设计进行了批复。（4） 2018年9月4日，原山西煤矿安全监察局出具关于山西晋煤太钢能源有限责任公司三交一号矿井新建项目安全设施设计的批复（晋煤监安一许（2018）95号）文件，对三交煤矿安全设施设计进行了批复。（5） 2018年12月20日，山西省能源局出具关于山西晋煤太钢能源有限责任公司三交一号矿井及选煤厂新建项目开工建设的批复（晋能源行审发（2018）13号）文件，批准项目于2018年1
10、2月20日开工建设，建设工期60个月。4 .安全管理机构设置及人员配备情况三交煤矿配备有代理董事长、总经理（矿长）1名、党支部书记1名、党支部副书记（专职纪检员）1名、总会计师1名、总工程师1名、副总经理4名、总经理助理兼采煤副总工程师1名、通风副总工程师1名、机电副总工程师1名、掘进副总工程师1名、地测副总工程师1名，内设矿建部、安监部、调度指挥部、机电安装部、通风管理部、地质测量部、土建部等20个职能部门，目前现有在册员工136人，其中专业技术人员44人，安全管理人员36人。矿井劳动组织作业形式为“三八”制，早班工作时间7时至15时；中班工作时间15时至23时；夜班工作时间23时至7时。5
11、 .主要系统概况（1）矿井开拓部署三交煤矿建设现已进入二期大巷工程施工阶段，分三个场地独立建设，分别为主工业场地、一号场地和二号场地。主工业场地布置有主斜井、一号副立井和瓦斯抽放井3个井筒，井下布置一号辅助运输斜巷、二号辅助运输斜巷、管子道3个掘进工作面；一号场地布置一号回风立井和一号进风立井2个井筒，井下布置一采区一号回风上山、一号集中辅助运输大巷、二号集中辅助运输大巷、中部集中带式输送机大巷、中部集中辅助运输大巷5个掘进工作面；二号场地布置二号回风立井和二号副立井2个井筒，井下布置二采区带式输送机上山、二采区辅助运输上山、中部集中辅运大巷（东段）、中部集中带式输送机大巷（东段）4个掘进工作
12、面。三个场地的矿建工程由重庆川九建设有限责任公司（以下简称重庆川九）和西山煤电建筑工程集团有限公司两家施工单位承建，重庆川九负责主工业场地和一号场地矿建工程的施工，西山煤电建筑工程集团有限公司负责二号场地矿建工程的施工。（2）通风系统矿井三个场地均已形成地面临时主要通风机通风的全负压通风系统，主工业场地主要通风机型号FBCZN&20,总回风量3920m3min;一号场地主要通风机型号FBCDZN&24,总回风量7796nmin;二号场地主要通风机型号FBCDZN224,总回风量7398m3mino井下掘进工作面采用局部通风机通风。（3）抽采系统目前矿井三个场地各建有地面临时瓦斯抽放泵站，均已投
13、入运行。主工业场地设置2台水环式真空泵，一用一备，型号为2BEA-253-0；一号场地设置2台水环式真空泵，一用一备，型号为CBF400-2BV3；二号场地设置3台水环式真空泵，一用两备，型号为CBF400-2BV3。（4）供电系统三交煤矿主工业场地IOkV双回路电源引自三交煤矿35kV变电站IOkV侧不同母线段，场地设有主斜井地面变电所，一号副立井地面变电所。一号场地IOkV双回路电源引自三交煤矿35kV变电站IOkV侧不同母线段，场地设有一号风井场地IokV开闭所。二号场地IOkV双回路电源分别引自三交煤矿35kV变电站IOkV侧不同母线段，场地设有二号风井场地IOkV变电所。（5）提升系
