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1、山西阳泉潞安化工集团五矿2023年“619”较大其他事故调查报告2023年6月19日10时37分许，山西阳泉潞安化工集团五矿（以下简称潞安五矿）2#主斜井二部带式输送机与一部带式输送机转载点处发生一起较大其他事故，造成3人遇难,直接经济损失762.75万元。事故发生后，矿方迟报、谎报事故。依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例煤矿安全监察条例等法律法规和有关规定，经山西省人民政府同意，2023年6月26日,国家矿山安全监察局山西局牵头，组织山西省应急管理厅、阳泉市人民政府及阳泉市应急管理局、市公安局、市总工会等有关部门成立了潞安五矿“6T9”较大其他事故调查组（以下简称事故
2、调查组），并聘请有关专家参与，同时邀请山西省监察委员会派员（山西省监察委员会指派阳泉市监察委员会派员）参加，对该起事故展开调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证、技术认定及综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，查明了事故迟报、谎报经过，认定了事故性质、责任和迟报、谎报责任，提出了对事故及迟报、谎报责任人和责任单位的处理建议以及防范措施和整改建议。现报告如下：一、事故单位概况（一）潞安化工集团有限公司潞安化工集团有限公司（以下简称潞安集团）前身为潞安矿务局，成立于1959年1月。2（）00年8月，企业整
3、体改制为山西潞安矿业（集团）有限责任公司。2020年11月，潞安集团正式挂牌成立，该公司是以山西潞安矿业集团为主，整合重组相关省属企业优质化工资产和配套煤矿，组建而成的煤化一体省属国有重点企业，注册地为山西省长治市潞州区宝源路53号，注册资本200亿元，山西国资运营公司全资持股90%,山西省财政厅持股1（）%。潞安集团下辖35座矿井，其中29座生产矿井、1座建设矿井、5座停缓建矿井，公告产能8380万吨/年。潞安集团设党委书记兼董事长1人，总经理兼党委副书记和副董事长1人，纪委书记1人，副总经理4人。集团公司总部下设办公室、党委办公室、党委组织部、党委宣传部、党委巡察办、工会、纪委、战略发展部
4、、资本运营部、数字化管理部、审计风控部、法律事务部、市场技术部、采供管理部、企业管理部、财务管理部、节能环保部、安全管理部、调度指挥部、品牌营销管理部、人力资源部等21个部门以及能源事业部和化工事业部两个事业部。营业执照统一社会信用代码为91140000MA0L7G6D21,法定代表人王志清，营业期限为长期。安全生产许可证证号为（晋）MK安许证字（2021）GQ107,主要负责人王志清，有效期自2021年2月4日至2024年2月3日。能源事业部负责管理潞安集团所属煤矿安全生产业务，按照潞安化工集团有限公司关于加强划入单位过渡期间安全生产管理的通知（潞化安环函（2021）83号）要求，“山西新元
5、煤炭公司、阳煤寺家庄煤业公司、阳煤五矿等3座煤矿的业务保安由能源事业部各业务部门比照直管煤矿管理模式进行职责履行能源事业部设党委书记兼总经理1人，副总经理3人，内设党群工作部、组织（人力资源）部、派驻能源事业部纪检组、战略投资部、经营管理部、财务管理部、法务风控部、办公室、产权管理部、生产部、健康安全环保部、调度指挥部、机电部、通风部、地测部、数字化管理部等16个部门。（二）潞安化工集团晋中分公司潞安化工集团晋中分公司（以下简称潞安晋中公司）成立于2020年3月27日，为潞安集团下设的二级管理公司，负责对阜生煤业、五里垠煤业、佳瑞煤业集中统一管理，按照潞安化工集团有限公司关于加强划入单位过渡期
6、间安全生产管理的通知（潞化安环函（2021）83号）要求，“山西新元煤炭公司、阳煤寺家庄煤业公司、阳煤五矿等3座煤矿的日常安全监管权由晋中分公司行使潞安晋中公司设党委书记1人（履行总经理职责），纪委书记1人，分管安全、生产、经营副总经理各1人；下设党委办公室、党群工作部、派驻纪检组、企管计划部、安全机电部、生产调度室、通风地质部、人力综合部等8个职能部室，现有在册员工30人。营业执照统一社会信用代码为91140722MAoLOOET22,负责人李志平，有效期2020年3月27日至长期。（三）潞安五矿1.矿井概况潞安五矿位于山西省阳泉市平定县，隶属于潞安集团，为省属国有重点企业。该矿原隶属于阳泉
