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1、阳泉市大阳泉煤炭有限责任公司98”一般机电事故调查报告2022年9月8日4时40分，阳泉市大阳泉煤炭有限责任公司（以下简称大阳泉公司）井下8133综采工作面（二）运输顺槽发生一起一般机电事故，造成1人死亡，直接经济损失186.72万元。依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例煤矿安全监察条例等法律法规有关规定，国家矿山安全监察局山西局牵头，组织阳泉市人民政府以及阳泉市应急管理局、阳泉市公安局、阳泉市总工会等部门，于2022年9月8日成立了阳泉市大阳泉煤炭有限责任公司“98”一般机电事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请阳泉市监察委员会参加，对该起事故展开调查。事故调查组按照
2、“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、技术认定及综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议以及防范措施和整改建议。现报告如下：一、事故单位概况（一）阳泉市南庄煤炭集团有限责任公司概况1.集团概况阳泉市南庄煤炭集团有限责任公司（以下简称南煤集团）成立于2001年3月8日，由原来的南庄煤矿、大阳泉煤矿、通泰铁路公司三个单位组建而成。历经三次股权重组，20（）1年至2004年由阳泉市政府控股；2005年至2014年由国家开发投资公司控股;2015年至2021年4月由华阳集团（原阳
3、煤集团）控股；2021年4月12日整体划入晋能控股集团。目前股权结构为：华阳集团控股51%,山西省经济建设投资集团有限公司参股24.67%,阳泉市国资委参股24.33%。南煤集团现有2个生产矿井（大阳泉公司、兴峪公司）、1个基建矿井（西上庄煤矿）、2个临时关闭矿井（坪上公司、运裕公司）、1个关闭矿井（南庄公司）和2个非煤公司（通泰铁路公司、机械制造公司）、1个企业办社会机构（幼儿园）。2.证照情况营业执照：统一社会信用代码911400007281648765,法定代表人：史彦明，营业期限1999年1月28日至2044年9月20日。安全生产许可证：证号（晋）MK安许证字（2020）GQ025Y3
4、B2,主要负责人：史彦明，有效期为2020年10月13日至2023年10月12Ho（一）大阳泉公司1 ,矿井概况大阳泉公司位于山西省阳泉市郊区义井镇西峪村，隶属于阳泉市南庄煤炭集团有限责任公司，国有重点煤矿。大阳泉公司前身为由山西省经济建设投资公司投资建设的国有中型矿井，1977年7月1日开工建设，1992年12月25日建成投产，2001年改制为有限责任公司，2004年进行了股权重组，其中阳泉市南庄煤炭集团有限责任公司控股72.17%,山西汇才能源物贸有限公司占股27.83%。2021年4月12日，公司正式划归晋能控股煤业集团。矿井井田面积ll0933km2,核定生产能力120万吨/年。矿井批
5、准开采3#、6二12#、15#煤层，现开采15#煤层。该矿为高瓦斯矿井、水文地质类型中等，15#煤层自燃倾向性为不易自燃，煤尘无爆炸危险性。2 .持证情况营业执照：统一社会信用代码91140000110576414T,法定代表人：曹海波，营业期限为长期。采矿许可证：证号C140()0()2009121220046055,有效期为2012年12月1日至2036年12月1日。安全生产许可证：证号(晋)MK安许证字(2021)QQJ008SY1B1,主要负责人：曹海波，有效期为2021年11月30日至2024年11月29日。主要负责人安全生产知识和管理能力合格证：证号1427231974092120