14、统主工业场地：一号副立井采用型号为2JK-3.51.7双滚筒绞车+罐笼提升提人、下料、出砰，绞车滚筒直径3.5m,滚筒宽度1.7m,最大静张力166.6kN,最大静张力差112.7kN；井下车场采用蓄电池电机车牵引L5t系列矿车，开拓巷道采用胶轮车运输方式。一号场地：一号场地出煤（肝）系统通过主工业主斜井两部DSJloo/25/2x16OS带式输送机运输煤（肝）石，一号进风立井采用型号为2JK-35xl.7E双滚筒绞车+罐笼提升，担负提人、下料，绞车滚筒直径3.5m,滚筒宽度1.7m,最大静张力170kN,最大静张力差115kN,井下车场采用蓄电池电机车牵引1.5t系列矿车，开拓巷道采用DJ系
15、列调度绞车及无极绳绞车牵引矿车运输方式。二号场地：二号副立井主提型号为2JKZ-3.6xl.85绞车+箕斗提煤，绞车滚筒直径3.6m,滚筒宽度1.85m,最大静张力20OkN,最大静张力差180kN0副提采用型号2JK-3.5x1.7绞车+罐笼，担负提人、下料，绞车滚筒直径3.5m,滚筒宽度1.7m,最大静张力170kN,最大静张力差115kN0井下车场采用DJ系列调度绞车及L5t系列矿车，开拓巷道采用胶轮车运输方式。(6)排水系统矿井永久排水系统尚未建设，目前三个场地有独立的建井期间排水系统。主工业场地井下建有20()水仓，装有2台MD85-8()x8型多级离心泵，并配有2趟4寸排水管，最大
16、排水能力为110m7ho一号场地井下建有200水仓，装有2台MD85-67x7型多级离心泵，并配有2趟6寸排水管，最大排水能力170m7h0二号场地井下建有4()()水仓，装有2台MD100-807型多级离心泵,2台MD4650xl0型多级离心泵，并配有2趟6寸排水管，最大排水能力200h(7)安全监测监控系统主工业场地、一号场地选用KJ70X型监测监控系统，二号场地选用KJI02X型监测监控系统，三个场地均建立了监测监控系统。三个场地监测监控主机均安设在施工单位调度室，全部为双机热备，监测监控数据通过数字链路上传至三交煤矿调度室。(8)人员位置监测系统三个场地均选用KJ128A型号人员位置监
17、测系统，目前系统运行正常。(9)通讯联络系统选用KTJl4H型号程控交换机，电话信号由发送光端机通过光缆传输至三个工业场地调度室，再由接收光端机通过井下通信线缆连接入井后至各地点，目前系统运行正常。(10)压风自救系统主工业场地选用5台132SCF-8HB型空压机，流量24m7min;一号场地选用4台空压机，其中SCR-150SA型2台，流量30min,SAJ20A型2台，流量21m%nin;二号场地选用5台空压机，其中SA120A型2台，流量4()min,SE250A型3台，流量火加肉由。管路沿各井筒至各工作面，在避灾路线上均设有压风管路。（三）供水施救系统主工业场地与一号场地地面各建有1座
18、30静压水池、二号场地地面建有1座100m3静压水池，由管径为DNlO8型供水施救管路直接供给到井下各个用水地点，各掘进工作面配备足够的供水施救装置。(三)重庆川九基本情况重庆川九始建于1966年2月，为原煤炭部第56工程处，1973年更名为四川煤矿建设第九工程处，2005年12月经重庆市国资委批准改制成立重庆川九建设有限责任公司，隶属于重庆巨能建设(集团)有限公司，主要经营范围包括矿山工程施工总承包一级、建筑工程施工总承包一级和市政公用工程施工总承包一级等。重庆川九设董事长(党委书记、总经理)1名，分管党委、行政、安全和技术等的副书记或副总经理6名，内设安全监察部、工程管理部和企业管理部等1