7、煤业（集团）有限责任公司，于1984年开始建设，原有五林井、贵石沟井两座独立矿井，其中五林井于1984年12月投产，设计生产能力90万吨/年，贵石沟井于1991年12月投产，设计生产能力400万吨/年；2007年贵石沟井安全生产许可能力380万吨/年，五林井安全生产许可能力90万吨/年；2015年贵石沟井认定为煤与瓦斯突出矿井，按照相关规定重新核定生产能力后，安全生产许可能力500万吨/年；2017年12月五林井关闭，安全生产许可证注销；贵石沟井2019年11月11日换发的安全生产许可证核定生产能力为450万吨/年。2021年4月12日，按照山西省委省政府关于国有企业改革决策部署要求，潞安五矿
8、划归潞安集团管理，由于资产归属问题，一直未能变更企业名称，营业执照、采矿许可证证载矿井名称沿用阳泉煤业（集团）有限责任公司五矿，安全生产许可证企业名称为阳泉煤业（集团）有限责任公司五矿贵石沟井。潞安五矿井田位于沁水煤田东北部，面积约60.3423km2,地质构造中等，煤层赋存稳定，目前剩余可采储量为20179.68万吨。矿井核定生产能力为450万吨/年，煤与瓦斯突出矿井，矿井水文地质类型为中等，正常涌水量为75m7h,矿井最大涌水量为85h,8#煤增加开采项目于2020年11月20日开始组织施工，由于项目投资与效益不成正比，工程暂停施工，于2021年5月对8#煤巷道进行了封闭；现开采15#煤层
9、，15#煤无煤尘爆炸性，采用走向长壁后退式综合机械化放顶煤采煤方法。2 .证照情况营业执照统一社会信用代码为91140000810588192H,法定代表人王睿，有效期自1999年3月13日至长期；采矿许可证证号为C1400002018081120146622,有效期自2022年7月21日至2024年7月21日；安全生产许可证证号为（晋）MK安许证字（2022）CPDJ026SY1,主要负责人王睿，有效期自2022年8月28日至2024年7月21日；根据潞安集团党委组织部关于赵钢波同志代行相关职责的通知（潞化组函（2022）31号），2022年12月28日起，潞安五矿党委书记赵钢波代行矿长职责
10、，无主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证。3 .机构设置潞安五矿配备党委书记（代行矿长职责）1人，纪委书记1人，总工程师1人，安监处长1人，分管生产、衔接、机电、防突副矿长各1人，通风区长兼矿长助理1人，总会计师1人，党委副书记兼工会主席1人，分管通风、地测、机电、安全、生产副总工程师各1人，副总经济师1人。潞安五矿设生产技术部、调度室、地质测量部、安监处、机运区、运输工区、通风工区、选煤厂等8个生产业务管理部门；下设采煤一队、采煤二队、采煤三队、采煤四队、采煤准备队、采煤皮带队、掘进一队、掘进二队、掘进三队、掘进四队、掘进五队、开拓一队、开拓三队、开拓四队、开拓五队、掘开准备队、运输一
11、队、运输二队、运输三队、运输综合队、运输装料队、运输排砰队、通风一队、通风二队、通风三队、通风监测综合队、通风抽排队、探放水队、防突队、维运一队、维运二队、供电队、修配队、提升队、机电队、原煤队、装车队、准备队、机电队、洗煤队等40个队组。潞安五矿现有在册员工5264人，包含安全管理人员211人，特种作业人员1283人。矿井按“三八”制组织生产作业。八点班8时至16时（检修班），四点班16时至24时（生产班），零点班24时至次日8时（生产班）。4 .主要系统情况（1）开拓开采系统潞安五矿采用主斜一副立综合开拓方式，全矿共有13个井筒，包括1#主斜井、2#主斜井、副立井、排砰进风立井、小南庄进风
12、立井、南翼进风立井、北翼进风南斜井、北翼进风北斜井、花荷峪进风立井、小南庄回风立井、南翼回风立井、中央回风立井、花荷峪回风立井。（2）通风系统潞安五矿采用混合式通风方式，其中9个进风井：1#主斜井、2#主斜井、副立井、排砰进风立井、小南庄进风立井、南翼进风立井、北翼进风南斜井、北翼进风北斜井、花荷峪进风立井；4个回风井：小南庄回风立井、南翼回风立井、中央回风立井、花荷峪回风立井。矿井总进风量5747()m3min,总回风量58002m3min;采煤工作面采用U型通风方式，掘进工作面采用局部通风机压入式通风。(3)提升及运输系统主要提升系统1,主斜井：井口坐标X：4181176.699,Y：38
