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1、最新原发性肝癌诊疗规范要点1概述原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康l-2o原发性肝癌主要包括肝细胞癌（Hepatocellularcarcinoma,HCC）肝内胆管癌（IntrahepaticCholangiocarcinoma,ICC）和HCC-ICC混合型3种不同病理学类型,3者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中HCC占85%9。%,因此本规范中的“肝癌”指HCC。为进一步规范我国肝癌诊疗行为，2017年6月原中华人民共和国卫生和计划生育委员会医政医管局主持制定和颁布了原发性肝癌诊疗规范（2017
2、年版）。该规范的颁布反映了当时我国肝癌诊断和多学科综合治疗以及研究的状况，对规范肝癌诊疗的临床行为、改善肝癌病人预后、保障医疗质量和医疗安全以及优化医疗资源发挥了重要作用。自2017年至今,在肝癌的诊断、分期及治疗方面国内外新出现了许多符合循证医学原则的高级别证据，尤其是适应中国国情的研究成果。为此，中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局委托中华医学会肿瘤学分会组织全国肝癌领域的多学科专家，结合目前肝癌临床研究的实际，修订并更新形成原发性肝癌诊疗规范（2019年版）（以下简称规范）。本规范参照的循证医学证据等级按照牛津循证医学中心2011版进行分级（附录Do2筛查和诊断2.1 肝癌高危人群
3、的监测筛查对肝癌高危人群的筛查，有助于肝癌的早期发现、早期诊断、早期治疗,是提高肝癌疗效的关键。在我国，肝癌高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒(HepatitisBvirus,HBV)和(或)丙型肝炎病毒(HePatitiSCvirus,HCV)感染、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、长期食用被黄曲霉毒素污染的食物、各种其他原因引起的肝硬化以及有肝癌家族史等人群，尤其是年龄40岁的男性人群风险更大。借助于肝脏超声检查和血清甲胎蛋白(Alpha-fetoprotein,AFP)进行肝癌早期筛查，建议高危人群至少每隔6个月进行1次检查3o2.2 肝癌的影像学检查各种影像学检查手段各有特点，应该强调综合
4、应用、优势互补、全面评估。2.2.1 超声检查(UItraSOnOgraPhy,US):超声检查因操作简便、实时无创、移动便捷等特点，是临床上最常用的肝脏影像学检查方法。常规灰阶超声可早期、敏感地检出肝内占位性病变，可鉴别其是囊性或实质性、良性或恶性，并观察肝内或腹腔内相关转移灶、肝内血管及胆管侵犯情况等。彩色多普勒血流成像可观察病灶内血供，同时明确病灶性质及与肝内重要血管的毗邻关系。超声造影检查可提示肝肿瘤的血流动力学变化，帮助鉴别诊断不同性质肝肿瘤，在评价肝癌的微血管灌注和引导介入治疗及介入治疗后即刻评估疗效方面具有优势。超声联合影像导航技术为肝癌的精准定位和实时微创消融提供了有效的手段4
5、（证据等级3）。术中超声及术中超声造影检查能更敏感地显示肝内直径约为5mm的肝癌，更好地协同手术治疗5（证据等级3）。超声弹性成像可检测肝实质和肝内占位性病灶的组织硬度，为明确肝癌手术的可行性提供更多的辅助信息67（证据等级3）。多种超声技术的联合应用，可为肝癌精准的术前诊断、术中定位、术后评估起到重要作用8o2.2.2 X线计算机断层成像（COmPUtedtomography,CT）和磁共振成像（Magneticresonanceimaging,MRI）：动态增强CT和多模态MRI扫描是肝脏超声和血清AFP筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法。目前肝脏动态增强CT除常应用于肝癌的临床诊断及