19、3个职能部门，下设三交项目部等7个煤矿建设项目部。公司注册资金51000万元，现有员工822余人，具有各类专业技术职称的管理人员241人，一级注册建造师27人，二级注册建造师21人。营业执照统一社会信用代码：91500000202898314T,营业期限1981年11月8日至长期；安全生产许可证证号：（渝）FM安许证字（2021）采掘延二002号，有效期2019年8月2日至2022年8月1日；建筑业企业资质证书证号：D250119964,有效期至2022年12月31日。主要负责人刘康安全生产知识和管理能力考核合格证证号：510224197111125898,有效期2019年12月31日至202
20、2年12月30Bo（四）重庆川九中标合同签订情况1.2013年9月26日，重庆巨能建设（集团）有限公司通过三交煤矿招投标程序取得中标通知书，由重庆川九具体施工，负责一号进风立井及其附属工程、主斜井工程及其附属工程。2013年10月30日，签订建设工程施工合同（编号：JMTG-GCSG-2013-0001）,合同工期分别为180天和429天。2.2014年12月31日，重庆川九通过三交煤矿招投标程序取得中标通知书，负责一号进风立井井底车场、等候室、医疗室及工具备品保管室，中一采区集中胶带输送机上山、中一采区集中辅助运输上山及横川，措施巷一、措施巷二、措施三。2015年1月25日，签订建设工程施工
21、合同（编号：JMTG-GCSG-2015-0001），合同期为180天。3.2020年5月7日，重庆川九通过三交煤矿招投标程序取得中标通知书，负责一号副立井井底车场、井底清理斜巷、井底无轨胶轮车存放碉室、井底等候碉室、永久避难碉室，主水泵房管子道及安全出口，一、二号辅助运输斜巷，主排水泵房、主变电所、井底水仓、瓦斯抽放巷，一采区一、二号回风上山、主斜井井底煤仓、给煤机胴室及机尾胴室、一号副立井临时改绞。2020年5月25日，签订建设工程施工合同（编号：JMTG-GCSG-2020-0004）,合同期为702天。4.202（）年6月16日，重庆川九通过三交煤矿招投标程序取得中标通知书，负责主斜井
22、井筒消防洒水、压风、注氮管路安装工程。2020年7月6日，签订建设工程施工合同（编号：JMTG-GCSG-2020-0012）,合同工期285天。5.2020年11月6日，重庆川九通过三交煤矿招投标程序取得中标通知书，负责瓦斯抽放井井筒管路安装工程。2020年12月6日，签订建设工程施工合同（编号：JMTG-GCSG-2020-0033）,合同工期55天。6.2020年12月28日，重庆川九通过三交煤矿招投标程序取得中标通知书，负责一、二号集中辅助运输大巷，中部集中带式输送机大巷、中部集中辅助运输大巷、井下爆炸物品库，一采区下部行人斜巷、下部消防材料库、下部永久避难胴室、下部车场，一采区变电所
23、、一采区下部换装碉室、一采区下部蓄电池机车充电检修胴室工程。2021年2月18日，签订建设工程施工合同（编号：JMTG-GCSG-2021.0006）,合同工期480天。（五）重庆川九施工项目部基本情况2013年10月，重庆川九正式成立重庆川九建设有限责任公司第十八项目部；2014年5月至2018年12月，由于三交煤矿手续不全，第十八项目部被要求停工；2018年12月，三交煤矿项目正式复工后,第十八项目部更名为重庆川九建设有限责任公司晋煤太钢三交煤矿工程施工项目部（以下简称川九三交项目部），2019年4月1日正式开工，负责承建范围内的建设施工。川九三交项目部设项目部项目经理（党支部书记）1名、
