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企业（个人）申请拟开办药品零售企业基本情况表企业名称邮政编码隶属单位经济性质经营地址经营方式仓库地址从业人数联系人联系电话法定代表人职称/资格学历专业负责人职称/资格学历专业质量负贲人职称/资格学历专业质量管理员职称/资格学历专业质量管理机构负责人职称/资格学历专业审方药师一职称/资格学历专业审方药师二职称/资格学历专业其他药学技术人员（如表格不够可加附页）职称/资格学历专业职称/资格学历专业职称/资格学历专业职称/资格学历专业经营范围处方药、非处方药Y中药饮片4中成药4化学药制剂Y抗生素制剂生化药品Y诊断药品口二类精神药品口毒麻中药饮片口生物制品（除疫苗）口营业场所总面积（肝）计算机冰箱空调温湿度计中药斗厨其他仓库总面积（m*）常温库（m1）阴凉库（r112）冷库(m1)设施设备及数量申请企业（个人）签字盖章:年月日