6、15,持证人：曹海波，有效期为2021年12月1日-2024年11月30So3 .管理机构设置及人员配备情况大阳泉公司设有总经理（党委书记、董事长、矿长）、总工程师、机电副总经理、生产副总经理、安全副总经理、总经理助理各一名。大阳泉公司建立了以总经理（矿长）为组长的安全生产管理机构，下设有生产调度室、安全监察部、生产技术部、地质测量部、防治水办公室、机电运输部、通风管理部7个业务科室及综采一队、综采二队、综掘队、综掘一队、综掘三队、综掘五队、机电队、机运队、通风队、防尘抽放（探水队、抽放队）队10个生产及辅助队组，全面负责矿井安全生产工作。现有在册职工2256人，其中井下作业人员1212人，地
7、面人员1044人；安全管理人员105名，特种作业人员490人。矿井按“三八”制组织生产作业，早班8时至16时（检修班），中班16时至24时（生产班），夜班24时至次日8时（生产班）。4 .主要系统情况开拓系统：矿井采用斜井开拓方式，布置有三个进风井筒，分别是：主斜井、副斜井、进风立井；两个回风井筒，分别是：新回风斜井、旧回风斜井。单一水平开采15#煤层，水平标高+480m,全井田共划分为四个盘区。通风系统：矿井有完整的独立通风系统，通风方式为中央并列式，通风方法为机械抽出式，矿井有三个进风井筒，分别是：主斜井、副斜井、进风立井；两个回风井筒，分别是：新回风斜井、旧回风斜井（无通风设备，与新回风
8、斜井并联回风）。矿井安装有两台BD-II-10-No35型对旋轴流式通风机，电机功率710kW2,一用一备，双回路供电。目前，矿井总进风量10741m。/min,总回风量10789m。/min,矿井负压2.92kPa0瓦斯抽采系统：矿井建有一座地面瓦斯抽采泵站，占地3700m2,共安装水环式真空泵7台。其中：CBF610型水环真空泵3台（电机功率355kW,额定流量298m。/min）；2BEC72型水环真空泵2台（电机功率630kW,额定流量480m。/min）；2BEC80型水环真空泵2台（电机功率800kW,额定流量660m。/min）。目前在用3台，备用4台，分高、低浓度进行瓦斯抽采。
9、从地面至井下共敷设三趟抽采主管路系统，分别为：矿井1号低负压抽采系统、2号低负压抽采系统和高浓度抽采系统。供电系统：该矿地面设有35kV变电站一座，两路35kV供电电源全部来自阳泉供电局泊里IlokV变电站。35kV变电站第一回路电源为308线，第二回路电源为309线。从南庄变电所引自一路6kV电源，为作为第三电源；另外该矿配置了2000KW的柴油发电机作为自备应急电源。提升系统：主斜井提升系统装备有SP2002-65型钢丝绳芯胶带输送机一部；副斜井采用型号为JK30x22型单卷筒矿井提升机，副斜井提升机担负矿井材料运输提升任务。井下运输系统：矿井12#煤采区采用一部STJlOoO/2x132
10、型皮带运至集中煤仓，然后通过主井皮带提升至地面。15#煤采区采用两部STJl200/3x200皮带运至集中煤仓，然后通过主井皮带提升至地面。15#区轨道主要采用JYB-601.25型绞车和SQ-80IloP型无极绳牵引绞车接力运输；12#区采用JD-55、JD-40、JD-25型调度绞车接力运输。排水系统：矿井正常涌水量为40.6moh,最大涌水量80.1moho矿井主排水系统为:在630水平设中央水泵房一个；在12#、15#采区布置采区水仓各两个。供水系统：地面建有静压水池两座。其中主蓄水池容量为400mo；备用水池容量为3(X)m0,通过供水管路向井下各地点供水。压风系统：矿井地面建有一座
