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1、河南平禹新岭煤业有限公司“2.4”瓦斯超限重大事故隐患调查报告2023年2月4日3时6分，河南平禹新岭煤业有限公司（以下简称新岭煤业）二-11070机巷掘进工作面发生瓦斯超限，超限时长4小时13分钟36秒，监控系统显示工作面回风T2最大瓦斯浓度为2.7%o瓦斯超限后，现场作业人员擅自挪动甲烷传感器、未按规定立即撤出，构成重大事故隐患。依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例矿山重大隐患调查处理办法（试行）等规定，国家矿山安全监察局河南局会同许昌市应急管理局组成事故调查组，比照事故进行调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘
2、察、调查取证等方式，查明了事故经过、后续处置等情况，认定了事故原因和责任，提出了对有关责任人员、责任单位处理及事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：-、事故单位有关情况（一）新岭煤业有关情况1.基本情况新岭煤业位于河南省禹州市神屋镇槐树湾村，2010年6月由中国平煤神马控股集团有限公司（以下简称平煤集团）兼并重组，平煤集团占51%股权，禹州市杨岭煤业有限公司8.52%股权，杜凤鸣个人占40.48%股权，经济性质为国有企业；现有员工298人。新岭煤业属技术改造矿井，前身为禹州市杨岭煤业有限公司，兼并重组后更名为河南平禹新岭煤业有限公司。2020年，按照河南省分类处置方案，由15万吨/年升
3、级到30万吨/年。2020年10月9日，禹州市煤炭企业兼并重组领导小组以禹煤重组(2020)6号文件批复同意矿井进行隐患整改工作；2020年11月30日，经过地面和井筒隐患整改程序后，河南平禹煤电有限责任公司(以下简称平禹煤电)批准矿井进入井下隐患整改；2020年12月17日，河南省工业和信息化厅以豫工信煤行函(2020)422号文对升级改造初步设计进行批复；2021年10月29日，国家矿山安全监察局河南局以矿安豫函(2021)1号文对升级改造安全设施设计进行批复；2022年4月26日，禹州市煤炭企业兼并重组领导小组以禹煤重组(2022)2号文件予以批复同意矿井进行复工。事故发生前处于正常建设
4、状态。新岭煤业五职矿长由平禹煤电委派，配有矿长、总工程师、机电副矿长、安全副矿长、生产副矿长等领导班子成员，矿井科室、区队管理人员由矿井任命，配备了安全、机电、生产、调度、通风、地测等副总工程师，设置了调度室、生产科、机电科、安检科、通风科、地测技术科等6个生产科室和综合办、财务科、经营管理科等3个综合科室，掘进巷修队、机电运输队2个区队，日常生产经营活动由矿井管理团队管理。矿井设计开采五2、四，、二；煤层，现开采二；煤层，平均煤厚3.5Im,倾角1516。,自燃倾向性等级为In类不易自燃，煤尘具有爆炸性；水文地质类型中等。截至2023年1月底，剩余可采储量242.84万吨，剩余服务年限6.2
5、年。中央并列式通风，通风方法为抽出式，主立井、副立井进风，风井回风，总进风量2462m3min,总回风量2528m3min;立井单水平下山开拓，布置1个采区（11采区）,现有二I-IIO70机巷、二-11080风巷、二1080机巷和四车场掘进工作面等4个作业地点。采用双回路供电，安装有KJ70X型安全监测监控系统、KJ125型人员位置监测系统以及压风自救、供水施救、通信联络等系统。（二）新岭煤业上级公司情况平禹煤电为新岭煤业的上级公司，是平煤集团的全资子公司，主要负责平煤集团在许昌禹州市区域煤矿的安全监管、技术指导和地企协调工作。现有员工120人，配有董事长、党委书记、总经理、总工程师、安全副