24、总工程师1名及项目部副经理4名，经理助理1名，副总工程师12名;设有工程部、安监部、机电部、调度室和劳工部等9个职能部室;运输队、机运队、安监队和机电队等9辅助队组，另设有掘进一队、掘进二队、掘进五队、掘进六队、掘进八队和掘进九队等6个掘进队组。项目部现有员工965名，其中合同制职工149人、其他为劳务派遣工及分包单位施工队人员816人。川九三交项目部井下6个掘进队组中，掘进一队、九队为重庆川九自有队伍，负责施工一号场地一号集中辅助运输巷和一号场地二号集中辅助运输巷。重庆川九通过内部招标程序将其承包的三交煤矿主体工程支解，除自有队伍施工的工程外，其余分包给三个二级资质承包单位，三个分包单位自行
25、组建的4支掘进队组由川九三交项目部分别编为掘进二队、五队、六队、八队统一管理，三个分包单位不实施具体管理。其中，掘进八队承包主工业场地建设施工，包括井下3个掘进工作面施工以及主工业场地运输等辅助队组管理；掘进二队承包一号场地中部集中带式输送机大巷和一采区下部车场巷道施工；掘进五队承包一号回风上山和二号回风上山施工；掘进六队承包一号场地中部集中辅助运输大巷施工，2022年2月18日开始掘进，截至事故发生前，累计掘进223.5m。（六）山西省煤炭建设监理有限公司基本情况山西省煤炭建设监理有限公司（以下简称煤炭建设监理公司）成立于1996年4月9日，性质为有限责任公司。公司法人为苏锁成，设总经理1名
26、，党委书记1名，副总经理3名，总工程师1名，内设综合事务部、市场经营部、项目管理部、计划财务部等8个部门，共有职工354人。2003年11月21日，取得矿山工程甲级、房屋建筑工程甲级、市政公用工程甲级监理资质，证书编号为El14002332-4/1,有效期至2024年7月18日。2019年8月，煤炭建设监理公司中标三交煤矿井下二期工程（二号场地）的监理项目；2020年1月，中标三交煤矿矿建工程（主工业场地）的监理项目；2020年5月，中标三交煤矿井下二期工程（一号场地）的监理项目。2019年8月30日，煤炭建设监理公司成立了山西省煤炭建设监理有限公司晋煤太钢三交一号矿井项目监理部（以下简称三交
27、项目监理部），承担以上三个项目工程监理任务，任命张云奎担任项目总监，负责对项目监理全过程实施组织管理，对项目设计使用年限内的安全负终身责任。2021年12月6日，煤炭建设监理公司对项目总监变更为温志刚。二、“510”一般运输事故情况（一）事故地点及相邻区域基本情况三交煤矿一号副立井位于主工业场地，是矿井建设期间临时改绞提升系统。井筒直径IOm,井筒深度599m。安设有2JK-3.5xl.7型双滚筒单绳缠绕式提升机，井筒装备GLSL5/9/1/2型单层双罐笼，钢丝绳罐道，配套安装BF1522型防坠器和过卷过放缓冲装置，采用V型凿井井架。井口南侧设入井检身房，为人员、材料及空车车辆进罐方向；北侧设
28、信号房，为井底提升车辆出罐方向；井口东北方向约60m设提升绞车房（图1）。井口南北车场水平铺设标高相等的900mm轨距的30kgm环形轨道，轨道与主、副罐连接，经手动阻车器与一副右开道岔合并为单轨线路。单轨线路上设蓄电池充电站、翻砰棚、搅拌站。装肝矿车升井后从罐笼北口出罐，经翻肝棚卸车后从罐笼南口下井。（二）事故经过2022年5月1（）日14时30分许，川九三交项目部掘进八队运输队队长朱如华召开中班班前会，先讲了上一班遗留问题及本班安全注意事项，并布置当班工作任务，提出井上5T蓄电池机车（以下简称机车）需要下放入井。当班出勤18人，跟班队长霍新勤、班长刘永奇等8人负责井下运输，马兵兵、李春峰、