13、462155.28,Z：772,斜长约1102m,倾角16。,井筒内布置有1部TDl400型钢绳芯带式输送机，担负中央扩区及四采区的煤炭主提升任务。2#主斜井:井口坐标X：4181159.007,Y：38462030.438,Z：770.00,斜长约952m,倾角15。，井筒内布置有1部DTC120/1403630型钢绳芯带式输送机，担负南翼一区、南翼二区、五采区和七采区的煤炭主提升任务。辅助提升系统副立井：装备1台JKD-2.8x6型多绳摩擦式提升机，提升容器为GDGL5/6/2/2型罐笼，最大静张力48.5t,承担矿井人员、设备、材料升降和肝石提升任务；1台JKD28x4型多绳摩擦式提升机
14、，提升容器为GDG1.5/6/1/2型罐笼，最大静张力33.47t,担负材料提升和JKD-2.8x6提升机停运期间上下井人员的提升任务。排肝立井：装备1台JKD28X4型多绳摩擦式提升机，提升容器为GDG1.5/6/1/2型罐笼，最大静张力33.473承担井下砰石的提升运输任务。2#主斜井：安装有1台JK-3x2.2P型单绳缠绕式提升机，最大静拉力130kN,承担液压支架等大型物料上下井提升任务。主要运输系统潞安五矿中央区采区布置11部带式输送机，运输路线为：中央区六部带式输送机DSJ12()02x315中央区五部带式输送机SSJ1200/2x200(南四采区二部带式输送机SSJ1200/25
15、0-南四采区头部带式输送机SSJ12003x315)中央区四部带式输送机DSJ1201503x250中央区三部带式输送机DSJ120/150/2x250(中央扩区二部皮带SSJ12003x315一中央扩区头部带式输送机DSJ12002X315)一中央区二部带式输送机DTLI20/120/2x50()一中央区头部带式输送机DTLI20/120/3x500技改巷带式输送机DTLl20/120/3x2OoT通过1#主斜井带式输送机TD1400提升至地面。南翼采区布置10部带式输送机，分别为：七采区带式输送机SSJ12003x315一南翼二区西翼二部带式输送机DSJI200/2x315南翼二区西翼头部
16、带式输送机SSJ1200/2315(南翼二区东翼带式输送机D送机00/2x250)T南翼三部带式输送机SSJ12()()3x315(五采区三部带式输送机SSJ12002x315一五采区二部带式输送机SSJ12003x315一五采区头部带式输送机SSJ12002315)一南翼二部带式输送机SSJ1200/3X315一南翼头部带式输送机DTL1201503315运至南翼煤仓，然后通过2#主斜井二部带式输送机DTC1201402315一一部带式输送机DTCI20/140/3x630提升至地面。辅助运输系统潞安五矿辅助运输系统由副立井、排砰井两个立井提升运输系统和井下520和420两个水平运输大巷及各
17、采区轨道巷、小巷轨道运输系统组成。520水平、420水平主要运输大巷采用CTLl5/6GPY型和CTLI2/6GP型蓄电池电机车运输材料、设备、肝石及井下人员。采区轨道巷斜坡物料运输采用无极绳连续牵引车(无极绳)进行提升运输，其中中央区材料暗斜井斜坡采用SQ-120/132P无极绳绞车提升运输物料、砰石，南四轨道巷、五采区轨道巷斜坡、七采区行人下料巷斜坡均采用SQ-120/132B无极绳连续牵引车提升运输物料、砰石。人员通过副立井罐笼提升上下井，井下520和420两个水平运输大巷采用电机车运输人员，520水平到420水平采用架空乘人装置运送人员。(4)排水系统潞安五矿在副立井底布置+520m水
18、平中央水泵房，井底水仓由主、副两个水仓组成，总容积263211安装3台MD450-60x6型离心泵，一台工作，一台备用，一台检修。排水管为两趟无缝钢管，一用一备。（四）外包单位1.山西新格建设工程有限公司（资质出借方）山西新格建设工程有限公司（以下简称新格公司）成立于2003年7月18日，注册地山西省阳泉市郊区，注册资金1亿元，经营范围：许可项目：各类工程建设活动；一般项目：专用设备制造（不含许可类专业设备制造）；普通机械设备安装服务；机械设备租赁；电子、机械设备维护（不含特种设备）；特种设备销售；机械设备销售；门窗制造加工;门窗销售；金属结构制造；电线、电缆经营；锻件及粉末冶金制品销售；五金