6、总经理、纪委书记、通风防突副总工程师、地测副总工程师、安全副总工程师，设有安全监察部、生产部、开掘部、机电部、通防部、地测部等安全管理部门。平禹煤电监测监控中心、调度室及平煤集团煤矿通风处均安排值班人员24小时值守，负责查看、分析研判监测监控的异常信息，发现异常信息向通风处工作群推送。发现瓦斯超限情况向当日值班处领导汇报，同时向集团总调度室报告。集团总调度室根据灾害类别及严重程度向当日值班领导、部室负责人及集团领导汇报。2022年2月至2023年1月平禹煤电对新岭煤业共组织综合安全检查11次，查出问题350条。2023年，平煤集团到新岭煤业开展安全检查3次，查出问题22条。（三）地方监管情况禹
7、州市煤炭工业管理局负责禹州市辖区煤矿安全监督管理工作，设有矿山行政执法大队、驻矿站、禹州市煤矿安全监控中心。驻矿站实行驻矿盯守制度，向新岭煤业派驻3名驻矿员。禹州市监控中心对辖区内煤矿井下瓦斯、一氧化碳、入井人员情况进行24小时实时监控，发现异常情况立即通知相关单位和人员。2022年以来共对新岭煤业开展安全监管检查5次，查出问题64条。二、事故地点有关情况（一）矿井瓦斯地质情况2015年瓦斯等级鉴定为低瓦斯矿井，瓦斯绝对涌出量0.37m2/min;2022年6月15日，平禹煤电组织方山矿二；煤新井在新岭煤业取样测试瓦斯含量，其中11采区三车场取样深度12米处瓦斯含量2.24n）2/t、四车场取
8、样深度11米处瓦斯含量L57m2t02023年2月8日至12日，平禹煤电委托第三方机构在新岭煤业二-11070机巷取样测试瓦斯含量，迎头前方23m处最大值3.05相/口二，煤层直接顶板炭质页岩厚度变化不均，具有一定量的瓦斯赋存。根据2022年二-1108（）机巷掘进过程中揭露的煤层赋存情况，该矿二；煤层赋存不稳定，多成“鸡窝”状分布，平均厚度3.51m,最大厚度达到IOm以上,煤体松软，当巷道掘进至厚煤区域时煤壁易片帮，瓦斯涌出量变大，工作面瓦斯浓度由正常0.15%增至0.45%左右。为降低瓦斯超限等安全风险，矿井计划对二，-11080机巷掘进采取浅孔抽采措施，由矿井总工程师组织方案措施审定。
9、2022年10月31日开始掘进井下抽采胴室，2023年1月10日井下抽采设备和抽采管路安装到位。平禹煤电2022年11月、12月份一通三防和瓦斯治理重点工作平衡会议均对新岭煤矿二-11080机巷掘进抽采工程建设进行了部署安排。（二）事故巷道基本情况二-11070机巷设计工程量780m,巷道口标高+96m,埋深364m,煤层厚度。33-7.1m,平均厚度3.5Imo设计净断面IOSmz,支护方式为29U型钢支护，断面形状为三心拱型，设计断面为中净宽370Omm（梁腿搭接下沿）,巷道下净宽4400mm,巷道净高2900mm,棚距650mm。设计采用局部通风机供风，型号FBDZNo6.0215kw,
10、风筒直径800mm,实际使用风筒直径为600mmo掘进方式为风镐落煤，由矿井掘进巷修队负责施工。2022年11月11日开始施工，截至2023年2月4日零点班，己掘进35m。1月11日春节放假停工，2月1日经平禹煤电验收、禹州市煤炭工业管理局批准复工。现场采用的掘进工序为：先掏挖迎头上方顶煤架设超前支护和棚梁，再掏挖两帮柱窝，安设棚腿，每3至5m清挖一次中间煤体（“煤肚”）。（三）事故巷道地质探测情况2022年12月29日，矿井组织对二，-11070机巷进行了瞬变电磁探测，探测位置在机巷口以里24m。物探为超前探测二11070机巷正前、左帮、右帮各100m范围内岩层含水、导水构造及富水区分布情况