29、赵桂勤、王建长、武艳龙、杜保平、李国峰七人负责地面运输。马兵兵为副班长，并担任翻肝棚小绞车司机，杜保平为信号工，赵桂勤为检身工，李国峰、李春峰为机车司机，李国峰负责井口以南车辆进出罐及机车驾驶工作，李春峰负责井口以北车辆进出罐及机车驾驶工作，武艳龙、王建长负责在搅拌站处装喷浆材料。图1一号副立井场地布置图15时20分，主罐笼提升两个肝石矿车出井，杜保平打开主罐笼北侧的安全门防护链后，与李春峰、马兵兵合力将砰石矿车推出罐笼。李春峰驾驶2.5T小机车顶着两个砰石车进入翻砰棚翻砰。李国峰驾驶机车准备由主罐笼北口进罐入井，机车过北侧道岔后，李国峰停车向杜保平示意罐笼位置太高，机车无法进入，杜保平认为可
30、以进罐，于是李国峰下车，杜保平就驾驶机车开始进罐。杜保平驾驶机车第一次冲向罐笼未能驶入，随后杜保平将机车退至轨道阻车器位置，顺时针转动主手柄再次给机车加速冲向主罐笼，机车底部被罐笼内轨道顶住，卡停在主罐笼口。杜保平未对机车进行任何操作离开机车，走向井口信号室打信号降罐，李国峰也随后走在信号室门外，向杜保平及门口观看的铲车司机赵泽宇打手势说罐笼太高进不去。杜保平在主罐笼安全门未关闭的情况下，违规按下操车监控装置操作台的“检修”信号转换按钮，打点发出“三声”主罐下放开车信号。15时23分，李国峰转身跨过轨道走向机车，当右小腿和上半身肩部跨入司机室，左腿及臀部以下在外时，主罐笼下降，机车在牵引力的作
31、用下冲入罐笼，将正在跨入机车司机室的李国峰拖拽挤压在机车司机室外侧与主罐笼东侧内壁的缝隙之间。李国峰面向主罐笼内壁钢板，左腿在主罐笼北口，呈向南斜立姿势。机车被卡停在主罐笼内与地面轨道处，其中机车司机室部分已进入罐笼，机车车身在主罐笼外。（三）应急处置情况事故发生后，赵桂勤首先发现并呼叫“挤住人了”，随即杜保平、马兵兵先后赶到，杜保平进入机车司机室操作控制器试图对李国峰施救，没有成功。随后，赵桂勤、马兵兵等人先用钢丝绳牵引机车出罐未果，马兵兵跑到机修房喊来电焊工贾明义、刘志余用氧气切割机车顶棚，此时，朱如华、项目部经理助理代文彬也来到现场。15时27分许，朱如华跑到掘进八队调度室向调度员曾品亮
32、报告说井口出了事故，曾品亮用值班电话报告给掘进八队队长陈来亩，陈来亩给项目部经理刘笃斌打电话说“一号副立井出事故了”。刘笃斌、安全副经理吴显超等接到电话后立即来到现场，现场当时正在实施救援。15时30分许，项目部经理助理代文彬为了规避三交煤矿调度室观察到井口抢救现场使用明火切割机车顶棚，安排调度员曾品亮通知监控室王小龙将井口摄像头屏蔽，导致救援现场监控黑屏，未能保存完整救援视频记录。16时25分许，机车顶棚被割开，李春峰、武艳龙、杜保平、赵桂勤四人将李国峰由罐笼抬出送到赶来救援的雒永林（陈来亩的妻哥）的皮卡车上，随后四人乘皮卡车送李国峰到吕梁市人民医院。途中，雒永林拨打120求救，行至吕梁大道
33、时将李国峰转移到赶来的120救护车上。17时28分许，李国峰被送到吕梁市人民医院急诊室，由主治医师薛奴锁、高耀文及护士高丽芸等进行施救，经抢救一小时后医生宣布死亡，抢救结束。急诊抢救病历证明：查体，已无生命体征；体格检查，一切反射均消失；辅助检查，心电图诊断：一条直线；诊断，死亡。（四）事故瞒报情况事故发生后，刘笃斌、吴显超等人来到事故现场，询问情况后，在井口调度室看了事故现场监控，吴显超用手机录制了事故发生经过视频，后刘笃斌、吴显超、代文彬三人于16时27分来到三交煤矿办公楼，16时36分进入矿长李宪任办公室，向李宪任汇报了事故情况并看了录制的事故现场监控视频，李宪任看后私下嘱咐刘笃斌：封锁