19、产品零售；劳动保护用品销售；建筑装饰材料销售；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；企业管理；网络设备销售；软件销售。新格公司设董事长1人、总经理1人、副总经理2人、总工程师1人，下设工程部、安全部、市场部、技术部、财务部、工程造价部、综合部等7个部室，现有在册职工110人。新格公司具有矿山工程施工总承包一级、机电工程施工总承包三级、建筑装修装饰工程专业承包二级、建筑机电安装工程专业承包三级、钢结构工程专业承包三级、输变电工程专业承包三级、环保工程专业承包三级、施工劳务不分等级等资质。营业执照统一社会信用代码为91140311751525502B,法定代表人程有生。安全生
20、产许可证证号为（晋）JZ安许证字（2018）000180,主要负责人程有生，有效期至2024年3月24日。建筑企业资质证书证书编号为D114157287,资质类别及等级为矿山工程施工总承包壹级，有效期至2026年6月30日。2.山西亚昌科技有限公司（资质借用方）山西亚昌科技有限公司（以下简称亚昌公司）成立于2018年1月，注册地山西省阳泉市经济技术开发区，注册资本3000万元，王向东占股65%,姜亚彤占股35%,经营范围：一般项目：新材料技术推广服务；矿山机械销售；新材料技术研发;锻件及粉末冶金制品销售；通用设备制造（不含特种设备制造）；通用零部件制造；电子产品销售；五金产品批发；五金产品零售
21、；建筑材料销售；家具销售；化工产品销售（不含许可类化工产品）；橡胶制品销售；电线、电缆经营；建筑装饰材料销售；灯具销售；非金属矿及制品销售；金属结构销售；金属材料销售；建筑用钢筋产品销售；木材销售；特种劳动防护用品销售；通用设备修理；土石方工程施工；金属加工机械制造；建筑用金属配件销售；铸造用造型材料销售；日用品销售；园林绿化工程施工；城市绿化管理；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广;土壤及场地修复装备销售；生态环境材料销售；园艺产品销售；许可项目：建筑劳务分包；建设工程施工；林木种子生产经营。亚昌公司未取得安全生产许可证以及矿山施工相关施工资质。营业执照统一社会信用代
22、码为91140311MAOJWHBI36,法定代表人姜亚彤。二、主斜井灭火装置安装工程概况（一）工程合同情况2021年11月，潞安五矿机运区依据煤矿安全规程第一百四十五条“装有带式输送机的井筒中必须装设自动报警灭火装置、敷设消防管路”，提出1#、2#主斜井灭火装置安装工程项目。11月20日，机运区填写五矿“三重一大”事项议题报告表，申请该项目，机电副矿长胡方明签字同意。12月2日，潞安五矿党政联席会同意该项目。12月23日，机运区和工程管理部编制了工程量单，其中1#主斜井1102m,2#主斜井井30m。2022年2月19日至3月3日，中天华工程造价咨询有限公司对该工程进行了预算编制，3月4日形
23、成预算编制报告,预算编制金额1539130元。3月14日，山西辉腾国际招标有限公司在交易在线电子招投标交易平台发布了潞安五矿主斜井灭火装置安装工程询比采购公告，公告中明确要求施工单位具有矿山工程施工总承包壹级资质，项目经理具有一级建造师注册证书。亚昌公司总经理王向东看到招标公告后，联系新格公司董事长程有生，协商借用新格公司资质参加竞标，管理费为工程款的3%。3月18日，新格公司提交了竞标响应文件，文件中委托王向东为新格公司代理人，拟委任的项目经理王平具有一级建造师资格证；同日，山西辉腾国际招标有限公司组织该工程询比采购，4月10日完成评审工作，并向新格公司发送成交通知书，成交金额153万。5月
24、5日，潞安五矿委托代理人机运区副区长朱志钢、新格公司委托代理人王海生（实际为亚昌公司人员）签订了主斜井灭火装置安装工程建设工程合同，合同编号2022000135o合同中约定甲方负责人朱志钢，乙方负责人王向东，工程承包范围：1#主斜井带式输送机安装灭火消防管路1102m,安装DHF20/7电动球阀22个，安装KDW127/18V稳压电源22台，安装声光报警器1台，通讯KJJl2网络交换机1台，矿用烟雾传感器22台，IPC-61（）功控机1台，24寸显示屏一台，HBJTVLO矿用井筒灭火报警软件1台，测温光缆2200m；2#主斜井两部带式输送机安装灭火消防管路2130m,DHF20/7电动球阀44