11、空压机房，安装有三台QG250S型单螺杆压缩机,排气量30-42m0min,向井下各用风地点供风。防尘、防灭火系统：井下消防洒水管路沿主斜井井筒敷设，经630m水平大巷、15#煤层采区巷道至各用水地点进行防尘洒水。主斜井皮带巷另敷设有2寸防尘供水管，设置防尘洒水三通及高压阀门及断面、转载点喷雾等。副斜井敷设有2寸防尘供水管，并设置支管和阀门。12#煤轨道巷、15#煤轨道巷铺设4寸管及4寸阀门，并设置防尘洒水三通及阀门。矿井信息化系统系统：矿井监控系统由KJ90X安全监控系统、KJ69J人员定位系统、KJ219产量监控系统、工业视频监控系统、瓦斯泵站PLC集中控制系统等组成。安全监控系统于202
12、0年10月完成升级改造。井下紧急避险系统：矿井井下有两个在用的永久避难碉室，分别为：630水平永久避难洞室（容纳40人）、12#煤永久避难碉室（容纳100人）。采掘作业布置情况：15#煤层北翼现布置1个正常生产的8133综放工作面（二），南翼布置1个8118备用综放工作面。其中8133综放工作面（二）采用长壁后退式综采放顶煤采煤方法，可采走向长度为354.9m,可采倾向长度250.3m,煤层厚度5.8m,采高2.7m,事故发生时，已回采约128m；工作面共布置有8133运输顺槽、8133回风顺槽、8133低位抽放巷（二）及8133高抽巷,回采顺槽巷道均沿15#煤层底板布置。井下共有4个掘进工作
13、面，其中15#煤层有3个掘进工作面，即8138运输顺槽为综掘、煤巷；8138回风顺槽为综掘、煤巷；8138低抽巷为综掘、全岩；12#煤层布置有1个掘进工作面，即8138高抽巷、半煤岩。掘进工作面均采用锚网索联合支护。二、事故地点相关情况（一）8133工作面（二）具体情况及相邻区域情况8133综放工作面（二）位于15#煤采区北翼，呈南北向分布，工作面标高为442470mo工作面西部为8135工作面（二）采空区，煤柱25m；东部为8129工作面采空区，煤柱27m；北侧距8133工作面（一）采空区400m；南与15#轨道巷相接，上覆有12#煤层未采，15#煤层与12#煤层间距平均49m。工作面采用“
14、一进一回”的布置方式，沿15#煤层底板布置运输、回风顺槽，在上部布置高、低抽巷。其中运输顺槽、回风顺槽和切巷均沿15#煤层底板布置；低抽巷在15#煤层顶板中沿细砂岩布置，距回风顺槽水平距离20m、距15#煤顶6.31m。高抽巷沿12#煤顶板布置，距回风顺槽水平距离71m,距15#煤层间距为44.4m。运输顺槽兼作行人、出煤、运料，回风顺槽兼作行人、运料巷，低抽巷和高抽巷用于回采期间抽放瓦斯。8133综放工作面（二）可采走向长度354.9m,可采倾向长度为250.3m。工作面于2020年3月圈出，于2022年5月19日开始初采，截止事故发生时运输顺槽距停采线剩余230m,回风顺槽距离停采线剩余2
15、24m。（二）事故地点具体情况事故发生在8133综采工作面（二）运输顺槽。在运输顺槽端头处，安装有一部SZZ10（）0400型转载机与工作面刮板输送机搭接。搭接处的转载机溜槽上方安装有一块可移动式L型盖板（事故发生时未保持闭合状态，留有约0.83m的缺口），其余转载机溜槽上方均为固定盖板。转载机机尾往外约13m处安装有一台PLM3000型破碎机。在工作面进风侧往外约3.1m的转载机溜槽封闭仓处，安装有一组ZFRI27型防乘人监控装置（该组装置由A型和B型共同构成），A型“ZFR-12F（三）红外发送/接收器”分别安装在溜槽两侧挡煤板上，与转载机溜槽方向垂直；B型“ZFR-12R红外热电探测仪安
16、装在溜槽盖板的下方，探头冲向转载机溜槽内。该防乘人监控装置的安装位置不符合说明书的要求。三、事故经过、应急处置及事故报告情况（一）事故发生经过2022年9月7日23时20分，综采一队召开了9月8日零点班前会，当班实际出勤下井13人，由跟班副队长郭守一主持，排查了职工思想隐患，强调了施工作业中的安全注意事项，组织了作业前的安全预想工作。随后当班人员陆续下井，到达作业地点后，当班班长段彦军对人员进行分工并安排布置生产作业，其中安排采煤工刘慧军和李润平先拆掉在进风端头采煤帮三角区顶部并伸入1#液压支架下部的，一根长4m的口型顶梁，刮板输送机司机李彦伟负责看管前后刮板输送机，其他岗位人员按部就班开展各