6、分期外，也应用于肝癌局部治疗的疗效评价，特别是对经动脉化疗栓塞（TranSarterialchemoembolization,TACE）后碘油沉积观察有优势。同时，借助CT后处理技术可进行三维血管重建、肝脏体积和肝脏肿瘤体积测量、肺和骨等其他脏器转移评价，广泛应用于临床。肝脏多模态MRI检查具有无辐射影响、组织分辨率高、可多方位多序列参数成像的优势，且具有形态结合功能（包括扩散加权成像等）综合成像技术能力，成为肝癌临床检出、诊断、分期和疗效评价的优选影像技术。多模态MRl检出和诊断直径2.0cm肝癌的能力优于动态增强CT9-10（证据等级1）。使用肝细胞特异性对比剂轧塞酸二钠（Gd-EOB-D
7、TPA）可提高直径LOCm肝癌的检出率以及对肝癌诊断与鉴别诊断的准确性11-15（证据等级2）o多模态MRI检查在评价肝癌是否侵犯门静脉、肝静脉主干及其分支、以及腹腔或后腹膜淋巴结转移等方面较动态增强CT也更显优势。肝癌影像学诊断主要根据为“快进快出”的强化方式16-18（证据等级Do动态增强CT和MRI动脉期（主要在动脉晚期）肝肿瘤呈均匀或不均匀明显强化，门静脉期和（或）平衡期肝肿瘤强化低于肝实质。肝细胞特异性对比齐IJGd-EoB-DTPA胤塞酸二钠注射液）增强MRI检查显示：肝肿瘤动脉期明显强化，门静脉期强化低于肝实质，肝胆特异期常呈明显低信号，5%12%分化较好的小肝癌,肝胆特异期可呈
8、吸收对比剂的稍高信号19（证据等级3）o肝癌MRI诊断，尚需结合其他征象（如包膜样强化、T2加权成像中等信号、扩散受限等）进行综合判断20（证据等级3）,肝细胞特异性对比剂Gd-EOB-DTPA增强MRI检查联合应用肝胆特异期低信号、动脉期强化和扩散受限征象可明显提高小肝癌的诊断敏感性，同时有助于鉴别高度异型增生结节等癌前病变21（证据等级3）。基于肝癌CT和（或）MRI信息的临床数据挖掘建立融合模型有助于改善临床决策（病人治疗方案选择、疗效评价及预测等）22-24（证据等级3）。2.2.3 数字减影血管造影（Digitalsubtractionangiography,DSA）：DSA是一种侵
9、入性创伤性检查，多主张采用经选择性或超选择性肝动脉进行DSA检查。该技术更多用于肝癌局部治疗或急性肝癌破裂出血治疗等。DSA检查可显示肝肿瘤血管及肝肿瘤染色，还可明确显示肝肿瘤数目、大小及其血供情况。DSA检查能够为血管解剖变异、肝肿瘤与重要血管解剖关系以及门静脉浸润提供准确客观的信息，对于判断手术切除的可能性、彻底性以及制定合理的治疗方案有重要价值。2.2.4 核医学影像学检查：正电子发射计算机断层成像（PoSitrOnemissiontomography/CT,PETCT）,氟-18-脱氧葡萄糖（18F-FDG）PETCT全身显像的优势在于对肿瘤进行分期，通过一次检查能够全面评价有无淋巴结
10、转移及远处器官的转移25-26（证据等级Do再分期，因PET/CT功能影像不受解剖结构的影响，可准确显示解剖结构发生变化后或者解剖结构复杂部位的复发转移灶2728（证据等级2）o疗效评价，对于抑制肿瘤活性的靶向药物，疗效评价更加敏感、准确29-30（证据等级2）。指导放疗生物靶区的勾画、确定穿刺活检部位2728（证据等级2）。评价肿瘤的恶性程度和预后3134（证据等级2）o碳-11标记的乙酸盐（1ICacetate）或胆碱（1lC-choline）PET显像可提高对高分化肝癌诊断的灵敏度，与18F-FDGPET/CT显像具有互补作用35-36o单光子发射计算机断层成像(SingIephoton