25、个，安装KDWl27/18V稳压电源44台，声光报警器1台，KJJI2网络交换机1台，矿用烟雾传感器44台，IpC-610功控机1台，24寸显示屏1台，HBJTVLo矿用井筒灭火报警软件1台，测温光缆440Om等。（二）工程施工情况2022年5月27日，潞安五矿机运区、安监处、经营管理部、工程管理部签批了该工程的开工报告。7月至8月，该工程正常施工，9月份受疫情影响，工程停工，此时1#主斜井1102m全部安装完成，2#主斜井安装了600mo2023年3月，亚昌公司晋斌办理施工手续时，需要经常到新格公司盖章，为了方便，伪造了新格公司印章。4月，亚昌公司冯超编制了潞安五矿主斜井报警灭火控制装置安装
26、施工措施，封面加盖了伪造的新格公司印章，措施经潞安五矿相关部门审批。5月19日，矿碰头会上机运区调度站站长常子龙汇报该工程5月20日开工。5月20日，机运区委托代理人朱志钢、刘景泰与亚昌公司冯超签订了安全协议书。5月20日至27日，亚昌公司开始准备现场施工所需设备、材料、工具。5月28日，亚昌公司正式开始安装2#主斜井灭火装置，截止6月19日事故发生时，共安装725m,2#主斜井累计安装1325mo（三）施工人员情况1.人员组成情况2022年6月，亚昌公司总经理王向东认识了在华阳一矿打零工的马伟，之后马伟一直跟着王向东干工程。2023年4月初，王向东安排马伟负责潞安五矿2#主斜井灭火装置安装工
27、程，马伟联系了廖建，让其负责招工及组织施工，廖建通过微信招工群及工友介绍，招到7人组成2秒主斜井灭火装置安装工程施工队。潞安五矿2#主斜井灭火装置安装工程项目负责人为马伟,负责工程进度、施工材料采购配送；现场负责人为廖建，负责招工及组织施工；秦浩、李华龙、张旭峰、刘洪军、李志明、刘岩强、胡维明等7人负责现场施工。马伟的工资由亚昌公司按月发放，其他人为日结工资，由马伟发放，其中廖建、李志明和胡维明一天350元，张旭峰、秦浩、刘洪军、李华龙和刘岩强一天3()0元。亚昌公司冯超负责与潞安五矿对接，办理相关手续、出勤统计等工作。亚昌公司未与临时招录的7名施工人员签订劳动合同、缴纳工伤保险。2.持证情况
28、2023年2月底，王向东让韩志鹏在潞安五矿办理10张上岗证，韩志鹏组织当时在华阳一矿施工的曹爱明、梁治文、李荣锋、张宏伟、朱晓强、耿俊、王晓慧、王力明、赵龙等人，于2月22日至3月2日在潞安五矿职工学校参加了培训，并考试合格获得上岗证。3月17日，韩志鹏将上述10人资料在潞安五矿人力资源部备案，其中劳动合同为备案人员与亚昌公司签订的合同，提供的工伤保险只有完税证明，未附保险人员名单。备案完成后，韩志鹏领取了人员定位识别卡、自救器、矿灯。3月22日，韩志鹏在阳泉市河神庙一办证处，利用之前取得的10个上岗证，通过修改照片，为廖建、胡维明、张旭峰等7人变造了上岗证，其中胡维明、张旭峰、刘洪军、秦浩、
29、李华龙分别使用王力明、王晓慧、张宏伟、曹爱明、朱晓强的上岗证。刘岩强和李志明无上岗证。开始施工后，施工人员使用原备案人员领取的定位识别卡、自救器、矿灯。三、事故地点基本情况(一)事故地点基本情况事故发生地点位于2#主斜井二部带式输送机与一部带式输送机转载点处。1.2#主斜井基本情况2#主斜井是阳煤五矿按照阳煤集团总体发展战略及十一五规划要求确定的技术改造项目。经查，2#主斜井无立项批文，有设计图纸，无正规设计，安全专篇未经批准，井筒于2007年4月开始施工，2011年竣工并投入使用，2013年改造增加大重型设备辅助提升功能。煤矿在后续办理安全生产许可、产能核定及上级检查中均未提及2#主斜井相关
30、信息。2021年4月，煤矿划转至潞安集团后也未对2#主斜井手续问题进行新的处置。主斜井位于井田东部，坐标X：4181159.007,Y：38462030.438,Z：770.00,井筒采用锚喷支护，半圆拱断面，断面面积15.76,井口至井底斜长952m,垂深24()m,巷道最大坡度15。，为机轨合一巷，由主斜井口向下看，从右向左分别为带式输送机、行人道、轨道、台阶、水沟，轨道两侧进行了硬化。2#主斜井共安设两部带式输送机：一部带式输送机长度1050m,型号为DTCI20/140/3x630,由3台主电机驱动，额定功率630kW,输送带型号为ST/S3150,带宽1200mm,生产5000图1于