34、消息、私下处理。随后刘笃斌安排陈来亩对事故不拍照、不外传，尽快联系家属私下处理。5月18日，由雒永林与李国峰的父亲李树勤等人达成死亡赔偿协议，赔偿家属280万，协议内容载明：李国峰突发疾病死亡，家属承诺不向任何人、任何机关透露本次赔偿情况。当日刘笃斌为了隐藏事故证据，安排机电部副部长秦雪益更换“510”一般运输事故现场视频存储硬盘。“510”一般运输事故发生后，三交煤矿与川九三交项目部均未上报有关安全监管部门。（五）事故类别、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失事故类别：经调查认定，本起事故类别为运输事故。人员伤亡情况：经调查，本起事故共造成1人死亡。直接经济损失：依据企业职工伤亡事故经济损失
35、统计标准（GB6721-1986）和有关规定统计，事故共造成直接经济损失287.3万兀。三、“512”一般顶板事故情况（一）事故地点及相邻区域基本情况中部集中辅助运输大巷掘进工作面布置在三交煤矿一号场地井下井田中部，该工作面东部为二采区，北部为五采区，南部为中部集中带式输送机大巷，西部为一采区集中辅助运输大巷。该巷道设计长度为3193.031m,断面为59x4.95半圆拱型。巷道173m至228m段为换装胴室，断面为5.9x6.491/半圆拱型。该巷道由重庆川九掘进六队负责施工，截至事故发生前，累计掘进223.5m,现巷道已掘进258m,巷道掘进工艺为综掘，采用锚杆、锚索、金属网、喷浆联合支护
36、（图2）。图2中部集中辅助运输大巷掘进工作面布置图（二）事故经过2022年5月11日22时20分，川九三交项目部掘进六队跟班队长柯尊停召开班前会，当班出勤14人。会上柯尊停介绍了上一班现场工作情况，安排本班工作任务为打锚杆支护。5月12日零时许，该班作业人员在井下工作面接班，柯尊停进行安全巡查，组织对工作面进行了敲帮问顶和安全检查，在工作面迎头出现伞檐且未采取临时支护等安全隐患未排除的情况下，安排王座虎与王传兴在工作面迎头左帮进行锚杆支护作业，白俊哲、任军在工作面迎头右帮进行锚杆支护作业，杨流才负责给这两组传递锚杆，掘进机司机梁侯兔负责运输锚杆，李相志、张吉海在掘进机后边打帮部锚杆，其余5人在
37、掘进机后进行喷浆作业。零时45分许，王座虎面向巷道左帮，背斜向迎头站立操作锚杆钻机，王传兴站在王座虎对面负责更换钻杆，当王传兴更换第二根钻杆时，工作面迎头顶板中部偏左侧伞檐岩石突然冒落砸在王座虎的后腰部，王座虎被砸倒在地，倒地时扑倒锚杆钻机。王传兴在躲避倒落的锚杆钻机时撞向综掘机切割头撞伤臀部及左手。正在巷道右侧作业的任军听到声音，看到王座虎被迎头冒落的岩石压住，急忙呼叫李相志、柯尊停等人前来抢救，看见王座虎的背部被一堆石头压着，其中较大的一块长约100cm,宽约20-30cm,高约20-30cm,现场的柯尊停、白俊哲、任军、杨流才将石头移开后分别用担架将王座虎、王传兴抬离工作面。1时5分，柯
38、尊停用掘进工作面电话向调度室报告事故情况，要求下放无极绳绞车运输伤者，后由柯尊停、梁侯兔、张吉海、杨流才等人将两名伤者抬到罐笼内并护送出井。（三）应急处置情况5月12日2时10分，两名伤者出井。在前往医院的途中，掘进六队分管生产的柯尊明向队长李连勇打电话说，王座虎的伤势严重，建议到太原医院救治，李连勇同意。当车辆行驶到大武到离石的分叉路段时，李连勇等人停车商定：由李连勇等人送王传兴到吕梁市人民医院救治；柯尊明等人送王座虎到太原医院救治。去太原的路上，与李献红（李连勇的合伙人）电话商定到山西白求恩医院。整个过程中，一直未打“120”急救电话施救。经调查：王传兴，诊断为左耻骨骨折、左拇指受伤。经（