11、emissioncomputedtomography/CT,SPECT/CT)：SPECT/CT已逐渐替代SPECT成为核医学单光子显像的主流设备，选择全身平面显像所发现的病灶，再进行局部SPECT/CT融合影像检查，可同时获得病灶部位的SPECT和诊断CT图像，诊断准确性得以显著提高37(证据等级3)。正电子发射计算机断层磁共振成像(Positronemissiontomography/MRI,PET/MRI):1次PET/MRI检查可同时获得疾病解剖与功能信息，提高肝癌诊断的灵敏度38o2.2.5 穿刺活检：具有典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，符合肝癌临床诊断标准的病人,通常不需要以诊断
12、为目的的肝病灶穿刺活检39-40(证据等级1)。对于能手术切除或准备肝移植的肝癌病人，不建议术前行肝病灶穿刺活检，以减少肝肿瘤播散风险。对于缺乏典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，肝病灶穿刺活检可获得明确的病理诊断。肝病灶穿刺活检可对明确病灶性质、肝病病因、肝癌分子分型41,为指导治疗和判断预后提供有价值的信息。临床应根据肝病灶穿刺活检的病人受益、潜在风险以及医师操作经验来进行综合评估。肝病灶穿刺活检需要在超声或CT引导下进行，可采用18G或16G肝穿刺空芯针活检获得病灶组织，进行组织学诊断。肝病灶穿刺活检主要风险是出血和肿瘤针道种植转移。因此，术前应检查血小板和凝血功能，对于有严重出血倾向的病
13、人，应避免肝病灶穿刺活检。为了降低肿瘤结节破裂和针道种植转移的发生，可选择同轴针引导穿刺，穿刺后明胶海绵封闭针道，穿刺路径应尽可能经过正常肝组织，避免直接穿刺肝脏表面结节。应在影像显示肿瘤活跃的肿瘤内和肿瘤旁取材，取材后肉眼观察取材的完整性以提高诊断准确性。另外，受病灶大小、部位深浅等多种因素影响，肝病灶穿刺病理学诊断存在一定的假阴性率，特别是对于直径2cm的病灶，假阴性率较高。因此，肝病灶穿刺活检阴性结果不能完全排除肝癌可能，仍需定期随访。对于活检组织取样过少、病理结果阴性但临床上高度怀疑肝癌的病人，建议重复肝病灶穿刺活检或者密切随访。2.3 肝癌的血液学分子标志物血清AFP是当前诊断肝癌和
14、疗效监测常用且重要的指标。血清AFP400gL,排除妊娠、慢性或活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤以及消化道肿瘤后，高度提示肝癌。血清AFP轻度升高者，应作动态观察，并与肝功能变化对比分析，有助于诊断。血清甲胎蛋白异质体(LenSCUlinarisagglutinin-reactivefractionofAFP,AFP-L3)异常凝血酶原(PrOteininducedbyvitaminKabsence/antagonist-11,PIVKA11或Des-gammacarboxyprothrombin,DCP)和血浆游离微小核糖核酸(HiicroRNA)42也可作为肝癌早期诊断标志物，特别是对血清A
15、FP阴性人群。肝癌早期诊断及疗效评价的其他新型标志物介绍见附录2o要点论述：借助肝脏超声检查联合血清AFP进行肝癌早期筛查，建议高危人群每隔6个月进行至少1次检查。动态增强CT和多模态MRI扫描是肝脏超声和血清AFP筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法。肝癌影像学诊断依据主要根据“快进快出”的强化方式。肝脏多模态MRl检查是肝癌临床检出、诊断、分期和疗效评价的优选影像技术。(5)PETCT有助于对肝癌进行分期及疗效评价。具有典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，符合肝癌临床诊断标准的病人，通常不需要以诊断为目的的肝病灶穿刺活检。对血清AFP阴性人群，可借助AFP-L3、PIVKA11和血浆游离微