31、主斜井断面图厂家为浙江双箭橡胶股份有限公司；二部带式输送机长度1080m,型号为DTLl20/140/2x315,由2台主电机驱动,额定功率315kW,输送带型号为ST/S1250,带宽1200mm,生产厂家为山西奥伦胶带有限责任公司。2#主斜井井下变坡点至一部带式输送机机尾平巷段长80mo2#主斜井井口安设提升机1部，型号为JK-3x2.2P,斜井内铺设43kgm型轨道,平巷段铺设38kgm型轨道，用于运输液压支架和大型材料。斜井内每隔30m安装有雷达捕车器，设有20个躲避碉，井口、井底各设置1个信号胴室，每个躲避胴和信号洞室均安装1部语音电铃。2#主斜井轨道侧巷帮敷设了压风管、供水管（规格
32、DN50）。井口至1325m处还安装有灭火消防管路，管路由单根长6m、重15.8kg,规格DN32的镀锌钢管连接而成。2.2#主斜井带式输送机安全防护设施情况2#主斜井带式输送机安装保护装置有堆煤、烟雾、温度监测、防打滑、防跑偏、超温自动洒水、张紧力下降、防撕裂、沿线急停等保护装置。一部带式输送机机头安装有约26m长全封闭防护罩、机尾安装有防护网；二部带式输送机机头安装有防护网、机尾安装有防护栏。3.2#主斜井人员位置监测读卡器情况2#主斜井井口安装人员位置监测读卡器1台，读卡器编号014RO3。4.2#主斜井视频监控系统情况2#主斜井安设有两套视频监控系统，分别用于监控带式输送机和轨道提升。
33、(1)带式输送机视频监控系统该系统共安装摄像头4个，分别安装在一部带式输送机机头，一、二部带式输送机搭接点，二部带式输送机机头，二部带式输送机尾给煤机，用于监控带式输送机头、落煤点、机尾煤流，已接入矿井工业视频监控系统，可在调度室读取和调阅。(2)轨道提升视频监控系统2#主斜井每个雷达捕车器上方IOm处均安设1个摄像头，共计32个，监控主机和显示屏设在井口提升机房内，用于监控提升运输安全状况，该系统未接入矿井工业视频监控系统，由提升队负责管理和维护，视频数据仅能在提升机房内读取和调阅。（二）相关措施及管理规定1.潞安五矿主斜井报警灭火控制装置安装施工措施2023年4月，亚昌公司编制了潞安五矿主
34、斜井报警灭火控制装置安装施工措施，措施中安全注意事项第13项规定：斜坡必须人工运输消防水管，每次每人搬运1根，不得多人同时作业。不得利用皮带进行运输。2,外来施工单位及人员入井安全管理制度（1）潞安五矿外来施工单位及人员入井安全管理制度（潞化阳泉五字（2021）235号）中规定，项目主管部门负责对项目施工单位开展日常安全管理；督促和指导施工单位履行安全协议，遵守矿内各项安全管理规定；负责指导和督促施工单位人员进行安全技术措施、安全注意事项的贯彻学习。人力资源部负责对外来施工单位与员工签订劳动合同、交保险等资料的审核；工程管理部负责外来施工单位的资质证书认定；经营管理部负责外来施工单位施工合同的
35、审核。（2）机运区提升队5月19日主斜井井筒安装自动报警灭火装置工作协调会记载，提升队分管负责人为副队长李晓江，现场负责人为主斜井维护组组长梁瑞刚。3.带式输送机管理制度潞安化工集团阳泉五矿关于印发安全管理制度汇编的通知（潞化阳泉五字（2023）22号）中带式输送机管理制度第十二条规定“提升高度超过100米的带式输送机，应当设置防护网，并采取防止物料下滑、滚落的安全措施”；第六大项第四小项规定“严禁乘人及运送爆破器材、减速器、电机等材料或重物工四、事故经过、应急处置及事故报告情况(一)事故经过2023年6月19日，亚昌公司施工人员继续在2#主斜井安装灭火装置，当天作业人员共计7人，分别为：胡维
36、明、刘洪军、张旭峰、秦浩、刘岩强、李华龙、李志明。7时30分许，李志明顶替廖建到提升队参加了班前会。会后，李志明更换工作服，前往2#主斜井，在距井口15米处进行镀锌钢管套丝作业。8时40分许，胡维明、刘洪军、张旭峰、秦浩、刘岩强、李华龙等6人陆续到达2#主斜井。李志明安排刘洪军和秦浩将套好丝的镀锌钢管搬运至2#主斜井井口，胡维明、张旭峰、刘岩强、李华龙4人将2#主斜井井口和套丝地点的镀锌钢管运送至井下。10时19分许，2#主斜井带式输送机停止运转，胡维明、张旭峰、刘岩强、李华龙等4人开始向井下运送镀锌钢管，李志明看到上述4人分别扛两根镀锌钢管下井，约2分钟后，又见胡维明、刘岩强、李华龙返回来，