39、临）公（司）（伤检）字鉴定2022）2-8号司法鉴定评定：左耻骨骨折为轻伤一级，左拇指受伤为轻微伤。5时9分，王座虎被送到山西白求恩医院就诊，根据居民死亡医学证明（推断）书（2022年0（）（）154号）及病历说明：查体无生命体征；体格检查为胸廓变形，会阴部出血；死亡原因为院外死亡。（四）事故瞒报情况事故发生后，5月12日1时5分，柯尊停用井下电话（6062）向川九三交项目部调度室黄元泽报告，又给队值班室李相成打电话报告。黄元泽接到报告后分别向李连勇、吴显超、刘笃斌、调度室主任李文华汇报。5月12日6时许，吴显超给柯尊停打电话询问后得知王座虎已死亡，向刘笃斌作了汇报。5月12日7时调度会上，调
40、度主任李文华通报井下掘进六队有人受伤，刘笃斌在会场，但未表态。会后刘笃斌指使吴显超、秦雪益对一号场地进风井监控视频硬盘进行格式化、删除王座虎电子定位数据等方式销毁事故原始证据。5月12日19时许，刘笃斌在临县三交镇怡欣大酒店向李宪任汇报“510”事故处理情况的同时向李宪任报告了“512”事故情况,李宪任让刘笃斌请示重庆川九董事长刘康同意后，授意刘笃斌封锁消息、私下处理。5月16日，由李献红与王座虎的妻子杨慎叶达成死亡赔偿协议，赔偿家属248万元，协议内容载明：王座虎因突发工伤事故送山西白求恩医院，经医院确诊“院外途中死亡”，家属承诺不向任何人透露本次赔偿情况。三交煤矿与川九三交项目部再次将“5
41、12”一般顶板事故隐瞒不报。(五)事故类别、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失事故类别：经调查认定，本起事故类别为顶板事故。人员伤亡情况：经调查，本起事故共造成1人死亡、1人受伤。直接经济损失：依据企业职工伤亡事故经济损失统计标准(GB6721-1986)和有关规定统计，事故共造成直接经济损失254.1万元。四、事故被举报后的瞒报情况5月12日上午，吕梁市应急管理局局长高艳龙接媒体记者举报三交煤矿发生“510”事故后，11时24分高艳龙给三交煤矿安全矿长王晖打电话说，有记者反映三交煤矿发生事故，让王晖把这个事情告诉李宪任，让李宪任抓紧处理好记者和事故的事情，并随后把记者手机号码发给了王晖。随
42、即王晖打电话向李宪任汇报,李宪任让王晖把记者手机号码发过来并让王晖告给刘笃斌。16时许，高艳龙再次与王晖通话，催促抓紧处理记者和事故。5月12日17时左右，李宪任将王晖、矿办公室主任樊树亮和外协办主任刘明亮召集到临县三交镇西线桥头，在李宪任乘坐的商务车里，王晖又向李宪任汇报了下午高艳龙第二次给他打电话说安抚记者和处理事故的事，李宪任让王晖及时与市应急管理局沟通并向他汇报，让刘明亮关注到矿记者并做好保卫工作，情况及时告知他和刘笃斌，并让樊树亮接到记者消息后第一时间告诉刘笃斌进行处理。5月12日16时50分，吕梁市应急管理局举报投诉科接到媒体关于三交煤矿“510”瞒报举报材料，5月13日由高艳龙签
43、批，以市安委办吕安举报（2022）25号信访事项交办单转临县人民政府核查，并要求于5月30日前将核查结果报市安委办。5月13日上午，高艳龙收到记者关于“51（T512”两起事故的举报后，于当日中午、下午两次给李宪任打电话让尽快处理。5月17日，吕梁市应急管理局接吕梁市网信办转来关于网络举报三交煤矿“510”512”两起事故的材料，5月18日由高艳龙签批，以市安委办吕安举报（2022）28号信访事项交办单转临县人民政府核查，要求于6月2日前将核查结果报市安委办（临县人民政府接到两次事故举报核查函后，均未按期回复市安委办）。5月26日，李宪任得知上级有关部门成立核查组将于5月27日进驻三交煤矿进行