16、小核糖核酸进行早期诊断。2.4 肝癌的病理学诊断肝占位性病灶或肝外转移灶活检或手术切除组织标本,经病理组织学和（或）细胞学检查诊断为肝癌。病理学检查申请单应提供病人的HBV/HCV感染史、肿瘤血清学分子标志物以及影像学检查等相关信息。肝癌的病理学诊断规范由标本处理、标本取材、病理学检查和病理报告等部分组成。2.4.1 肝癌标本处理和取材。（1）标本处理要点包括：手术医师应在病理申请单上标注送检标本的部位、种类和数量，对手术切缘和重要病变可用染料染色或缝线加以标记。尽可能将肿瘤标本在离体30min内完整送达病理科切开固定。10%中性福尔马林溶液固定1224h;肝穿刺组织应先放在纸片上再放入固定液
17、固定，以防组织收缩或弯曲断裂。标本取材要点：肝癌周边区域是肿瘤生物学行为的代表性区域43o为此，应采用“7点”基线取材法（图1）,在肿瘤12点、3点、6点和9点位置的癌与癌旁肝组织交界处按1：1取材;在肿瘤内部至少取材1块；对距肿瘤边缘1cm（近癌旁）和1Cm（远癌旁）范围内的肝组织区域分别取材1块。鉴于多结节性肝癌具有单中心和多中心两种起源方式，在不能排除由肝内转移引起的卫星结节的情况下，单个肿瘤最大直径43Cm的肝癌组织，应全部取材检查。实际取材的部位和数量还须根据肿瘤直径和数量等情况综合考虑44（证据等级2）o对于癌旁肝组织过少的肝癌则不适宜“7点”基线取材和微血管侵犯（MiCrOVaS
18、CUIarinVaSion,MVI）病理学分级诊断。2.4.2 病理学诊断要点。（1）大体标本描述45:重点描述肿瘤的大小、数量、颜色、质地、与血管和胆管的关系、包膜状况、周围肝组织病变、肝硬化类型、肿瘤至切缘的距离以及切缘受累情况等。显微镜下诊断：肝癌的诊断参照WHo2019版，重点描述以下内容：肝癌的分化程度可采用WHO2019版的三级分级法（附录3、表1）,或国际上常用的Edmondson-Steiner四级（IIV）分级法（附录3、表2）。肝癌的组织学形态，常见有细梁型、粗梁型、假腺管型和团片型等。肝癌的特殊类型，包括脂肪变型、透明细胞型、巨梁团块型、硬化型、嫌色细胞型、纤维板层型、富
19、于中性粒细胞型、富于淋巴细胞型（附录3、表3）o肿瘤坏死、淋巴细胞浸润及间质纤维化的范围和程度。肝癌生长方式，包括癌周浸润、包膜侵犯或突破、微血管侵犯和卫星结节等。周围肝组织慢性肝病评估，肝癌常伴随不同程度的慢性病毒性肝炎或肝硬化,推荐采用较为简便的Scheuer评分系统和中国慢性病毒性肝炎组织学分级和分期标准46-48oMVI是指在显微镜下于内皮细胞衬覆的血管腔内见到癌细胞巢团，以癌旁门静脉分支为主（含包膜内血管）49（证据等级1）。病理学分级方法：Mo为未发现MVI;Ml(低危组)为5个MVI,且发生于近癌旁肝组织；M2(高危组)为5个MVI,或MVl发生于远癌旁肝组织。当癌旁肝组织内的卫
20、星灶与MVI难以区分时，可一并计入MVl分级50。MVl是评估肝癌复发风险和选择治疗方案的重要参考依据，应作为常规病理学检查指标51-53(证据等级2)。卫星结节(Satenitenodule)主要是指主瘤周边肝组织内出现的肉眼或显微镜下小癌灶，与主瘤之间有肝组织相隔，距离2cm,主要来源于MVl基础上的肝内转移。免疫组织化学染色检查：需要合理组合使用免疫组织化学染色标志物谱对HCC、ICC、混合型HCC-ICC以及转移性肝癌进行鉴别诊断45。推荐常用的肝细胞性标志物有精氨酸酶-I(ArginaSe-1,Arg-1)肝细胞石蜡I(HePatoCyteparaffin1,HepParl)磷脂酰肌