37、随即询问3人为何这么快返回，3人回复“你不用管L随后3人又陆续扛了几趟,之后李志明看到他们在井口附近拿上铁丝、气焊胶管、黑色保温棉等物品后下井。10时30分许，胡维明、刘岩强、李华龙3人在距离井口向井下约50米处，将29根镀锌钢管放置于湿滑的输送带上，钢管分两组使用铁丝和胶管捆绑，随后胡维明、刘岩强、李华龙3人骑坐在捆好的钢管上，采用双腿蹬踏输送带带动钢管的方式向下溜，在下溜途中速度失控，快速下滑。最终，刘岩强碰撞至一部带式输送机与二部带式输送机转载点处的溜煤槽，腹部被4根钢管穿透约30cm；胡维明撞击在非行人侧挡煤板，右腿被钢管撞击，下半身多处骨折；李华龙撞击在行人侧挡煤板，头部、颈椎、胸口
38、均有伤，三人都处于皮带上，身上被钢管压覆。(一)应急处置情况10时38分许，维护工冯少杰在二部带式输送机机头变频开关胴室作业时，突然有镀锌钢管从一部带式输送机方向飞射过来，短暂躲避后，他使用一部带式输送机机尾的电话向位于井口的维护组组长梁瑞刚询问有关情况。挂断电话后，冯少杰走到二部带式输送机与一部带式输送机转载点发现并查看了事故现场，随后向提升队队长刘景泰电话汇报了事故情况。10时40分许，李志明听到井口有人在骂刘洪军和秦浩，得知镀锌钢管窜至井下，立即下井了解情况。在2#主斜井60Om和66Om处的排水沟旁分别发现1顶黑色安全帽，快到井底时碰到张旭峰，张旭峰告诉李志明一部带式输送机机尾处出事了
39、。李志明到达一部带式输送机机尾后，发现输送带上有3个人，身上压着镀锌钢管，呼叫无反应。随后，李志明出井。11时36分许，李志明到达井口，用手机拨打120电话。11时38分许，李志明向机运区调度电话报告了井下事故情况。11时40分许，刘景泰到达井下事故现场，组织现场人员将巷道内散落的钢管清理。11时46分许，机运区调度员石凌向矿调度员王文慧口头汇报了事故情况。11时53分许，矿调度员王文慧将事故情况分别向当日值班长衔接副矿长刘闯荣、安监处长王瑞青、机电副矿长胡方明、矿党委书记赵钢波进行了汇报。赵钢波安排立即启动应急预案，通知相关人员，组建救援小组开展救援。12时40分许，安监处长王瑞青、八点班带
40、班矿领导高明、张学东、安监处副处长张平华、调度室副主任任寅生、急救员翟天洋、高保银等人乘坐人车赶赴事故现场。12时44分许，2辆救护车到达2#主斜井井口等待。13时10分许，井下救援人员到达事故现场，13时13分张学东向赵钢波汇报了现场情况，一部带式输送机机尾处输送带上躺着3人，3人身体被镀锌钢管压覆，人员无意识。急救员翟天洋（毕业于山西医科大学临床医学专业，持有华阳集团现场救护培训合格证、潞安集团现场救护人员培训合格证书）对3人进行检查，“三人颈动脉消失、前臂无脉搏、无呼吸，均无生命体征。一人腹部插着钢管，开放性大面积创伤，初步判断血已流干，无抢救必要，剩余两人胸腹部有骨折迹象，不适合做心肺
41、复苏”。随后提升队刘景泰、武钢、靳浩、冯少杰、梁瑞刚等5人开始清理输送带上的镀锌钢管，急救员翟天洋、高保银对3名遇难人员进行了简单处置。14时27分许，现场救援人员将李华龙、胡维明二人搬运到救援人车上，等待升井。期间，胡方明多次与王向东落实医院事宜，王向东未能给出明确的答复，井下遇难人员暂未升井。18时28分许，现场救援人员将李华龙、胡维明从2#主斜井提升出井，19时30分许将刘岩强提升出井，随后将3人送往阳泉煤业（集团）有限责任公司第二医院。（三）应急处置评估1 .应急响应情况：2023年6月19日10时37分许，事故发生，11时58分，矿党委书记赵钢波接到汇报，用时1小时21分，反映出潞安
42、五矿应急响应不及时。2 .应急处置情况：事故发生至救援人员到达现场期间，亚昌公司及潞安五矿现场人员未按照事故应急处置措施进行急救；救援人员到达事故现场后，判断三人已死亡。事故发生后，潞安五矿和亚昌公司事故响应不及时，应急处置不力。（四）事故报告情况2023年6月19日10时37分许，事故发生。10时50分许，维护工冯少杰打电话向提升队队长刘景泰汇报了事故情况。11时11分，刘景泰打电话向机运区副区长朱志钢汇报事故。11时18分，朱志钢打电话向机运区区长杜彦伟汇报事故。11时29分，杜彦伟打电话让机运区调度员石凌向矿调度汇报事故。11时31分，机运区调度员石凌打电话询问现场人员事故情况。11时3