17、项工作。到9月8日2时许，班长段彦军看到安排的顶梁拆除任务已完成，便组织人员开机采煤，安排李润平跟着采煤机机组清理浮煤，由于1#-3#液压支架人行通道浮煤较多，指挥刘慧军也在1#-3#液压支架人行通道进行清煤工作。2022年9月8日4时30分左右，采煤机前滚筒割煤至距离8133运输顺槽端头约12m处（8#液压支架附近），在刘慧军附近作业的当班工作面前刮板输送机司机李彦伟，看到刘慧军在进风端头三角区剪巷帮的金属网，于是喊话制止刘慧军，劝导其赶紧停止作业并离开该区域，刘慧军答应了一声后，继续剪网作业，然后李彦伟继续看刮板输送机的工作。2022年9月8日4时40分左右，李彦伟突然听到“啊呀”一声，便
18、在原地查看周边情况，随即发现转载机封闭仓内有灯光，便立即启动了转载机急停闭锁装置，并喊话当班班长段彦军，说“段师傅快出来，刘慧军卷进转载机了，随后李彦伟沿转载机查看，段彦军等人赶到后也沿转载机查看，随后李彦伟在转载机封闭槽的侧护板缝隙中发现刘慧军躺在转载机封闭槽中的刮板输送机上（破碎机锤体向进风侧约1.8m处），头部向外（进风方向）腿向工作面方向。（二）事故应急处置情况接到事故报告后，当班班长段彦军立即安排李彦伟寻找伤者,安排带式输送机司机孙晋国拿担架，安排其他人员到事故现场进行救援。李彦伟找到伤者后，段彦军及其他人员陆续到达事故现场，此时伤者在转载机的封闭仓内。段彦军安排李彦伟、李润平、刘帅
19、等人掀开转载机的盖板，此时跟班副队长郭守一到达事故现场。盖板掀开后，郭守一进入转载机溜槽内查看伤者情况并安排李彦伟、李润平、孙晋国将伤者抬出，随后通过转载机附近的电话向生产调度室值班调度员王志斌报告了事故情况。王志斌接报后，立即通知当日副值班长鄱斌元、值班长赵爱兵，同时启动应急预案，分工组织救援，安排郭守一开展现场救援，安排皮带队下架空乘人装置乘的救援钩待命，联系急救车到井口等候。伤者从转载机溜槽内抬出后，郭守一安排现场人员轮流抬担架将伤者抬至第三部架空乘人装置乘车点，利用架空乘人装置乘的救援钩固定伤者，将伤者送至地面。6时5分，伤者升井，地面等待的急救人员立即进行现场抢救。6时9分经急救医生
20、确认伤者死亡。（三）事故报告情况事故发生后，刮板输送机司机李彦伟立即喊话当班班长段彦军汇报，段彦军立即通过语音通信装置向当班跟班副队长郭守一汇报，4时47分，郭守一向生产调度室值班调度员王志斌汇报，王志斌向当日副值班长郁斌元汇报。4时56分,鄱斌元向值班长赵爱兵、矿长曹海波汇报。5时49分，曹海波向阳泉市应急管理局汇报。8时51分，曹海波向国家矿山安全监察局山西局监察执法七处汇报。四、企业安全安全管理情况及存在的主要问题（一）大阳泉煤矿1.安全管理情况大阳泉公司每月由总经理（矿长）主持召开一次总经理办公会议，今年1月至事故发生前共召开9次安全办公会议；每日召开调度早会，贯彻安全生产相关文件要求
21、，解决当前井下生产作业主要问题，安排当天安全生产工作；各生产队组执行班前会制度，由当班负责人主持，明确当班工作任务和施工方法，安排解决生产中存在的问题。大阳泉公司由总经理(矿长)组织各分管领导及各专业职能部门每月开展4-5次隐患排查与治理，2022年1月至事故发生前,矿井共开展隐患排查与治理38次，排查出各类隐患1770条(其中机电运输方面查处隐患118条)，均已整改完毕。对井下“三违”行为实施处罚424人次，处罚金额共计7.115万元。大阳泉公司对井下各采掘工作面实行“网格化”包保管理制度，包保责任人每周对包保区域进行安全检查，监督包保区域安全生产。2.存在的主要问题(1)8133综采工作面