21、醇蛋白多糖-3(Glypican-3,GPe-3)、AFP、多克隆CEA(PCEA)、CDlO;用于早期肝细胞癌的常用标志物是GPC3、HSP70和谷氨酰胺合成酶(GlUtaminesynthetase,GS)等。对于肝细胞癌中程序性死亡受体!(Programmeddeath-1,PD-I)和程序性死亡-配体I(Programmeddeathligand1,PD-LI)的免疫组织化学染色检测也有开展，值得关注54o分子检测：目前对可用于客观选择肝癌靶向药物的实用性分子检测靶点研究多处于临床前的研发与验证中。整合形态和分子病理学特征的HCC分型对临床治疗有帮助。多结节性肝癌的大小和数量以及术后复
22、发性肝癌的克隆起源也是临床分期和选择治疗方案的重要参考依据。有研究结果显示：多结节性肝癌和复发性肝癌既可以是多中心起源的新生肿瘤，也可以是来自MVI途径的单中心起源，但也可以两种起源模式同时存在。显然，多结节性肝癌和术后复发性肝癌的克隆起源方式将会影响临床分期和治疗模式的选择55-56。但这些肝癌的克隆起源特性难以通过常规组织形态学观察加以识别Q为此，可采用基因组微卫星杂合性缺失(LOSSofheterozygosity,LOH)等方法检测以评估多结节性肝癌和术后复发性肝癌的克隆起源方式，为临床肝癌分期及制订个体化治疗方案提供参考依据57-58o2.4.3 肝癌病理学诊断报告：由大体标本描述、
23、显微镜下描述、免疫组织化学染色检查结果及病理学诊断名称等部分组成，推荐以结构化报告格式呈现(附录4)o此外，还可附有与肝癌克隆起源、药物靶点检测、生物学行为评估以及预后判断等相关的分子病理学检查结果，提供临床参考。要点论述：肝癌切除标本的规范化处理和及时送检对组织保存和正确诊断十分重要。肝癌标本取材应遵循“7点基线取材”规范，有利于获得肝癌代表性生物学特性信息。肝癌病理学诊断报告内容应规范全面，特别应包括对肝癌治疗和预后密切相关的MVl病理学分级。2.5 肝癌的临床诊断标准及路线图结合肝癌发生的高危因素、影像学特征以及血清学分子标志物，依据路线图的步骤对肝癌做出临床诊断。有乙型病毒性肝炎或丙型
24、病毒性肝炎，或有任何原因引起肝硬化者，至少每隔6个月进行1次超声及血清AFP检测,发现肝内直径2cm结节，动态增强MRI、动态增强CT、超声造影或肝细胞特异性对比剂Gd-EOB-DTPA增强MRI4项检查中至少有2项显示动脉期病灶明显强化、门静脉期和（或）平衡期肝内病灶强化低于肝实质即“快进快出”的肝癌典型特征，则可做出肝癌的临床诊断；对于发现肝内直径2Cm结节,则上述4种影像学检查中只要有1项典型的肝癌特征，即可临床诊断为肝癌。有乙型病毒性肝炎或丙型病毒性肝炎，或有任何原因引起肝硬化者，随访发现肝内直径2Cm结节，若上述4种影像学检查中无或只有1项检查有典型的肝癌特征，可进行肝病灶穿刺活检或
25、每23个月的影像学检查随访并结合血清AFP水平以明确诊断；对于发现肝内直径2Cm的结节，上述4种影像学检查无典型的肝癌特征，则需进行肝病灶穿刺活检以明确诊断。有乙型病毒性肝炎或丙型病毒性肝炎，或有任何原因引起肝硬化者，如血清AFP升高，特别是持续升高，应进行影像学检查以明确肝癌诊断；如未发现肝内结节，在排除妊娠、慢性或活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤以及消化道肿瘤的前提下，应密切随访血清AFP水平以及每隔23个月进行1次影像学复查。3分期肝癌的分期对于预后评估、合理治疗方案的选择至关重要。国外有多种分期方案，如：BeLC、TNM、JSH、APASL等。结合中国的具体国情及实践积累，依据病人一般情