43、8分，亚昌公司李志明打电话向机运区调度汇报事故情况说“3个人都没气了”。11时46分许，机运区调度员石凌向矿调度员王文慧口头汇报了事故情况。11时53分许，矿调度员王文慧将事故情况分别向当日值班人员衔接副矿长刘闯荣，安监处长王瑞青、机电副矿长胡方明、矿党委书记赵钢波进行汇报。23时10分许，矿调度向潞安集团总调报告“主斜井发生事故造成1死2伤”。6月20日。时9分，矿调度向阳泉市应急管理局报告“主斜井发生事故造成1死2伤”。1时6分，潞安集团向国家矿山安监局山西局报告潞安五矿发生事故造成力死2伤”。15时30分许，矿调度向国家矿山安监局山西局续报事故造成“2死1伤”。20时11分许，矿调度向国
44、家矿山安监局山西局续报事故共计造成3人死亡。事故发生后，潞安五矿没有在规定时间内向矿山安全监管监察部门报告事故，属迟报；潞安五矿在事故报告过程中未如实报告事故地点和死亡人数，属谎报。五、企业安全管理情况及存在的主要问题(一)亚昌公司1.安全管理情况亚昌公司在册员工仅有6人，未设置安全管理机构，未配备安全管理人员，潞安五矿主斜井灭火装置安装工程项目管理人员为临时拼凑，相关人员不具备相应的安全生产知识和管理能力，王向东口头安排马伟负责工程管理，马伟安排廖建负责施工组织和现场管理。2.存在的问题(1)违规承包工程。亚昌公司不具备矿山工程施工资质，违规借用新格公司资质承包潞安五矿主斜井灭火装置安装工程
45、。(2)安全管理体系不健全。亚昌公司未设置安全管理机构，未建立相关管理制度，未建立岗位责任制，未配备安全管理人员，未对职工进行安全生产教育和培训，未组织施工人员贯彻学习安全措施。(3)劳动用工不规范。亚昌公司通过微信招工群临时招聘人员，组建施工队伍；亚昌公司没有与临时招聘人员签订劳动合同、缴纳工伤保险。(4)伪造企业印章，变造企业证件，逃避监督管理。亚昌公司工作人员伪造新格公司印章，用于向潞安五矿报送的报表、措施等资料用印，利用他人经培训取得的上岗证变造了2#主斜井灭火装置安装工程现场施工人员上岗证。（二）新格公司1.安全管理情况新格公司未参与潞安五矿主斜井灭火装置安装工程管理。2.存在的问题
46、违规出借施工资质。亚昌公司使用新格公司资质参与潞安五矿主斜井灭火装置安装工程竞标，新格公司向亚昌公司收取工程款3%的管理费用。（三）潞安五矿1.安全管理情况（1）根据潞安五矿外来施工单位及人员入井安全管理制度（潞化阳泉五字（2021）235号），矿内项目主管部门每月组织的专业安全检查必须覆盖外来施工单位作业场所，对其进行全面、系统、彻底的安全隐患排查。（2）根据潞安化工集团阳泉五矿关于印发安全管理制度汇编的通知（潞化阳泉五字（2023）22号）中安全监督检查制度要求，矿属各单位对其分管专业和范围的安全检查工作负责，部门正职是本单位安全监督检查工作的第一责任人，副职对其分管范围内的安全检查工作负
47、责；安全检查采用日常检查、定期检查、专业检查三种方式进行。根据潞安化工集团阳泉五矿关于印发安全管理制度汇编的通知（潞化阳泉五字（2023）22号）中事故隐患排查治理制度要求，每月由矿长组织开展1次覆盖生产各系统、各岗位的事故隐患排查；机电矿长每半月组织对分管领域事故隐患进行1次全面的检查。（3）按照山西省应急管理厅国家矿山安全监察局山西局关于开展全省矿山安全生产综合整治的通知（晋应急发（2023）102号）要求，潞安五矿于2023年4月份开展了自查自改工作，外包外租工程安全管理专项整治排查隐患。条。（4）经查，2023年1-6月份，潞安五矿共计开展月度检查6次，共发现各类隐患问题4008条；机
48、运区组织专业检查11次，共发现各类隐患问题1769条；未发现与事故相关问题隐患。2.存在的问题1 1）2#主斜井灭火装置安装工程失管失控。一是对施工单位入场把关不严。新格公司提交的竞标响应文件中拟任命项目经理王平具有一级建造师资格证，而签订合同时指定项目负责人为王向东，无建造师资格证，不符合招标公告要求，工程管理部未对项目负责人资质进行审核；人力资源部把关不严，2023年3月17日亚昌公司在人力资源部对施工人员备案时，提供的劳动合同为备案人员与亚昌公司签订的合同，而非与新格公司签订的合同，且未附工伤保险参保人员名单；亚昌公司未按照安全协议书建立健全安全管理体系，未配置安全员，不满足进场施工条件；亚昌公司未配备安全生产管理人员，未按成建制队伍管理，配备相应的队长、跟班副队长、技术员等，机运区允许其入场施工。二是潞安五矿未将施工单位纳入统一管理。提升队队