22、(二)风险辨识评估时未对剪帮锚网单人单岗作业、转载机安全防护装置失效存在的安全风险进行辨识评估，安全风险得不到有效管控。(2)8133综采工作面(二)作业规程未对剪帮锚网等作业流程做出详细规定，未确定安全注意事项，未制定相应的安全技术措施，作业人员只能凭借经验进行现场作业。(3)以念规程、抄试卷等形式进行作业规程培训，未达到安全培训效果。(4)9月8日零点班综采一队班前会进行工作安排时，未能充分考虑现场作业时的安全风险。(5)在进行开工前安全检查时未对转载机防乘人监控装置、盖板等关键部位进行检查。(6)现场安全管理人员未按规定对各作业地点进行安全巡查，未及时发现作业现场的安全隐患，对规程措施的
23、落实情况未履行监督管理职责，未及时发现并制止作业人员的违章作业行为。(7)8133综采工作面(二)转载机安装时未按照说明书要求安装防乘人监控装置，验收时未达到质量要求。(8)综采一队“网格化”包保人员未严格按照安全生产责任制的要求进行包保检查，检查不细致、不深入。(二)南煤集团1.安全管理情况南煤集团董事长、总经理每月亲自组织召开安全办公会，每日组织召开公司安全生产早调会，每周五组织开展事故案例警示教育研讨。通过各类会议，及时学习贯彻上级有关安全安全工作要求和生产安全事故通报等重点内容，总结通报安全生产情况，并结合当前安全生产实际分析研判安全生产方面存在的问题，对安全管控重点区域、重点工程、重
24、点人员安全管理工作进行针对性安排。南煤集团每月对大阳泉煤矿开展不少于一次全覆盖安全生产大检查，安全管理部每月对大阳泉煤矿组织开展不少于两次“四不两直”安全监督检查，相关业务主管部门结合生产实际针对性开展月度专项整治工作，公司挂牌包保组每月到大阳泉煤矿下井检查指导不少于一次。2022年以来，对大阳泉煤矿共计检查45次，排查出各类隐患652条，均已整改完毕。2,存在的主要问题（1）安全生产管理力量薄弱。公司领导定编10人，实际在岗人员6人，其中安全、生产、机电分管副职由1人兼任。安监员定编13人，实际在岗人员8人，主体安全生产责任落实难以保障。（2）督促指导大阳泉公司风险管控工作不力，对8133综
25、采工作面（二）各作业环节风险辨识不明、认识不足，未能及时发现大阳泉公司现场作业管控存在的问题。（3）日常安全监督管理工作不够精准。对正规循环作业期间各岗位、各工序、各环节可能发生影响安全生产的各种风险未能做到全区域全过程精准监管。五、地方煤矿安全监管部门监管情况（一）主要监管职责阳泉市应急管理局按照分级、属地原则，负责煤矿安全监督管理工作，内设煤矿安全综合科、煤矿地质监督管理科、煤矿通风监督管理科等部门，负责指导煤矿安全监督管理和构建双重预防机制，组织开展煤矿安全监督检查工作，指导煤矿信息化建设和重大危险源的安全管理与监控，依法对煤矿违法、违规和违章行为进行查处。阳泉市应急管理局下属阳泉市安全
26、生产服务中心设立了第一煤矿安全监督管理五人小组、第二煤矿安全监督管理五人小组和南煤集团煤矿安全监督管理五人小组，负责市直监管煤矿的日常检查工作。（二）安全监管情况2022年1至8月份，阳泉市应急管理局负责煤矿安全监督管理工作的业务科室对大阳泉煤矿检查1次，共计发现问题35条。2022年1至8月份，市局第一安全监管五人小组对大阳泉煤矿检查37次，共计发现隐患问题266条。六、事故类别、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失事故类别：经调查认定，该起事故属机电事故。人员伤亡情况：经调查，本起事故共造成1人死亡。直接经济损失：依据企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB6721-1986）等有关规定统计