26、况、肝肿瘤情况及肝功能情况，建立中国肝癌的分期方案(Chinalivercancerstaging,CNLC),包括：CNLCIa期、Ib期、11a期、11b期、Ina期、Inb期、N期。CNLCIa期：体力活动状态(PerfOrmanCeStatUs,PS)评分02分,肝功能Child-PUghA/B级，单个肿瘤、直径45cm,无血管侵犯和肝外转移。CNLCIb期：PSO2分，肝功能ChiId-PUghA/B级，单个肿瘤、直径5cm,或23个肿瘤、最大直径3cm,无血管侵犯和肝外转移。CNLCIIa期：PS02分，肝功能Child-PughA/B级，23个肿瘤、最大直径3cm,无血管侵犯和肝
27、外转移。CNLC11b期：PS02分，肝功能ChiId-PUghA/B级，肿瘤数目4个、肿瘤直径不论，无血管侵犯和肝外转移。CNLCIna期：PS02分，肝功能ChiId-PUghA/B级，肿瘤情况不论、有血管侵犯而无肝外转移。CNLCInb期：PS。2分，肝功能ChiId-PUghA/B级，肿瘤情况不论、血管侵犯不论、有肝外转移。CNLCIV期：PS34分，或肝功能Child-PUghC级，肿瘤情况不论、血管侵犯不论、肝外转移不论。4治疗肝癌治疗领域的特点是多种治疗方法、多个学科共存，而以治疗手段的分科诊疗体制与实现有序规范的肝癌治疗之间存在一定矛盾。因此，肝癌诊疗须加强重视多学科诊疗团队(
28、MUItidiSCiPlinaryteam,MDT)的模式,特别是对疑难复杂病例的诊治，从而避免单科治疗的局限性，促进学科交流。肝癌治疗方法包括肝切除术、肝移植术、局部消融治疗、TACE.放射治疗、全身治疗等多种手段，合理治疗方法的选择需要有高级别循证医学证据的支持，但也需要同时考虑地区经济水平的差异。4.1 肝癌的外科治疗肝癌的外科治疗是肝癌病人获得长期生存最重要的手段，主要包括肝切除术和肝移植术。4.1.1 肝切除术的基本原则：(1)彻底性：完整切除肿瘤,切缘无残留肿瘤。安全性：保留足够体积且有功能的肝组织(具有良好血供以及良好的血液和胆汁回流)以保证术后肝功能代偿,减少手术并发症、降低手
29、术死亡率。4.1.2 术前病人的全身情况及肝脏储备功能评估：在术前应对病人的全身情况及肝脏储备功能进行全面评价，常采用美国东部肿瘤协作组提出的功能状态评分(ECOGPS)评估病人的全身情况；采用肝功能Child-Pugh评分、口引味著绿(ICG)清除实验或瞬时弹性成像测定肝脏硬度59-64评价肝脏储备功能情况。包括中国学者的许多研究结果提示：经过选择的门静脉高压症病人，仍可接受肝切除手术，其术后长期生存优于接受其他治疗65-66o因此，更为精确地评价门静脉高压的程度67-68,有助于筛选适合手术切除的病人。如预期保留肝脏组织体积较小，则采用CT和（或）MRI测定剩余肝脏体积，并计算剩余肝脏体积
30、占标准肝脏体积的百分比60。通常认为肝功能ChiId-PUghA级、ICG-Rl53个，手术切除有可能获得比其他治疗方式更好的效果74-75,因此也推荐手术切除（证据等级2）,但需更为谨慎的术前评估。对于CNLCIna期肝癌，如有以下情况也可考虑手术切除：合并门静脉主干或分支癌栓者，若肿瘤局限于半肝，门静脉分支癌栓（程氏分型I11型）（附录5）是手术适应证，可考虑手术切除肿瘤并经门静脉取栓，术后再实施TACE.门静脉化疗或其他系统治疗；门静脉主干癌栓（In型）者手术切除有争议，其手术疗效可能与TACE或外放疗相当，因此不是手术切除的绝对适应证76（证据等级3）o一项随机对照研究发现，对于可切除