44、核查的消息后，当日深夜23时许召集有关人员在川九三交项目部刘笃斌办公室召开会议，商讨应对核查组调查方案，参会人员有李宪任、悦波、秦东平、候博、樊树亮、刘笃斌、吴显超、杨钢、熊德发、李连勇。经过商讨，李宪任拍板确定了应对办法：“512”一般顶板事故死者王座虎于5月1日请假回家,5月9日在家病死，不在井下工作，需修改井下王座虎考勤表、删除王座虎入井定位卡记录、吩咐工人在调查组询问时按照方案陈述，并让李连勇做了记录，落实到人；“510”一般运输事故死者李国峰系突发疾病死亡，具体由刘笃斌、吴显超商量应对办法、安排工人作虚假证词等。会后刘笃斌、吴显超、杨钢、熊德发、代文彬、朱如华、雒永林等人又商量“51
45、0”一般运输事故如何应对调查，会议确定：李国峰在井口外突发疾病，经送医抢救无效死亡，病历记录不排除心肌梗塞和脑出血的可能。吴显超作了记录，刘笃斌让代文彬、朱如华吩咐杜保平、李春峰按照上述安排向核查组陈述，事后把杜保平等人的误工工资补上，还可以发一点奖金，随后朱如华在队组微信群里发送了统一口径的信息。通过李宪任、刘笃斌有组织、有预谋的策划指使，导致核查组在核查初期工作严重受阻。五、企业安全管理情况及存在的主要问题（一）川九三交项目部安全管理情况及存在的主要问题1.安全管理情况川九三交项目部每周组织安全大检查，今年以来共组织大检查27次，共查问题262条，召开调度会、周安全会、班前会、专题会等，针
46、对发现的问题和隐患进行安排整改。2,存在的主要问题（1）施工队伍管理混乱。分包队伍掘进八队承包主工业场地建设施工，项目部委派经理助理协助掘进八队队长负责主工业场地日常管理工作，职责倒置，管理混乱；劳动用工不规范，外包队自行招聘作业人员，违规使用劳务派遣工。（2） “三违”治理不力。“三违”行为查处不力，无证上岗、串岗、顶岗、违章操作屡屡发生，对野蛮操作、习惯性违章熟视无睹。（3）现场隐患排查治理不彻底。对现场存在的顶板及运输环节隐患辨识不到位，未发现和及时处理顶板及运输环节存在的隐患。（4）安全教育培训脱节。项目部不严格执行安全教育培训制度，未按规定组织开展安全教育培训，以队组自行培训代替，队
47、组以考试代替培训，部分人员不培训就发证，安全教育培训档案造假。（5）技术管理不严。电瓶车、矿车运输安全技术措施中未对蓄电池机车不能正常入罐时及罐笼调平作业信号联络作出具体规定。（6）领导带班下井制度执行不严格。项目经理因身体原因，未按规定进行领导带班下井排班，今年以来未下井带班。部分其他管理人员存在下井次数、下井时长不符合规定要求的情况。（7）人员配备不能满足安全生产需要。川九三交项目部机电部仅配有1人（副部长），安监部2名（部长1名、技术员1名）；在主工业场地和一号场地井下共有8个掘进工作面，仅配备安全检查工9名。（8）实施瞒报事故，阻碍干扰事故调查。事故抢救期间故意遮挡井口工业监控视频；两
48、起事故发生后故意损毁相关证据，并组织安排统一口径，指使他人作伪证，妨碍、干扰事故核查及调查工作。（二）重庆川九安全管理情况及存在的主要问题1.安全管理情况每月由公司领导带队，安监部和相关部门参与，对施工现场开展安全督查。2022年1月8日、3月29日及5月15日对三交项目部进行安全督查3次，共检查出问题23条，所查问题均已整改。2月、4月期间由于疫情等原因，检查人员通过公司综合信息化平台进行远程检查。2.存在的主要问题(1)对项目部疏于管理，专项整治流于形式。2022年4月18日开始开展“一通三防”及机运、顶板专项整治活动，只发文不检查、不落实，专项整治流于形式，专项整治落实不力，对川九三交项目部安全风险辨识和分级管控未进行检查落实，机运、顶板隐患问题排查不彻底，整治期间川九三交项目部接连发生运输和顶板事故。(2)相关安全管理制度未落实。对施工队伍和所有用工人员纳入本单位统一管理的要求未真正落实，实际执行过程中，分包队伍自行招工、自行培训、自