27、，本起事故共造成直接经济损失186.72万元。七、事故原因和性质（一）事故原因1 .直接原因作业人员违规进入8133综放工作面（二）刮板输送机与转载机搭接处的采煤帮进行煤帮金属网剪网作业，不慎滑落到运行中的转载机上，是本次事故的直接原因。2 .间接原因（1）作业人员风险辨识能力不强，自保互保意识差。作业人员未能充分认识到违章作业带来的安全风险，冒险作业；作业人员技术素质低、自主保安能力弱，不清楚身边的危险源也不知道如何避免伤害；其他作业人员未严格履行互保责任，未及时制止违章作业行为。(2)现场安全管理缺失，安全生产责任制不落实。开工前安全检查时未对转载机防乘人监控装置、盖板等关键部位进行检查，
28、作业期间无人巡查，未发现转载机防乘人保护装置不能闭锁、滑动顶盖板打开等安全隐患；剪帮锚网由清煤工单人单岗作业，无专人现场盯守，现场安全管控不力，未及时发现、制止作业人员违章作业的不安全行为。(3)安全风险辨识评估不全面，安全风险管控有漏洞。未严格按照相关规定要求开展安全风险辨识评估，未能辨识出剪帮锚网单人单岗作业，转载机防乘人监控装置失效、盖板未盖严带来的安全风险并采取有效措施予以管控。(4)作业规程可操作性差，安全技术措施不全面。8133综采工作面(二)作业规程未对剪帮锚网等作业流程做出详细规定，未确定安全注意事项，未制定相应的安全技术措施，作业人员只能凭借经验进行现场作业。(5)安全教育培
29、训不认真，“三违”现象得不到有效遏制。大阳泉公司未深刻汲取近期全国多起煤矿事故暴露出的单人违章作业导致事故的教训，未深入开展“以案警人”事故警示教育；采用念规程、抄试卷等方式进行作业规程培训，作业规程学习贯彻效果差；以小额罚款等形式对作业人员“三违”现象进行惩戒，“三违”现象得不到有效遏制。(6)南煤集团未认真履行对大阳泉公司的监督管理职责。未认真履行对大阳泉公司风险辨识评估工作监督指导职责，8133综采工作面（二）各作业环节风险辨识不明、认识不足；未能及时发现大阳泉公司现场作业管控存在的问题；未认真督查大阳泉公司落实“网格化”包保制度。（二）事故性质经调查认定，本起事故是一起生产安全责任事故
30、。八、责任认定及处理建议（一）不再追究责任人员（1人）1.刘慧军，男，1982年11月出生，群众，当班采煤工，负责当班清煤、剪帮锚网等工作。违章站在运行中的转载机左侧进行剪帮锚网作业，对事故的发生负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不予追究。（二）建议给予党纪政务处分、行政处罚或其他处理人员（14人）大阳泉公司（13人）2 .李彦伟，男，1971年8月出生，群众，当班刮板输送机司机。未认真履行自保互保职责，对死者的违章作业行为制止不力，对事故的发生负主要责任。建议：依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（三）项之规定，给予警告，并处人民币捌仟元整（*8,000.00）。3 .高彦生，男，1
31、971年8月出生，群众，当班电钳工，负责当班电气设备的管理。负责在转载机停运状态下试验防乘人监控装置，未能确认该装置正常运行、发挥保护作用，对事故的发生负主要责任。建议：依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项之规定，给予警告，并处人民币伍仟元整（*5,000.00）。4 .段彦军，男，1973年7月出生，群众，当班班长、当班队组安全员，负责当班的生产组织和人员分工。对刘慧军的作业情况失于检查，未认真履行现场安全管理职责；开工前安全检查工作不细，未发现防乘人监控装置不能正常运行，对本起事故的发生负主要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项之规定，