31、的有门静脉癌栓的病人,术前接受三维适形放疗,可改善术后生存77（证据等级2）o合并胆管癌栓且伴有梗阻性黄疸，肝内病灶亦可切除者。伴有肝门部淋巴结转移者，切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后外放射治疗。周围脏器受侵犯，可一并切除者。此外，对于术中探查发现不适宜手术切除的肝癌，可考虑行术中肝动脉、门静脉插管化疗或术中其他的局部治疗措施等。4.1.4 肝癌根治性切除标准。（1）术中判断标准：肝静脉、门静脉、胆管以及下腔静脉未见肉眼癌栓。无邻近脏器侵犯，无肝口淋巴结或远处转移。肝脏切缘距肿瘤边界1cm;如切缘1cm,但切除肝断面组织学检查无肿瘤细胞残留，即切缘阴性。术后判断标准：术后12个月行超声、CT、
32、MRI（必须有其中两项）检查未发现肿瘤病灶。如术前血清AFP升高，则要求术后2个月血清AFP定量测定，其水平降至正常范围内（极个别病人血清AFP降至正常的时间会超过2个月）。血清AFP下降速度可早期预测手术切除的彻底性78o4.1.5 手术切除技术：常用的肝脏手术切除技术主要是包括入肝和出肝血流控制技术、肝脏离断技术以及止血技术。术前三维可视化技术有助于在获得肿瘤学根治性的前提下，设计更为精准的切除范围和路径以保护剩余肝脏的管道79-80（证据等级3）。腹腔镜肝切除术具有创伤小和术后恢复快等优点81（证据等级2）,回顾性研究发现腹腔镜肝切除的长期疗效与开腹手术相似82（证据等级3）,但仍有待前
33、瞻性的多中心随机对照研究证实。已有证据显示腹腔镜肝切除术后病人预后优于RFA,特别是肿瘤位于周边部位;在有经验的中心，腹腔镜肝切除出血更少；ICG荧光、3D腹腔镜、机器人辅助将成为腹腔镜肝切除的重要工具，并将有助于提高肝癌病人手术切除效果83o解剖性切除与非解剖性切除均为常用的手术技术。有研究发现宽切缘（切缘距离肿瘤边界较大）的肝切除效果优于窄切缘的肝切除84（证据等级2）,特别是对于术前可预判存在微血管癌栓的病人85o对于巨大肝癌，可采用不游离肝周韧带的前径路肝切除法86o对于多发性肝癌，可采用手术切除结合术中局部消融（如RFA等）方式治疗87（证据等级3）。对于门静脉癌栓者，行门静脉取栓术
34、时应暂时阻断健侧门静脉血流，防止癌栓播散88o对于肝静脉癌栓或腔静脉癌栓者，可行全肝血流阻断，尽可能整块去除癌栓89o合并右心房癌栓者，可经胸切开右心房取出癌栓，同时切除肝肿瘤。合并腔静脉或右心房癌栓时手术风险较大，应慎重选择。对于肝癌伴胆管癌栓者，在去除癌栓的同时，若肿瘤已侵犯部分胆管壁，则应同时切除受累胆管并重建胆道，以降低局部复发率90o因切除范围较大而导致剩余肝脏体积过小引起剩余肝脏功能不全，是影响根治性切除的主要原因。为了提高肝癌的可切除性，可采用如下方法:术前TACE可使部分不能I期手术切除病人的肿瘤缩小后再切除91-92o经门静脉栓塞(Portalveinembolization
35、,PVE)主瘤所在半肝，使剩余肝脏代偿性增生后再切除肿瘤93o临床报道其并发症不多，但需46周时间等待对侧肝脏体积增生，为减少等待期间肿瘤进展的风险，可考虑与TACE联合94o联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术(Associatingliverpartitionandportalveinligationforstagedhepatectomy,ALPPS)95(证据等级3),适合于预期剩余肝脏体积占标准肝脏体积30%40%的病人。术前评估非常重要，需要综合考虑肝硬化程度、病人年龄、短期承受两次手术的能力等96;此外可借助腹腔镜技术或消融技术等降低二次手术的创伤97-98oALPPS可在短期
36、内提高肝癌的切除率，但同时也存在高并发症发生率及死亡率，初步的观察结果显示ALPPS治疗巨大或多发肝癌的效果优于TACEo需注意短期内两次手术的创伤以及二期手术失败的可能性，建议谨慎、合理地选择手术病人。对于开腹后探查发现肝硬化程度较重、肿瘤位置深在、多结节的肝癌，术中局部消融可降低手术风险。4.1.6 术前治疗：对于不可切除肝癌，术前TACE、外放射等治疗可能促进肿痛降期从而使部分病人获得手术切除的机会，降期后切除肿瘤的肝癌病人可能获得较好的长期生存效果91。对于可切除肝癌，术前TACE并不能改善病人生存99-100（证据等级2）。对于HBV相关肝癌病人术前如果HBV-DNA水平较高，且AL
37、T水平2倍正常值上限，可先给予抗病毒及保肝治疗，待肝功能好转后再行手术切除，提高手术安全性。对于HBV-DNA水平较高，但肝功能未见明显异常病人可尽快手术同时给予有效的抗病毒治疗。抗HBV治疗不仅能够控制基础肝病，还有助于降低术后肿瘤复发率101-102（证据等级1）。4.1.7 术后治疗（术后转移复发的防治）：肝癌切除术后5年肿瘤复发转移率高达40%70%,这与术前可能已存在微小播散灶或多中心发生有关，故所有病人术后需要接受密切随访。一旦发现肿瘤复发，根据复发肿瘤的特征，可以选择再次手术切除、局部消融、TACE、放射治疗或全身治疗等，延长病人生存时间。对于具有高危复发风险的病人，两项随机对照
38、研究证实术后TACE治疗具有减少复发、延长生存的效果103-104（证据等级2）。另一项随机对照研究结果显示：肝切除术后接受槐耳颗粒治疗可减少复发并延长病人生存时间105（证据等级1）。对于HBV感染的肝癌病人，核甘类似物抗病毒治疗可减少复发、延长生存时间101-102,106（证据等级1）。此外，对于伴有门静脉癌栓病人术后经门静脉置管化疗联合TACE,也可延长病人生存时间107。尽管有临床随机研究提示,干扰素可减少复发、延长生存时间108-110（证据等级2）,但仍存争议口1口。有报道发现：肝癌miR-26a表达与干扰素Q治疗的疗效相关112,该结果也有待进一步多中心随机对照试验证实。大规模
39、临床研究显示：索拉非尼治疗并未改善早期肝癌病人的术后生存口13,有小型临床研究提示对于复发高危病人术后的索拉非尼治疗可减少肿瘤复发并延长生存时间114o要点论述：肝切除术是肝癌病人获得长期生存的重要手段。肝切除术的原则是完整切除肿瘤并保留足够体积且有功能的肝组织，因此完善的术前肝脏储备功能评估与肿瘤学评估非常重要。一般认为肝功能Child-PughA级、ICG-RI5无水乙醇注射治疗(Percutaneousethanolinjection,PEI)冷冻治疗、高强度超声聚焦消融(Highintensityfocusedultrasoundablation,HIFU)激光消融、不可逆电穿孔(Ir
40、reversibleelectroporation,IRE)等。局部消融最常用超声引导，具有方便、实时、高效的特点。CT、MRI及多模态图像融合系统可用于观察和引导常规超声无法探及的病灶。CT及MRI引导技术还可应用于肺、肾上腺、骨等转移灶的消融等。消融的路径有经皮、腹腔镜或开腹3种方式。大多数的小肝癌可经皮穿刺消融，具有经济、方便、微创的特点。位于肝包膜下的肝癌，特别是突出肝包膜外的肝癌、经皮穿刺消融风险较大且影像学引导困难的肝癌、或经皮消融高危部位的肝癌（贴近心脏、膈肌、胃肠道、胆囊等）且无法采用人工胸水或腹水等热隔离保护措施，可考虑经腹腔镜消融和开腹消融的方法。局部消融治疗适用于CNLCIa期及部分Ib期肝癌（即单个肿瘤、直径5cm;或23个肿瘤、最大直径3cm）;无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移，肝功能分级ChiIdPughA/B级者，可获得根治性的治疗效果69,72,131-134（证据等级1）。对于不能手术切除的