32、给予留用察看处分。5,田宝明，男，1968年6月出生，群众，当班安监员，负责当班安全检查、隐患排查工作，对关键环节实施现场监督监管，及时制止“三违”现象。开工前安全检查工作不细，未发现防乘人监控装置不起作用的隐患；未认真履行现场安全管理职责，未及时发现并制止违章作业情形，对本起事故的发生负主要责任。建议：依据生产安全事故报告和调查处理条例第四十条第一款之规定，撤销其特种作业操作证。由大阳泉公司将田宝明调离安监工岗位。6 .郭守一，男，1992年7月出生，中共党员，综采一队技术副队长、当班跟班副队长，负责本队组规程、措施的编写，跟班时对本班安全生产工作全面负责，是本班安全生产第一责任人。对刘慧军
33、的作业情况失于检查，开工前安全检查工作不细，未发现防乘人监控装置不能正常运行；作业规程中没有明确规定三角区作业流程和安全要求，组织作业规程培训工作不力，未认真履行现场安全管理职责，对本起事故的发生负主要责任。建议：依据中国共产党纪律处分条例第一百二十一条第一款之规定，给予党内严重警告处分。7 .杨海鹏，男，1975年6月出生，中共党员，综采一队机电副队长，负责协助队长抓好机电设备管理工作。未认真履行对8133综采工作面（二）机电运输设备的日常检查、维护工作的监督管理职责，对事故的发生负重要责任。建议：依据中国共产党纪律处分条例第一百二十一条第一款之规定，给予党内严重警告处分。8 .王素军，男，
34、1974年8月出生，群众，综采一队副队长（主持综采一队工作），全队安全生产第一责任人。未认真履行安全风险辨识评估和安全风险管控职责，对本起事故的发生负重要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项之规定，给予记大过处分。9 .赵卫星，男，1980年8月出生，中共党员，机电队队长，负责机电队全面工作。未按照说明书的要求安装8133综采工作面（二）转载机防乘人监控装置，日常对机电设备及其保护装置的检查不严不细，对事故的发生负重要责任。建议：依据中国共产党纪律处分条例第一百二十一条第一款之规定，给予党内警告处分。10 .王鸿，男，1971年1月出生，中共党员，安监部部
35、长，负责矿井安全监督检查工作。未认真履行监督检查作业现场安全管控措施的落实情况，安全隐患排查有漏洞，对本起事故的发生负重要责任。建议：依据中国共产党纪律处分条例第一百二十一条第一款之规定，给予党内警告处分。11 .朱鑫瑞，男，1977年9月出生，中共党员，生产调度室主任、综采一队包保责任人，负责生产调度室的全面工作，负责对包保地点进行安全检查，负责监督包保区域安全生产。未认真落实包保责任，生产组织中安全管理工作有漏洞，对事故的发生负重要责任。建议：依据中国共产党纪律处分条例第一百二十一条第一款之规定，给予党内警告处分。12 .肖强，男，1990年1月出生，中共党员，安全副总经理、当班带班矿领导
36、、当班煤矿安全监察专员，负责矿井安全管理、职工培训等工作，承担下井带班期间煤矿安全生产首要责任，分管安全监察部。未认真履行安全生产监督检查职责；下井带班期间主要盯守8138工作面探放水作业，未对8133综放工作面（二）进行安全检查，安全管理工作有漏洞，对本起事故的发生负主要领导责任。2022年9月15日，南煤集团以中共晋能控股集团有限公司委员会关于付力伟等同志任免职务的通知（晋能控股党发（2022）130号）免去肖强大阳泉公司副总经理（安全）职务。建议：依据中国共产党纪律处分条例第一百二十一条第一款之规定，给予党内警告处分。13 .赵爱兵，男，1971年6月出生，中共党员，机电副总经理，负责矿
37、井机电运输等工作，分管机电运输部、机电队。未认真履行对分管专业的安全生产监督检查职责，机电安全管理工作有漏洞，对事故的发生负重要领导责任。2022年9月15日，南煤集团以中共晋能控股集团有限公司委员会关于付力伟等同志任免职务的通知（晋能控股党发（2022）130号）免去赵爱兵大阳泉公司副总经理（机电）职务。建议：依据中国共产党纪律处分条例第一百二十一条第一款之规定，给予党内警告处分。14 .曹海波，男，1974年9月出生，中共党员，党委书记、董事、董事长、总经理，矿井安全生产第一责任人。矿井安全隐患排查不深入，机电设备管理有缺陷，未认真履行安全生产监督管理职责，对事故的发生负重要领导责任。20
38、22年9月15日，南煤集团以中共晋能控股集团有限公司委员会关于付力伟等同志任免职务的通知（晋能控股党发（2022）130号）免去曹海波大阳泉公司党委书记、董事长、董事、总经理职务。2022年12月25日，山西省应急管理厅（山西省地方煤矿安全监督管理局）关于对曹海波同志进行处理的函（晋应急函（2022）314号）对曹海波同志做出了在2022年记分周期内，累计记分12分，责成晋能控股集团将曹海波调离矿长岗位，并从9月27日起，3年内不得担任煤矿矿长的决定。建议：依据中国共产党纪律处分条例第一百二十一条第一款之规定，给予党内严重警告处分。依据中华人民共和国安全生产法第九十五条第（一）项之规定，处上一
39、年年收入40%的罚款，计人民币捌万玖仟壹佰贰拾贰元捌角（*89122.8）。依据山西省煤矿矿长安全生产考核记分办法（晋政办发（2019）47号）第十条第（六）项之规定，记6分。南煤集团（1人）15 .郭建礼，男，1968年6月出生，中共党员，南煤集团副总经理，负责生产管理、机电运输、安全监察等工作，分管生产技术处、安全生产监察局，大阳泉公司的包保责任人。没有认真落实包保责任，未认真履行对大阳泉公司安全生产监督指导职责，对事故的发生负领导责任。建议：依据中国共产党纪律处分条例第一百二十一条第一款之规定，给予党内警告处分。（三）对责任单位处理建议大阳泉公司井下发生一起一般责任事故，造成1人死亡，依
40、据中华人民共和国安全生产法第一百一十四条第（一）项之规定，建议给予大阳泉公司处人民币壹佰万元（*1,000,000.00）的罚款。九、防范措施与整改建议（一）大阳泉公司要强化作业人员风险辨识能力，提升员工自保互保意识。跟班矿领导、安全员、跟班队长、班组长要层层发挥好安全监管效能，开工前、作业前要进行细致的安全确认，合理安排自保互保人员，杜绝单人独岗作业。同时，引导全员强化自保互保意识，实现由“要我安全”向“我要安全”的转变。（二）大阳泉公司要加强班组建设，强化现场管理Q建立班组长人才储备库，注重提升现有班组长风险防控意识和风险辨识管控能力素质，坚决消灭“干惯了、看惯了、习惯了”的“三违”作业行
41、为。要强化现场作业管理，做到不安全不作业；坚决遏制“三违”现象。（三）大阳泉公司要建全并落实安全风险分级管控和隐患排查治理制度，严格按照相关规定要求开展安全风险辨识评估，加强作业现场岗位安全风险辨识能力，加大隐患排查治理力度，全面掌握隐患治理薄弱环节，真正做到安全隐患立行立改。（四）大阳泉公司要细化采掘作业等地点作业规程的编制，对解帮锚网等作业流程要制定相应的安全技术措施，明确安全注意事项。（五）大阳泉公司要强化机电设备安全管理，消除管理漏洞，强化包机责任制落实。从设备管理使用、检修维护等方面加强转载机安全管理，严格使用转载机安全保护装置，确保装置安全可靠，切实发挥保护装置作用，提高设备安全保障水平。深入开展机电专项检查，着力解决难点、堵点问题。（六）大阳泉公司要加强职工安全教育培训，提升全员安全风险防范意识和业务素质能力；要强化事故案例警示教育，切实做到以案警人；强化作业规程的培训，增强员工岗位安全的自觉性，强化反“三违”力度，杜绝人的不安全行为。（七）南煤集团要增强安全生产管理力量，配足安全生产管理人员，要认真汲取事故教训，开展警示教育活动，举一反三，查找安全生产过程中的薄弱环节，查缺补漏，切实落实安全生产主体责任；切实加强对矿井机电设备等环节监督检查，督促所属煤矿加强职工安全培训工作，杜绝“三违”现象，加强对所属煤矿的管理和检查，确保矿井安全生产。