11、。本次探测显示，未发现明显的低阻异常；巷道上帮30m与巷道正前35m区域存在高阻异常区条带。2023年2月8日至12日，矿井委托第三方机构进行瓦斯基础参数测试及地质构造探查，在二；-11070机巷掘进工作面施工6个钻孔（具体参数见下表）。结合打钻情况，推测该掘进工作面前方存在地质构造。孔号孔径(mm)倾角()方位角（）中心夹角（）成孔情况施工瓦斯情况94-478.4偏下帮17.430m（15m煤+15m碳质页岩）无异常294+561034m（25m煤+9m碳质页岩）无异常补2-194+6.561030m（18m煤+12m碳质页岩）无异常2-294+261023m(22.5m煤+0.5m泥岩)无
12、异常394+3.543.4偏上帮17.432m(30m煤+2m泥岩)无异常前探孔94+3.561089（26m煤+32m碳质页岩+18m煤+13m碳质页岩）无异常二；一11070机巷掘进工作面测试钻孔及前探成孔表（四）事故巷道瓦斯超限及异常涌出情况2023年1月5日，二-1107（）机巷掘进工作面Tz曲线异常波动，最大值0.23%,波动幅度超过（）.2%;2月3日，二-11070机巷掘进工作面Tl.T2曲线均出现异常波动，Tl最大值0.24%,Tz最大值0.23%,波动幅度均超过0.2%。2023年2月4日零点班，二J1070机巷掘进工作面发生瓦斯超限，T1累计报警134次，时长83分34秒，
13、最大值1.84%;T2累计报警16次，时长66分02秒，最大值2.7%;二11070三、事故经过、撤人情况、报告和后续处置情况（一）事故经过2023年2月3日22时30分，掘进巷修队队长郑占峰组织召开零点班班前会，安排班长周松强带领解红铎、魏红占、王雷刚、李更勋、王伟、王克红等6人到二-11070机巷掘进工作面进行掘进作业。23时44分7人到达作业地点开始接溜子，之后周松强、王克红、王雷刚和解红铎在迎头掏顶架梁，魏红占、李更勋运料，王伟负责开溜子，架好梁后开始掏柱窝，周松强和解红铎在上帮掏柱窝，王雷刚和王克红在下帮掏柱窝，2月4日3时左右，周松强挖柱窝时发现煤体比较松软，有片帮风险，怕因片帮被
14、罚款，向调度室打电话，让通知跟班队长段绍锋到迎头去看一下，3时6分，二-IlO70机巷掘进工作面巷道上帮柱窝处发生片帮（估算片帮煤量It左右）,引发大量瓦斯涌出，导致甲烷传感器Tl发出超限报警信号，周松强将Tl挪移到风筒出风口处，使TI监测值从1.12%迅速降至0%;3时12分甲烷传感器T开始报警，3时40分二11070回风联巷T开始报警。7时23分传感器全部解除报警。事故地点示意图（二）撤人情况2月4日3时6分二-11070机巷掘进工作面甲烷传感器和便携式甲烷检测报警仪报警后，当班人员停止作业撤出作业地点。3时1（）分左右7人撤到11采区皮带巷机尾向上IOm处，遇到当班巡检的瓦检员王振红。王
15、振红进入该掘进工作面测量瓦斯，3时17分在工作面迎头接到调度室电话询问人员是否撤出，随后撤出工作面与当班人员一起撤到11采区变电所内。3时41分周松强返回掘进工作面取衣服，并将甲烷传感器T移到正常位置，随后撤到11采区变电所。4时5分生产副矿长董振锋带领生产副总徐松峰等3人入井查看情况，4时18分到达11采区皮带巷机尾，因二；/1070机巷掘进工作面甲烷传感器仍在报警未进入。3时30分矿井调度室接到国家矿山安全监察局河南局要求将井下作业人员撤至地面的指令，4时16分矿调度室向井下人员发出撤人命令，井下当班作业人员陆续升井。（三）报告情况2月4日3时6分左右，矿井通风调度值班人员王晓娅发现二，/
16、1070机巷瓦斯超限，向矿生产调度员屈瑞峰汇报。屈瑞峰电话通知生产矿长董振峰和安全矿长乔松现，王小娅通知当天值班的矿长刘志武和总工程师李冰。3时20分左右，矿长刘志武到调度室，要求立即撤人，但未要求将井下作业人员撤至地面。未按异常信息处置制度向上级企业和安全监管监察部门报告有关情况。（四）后续处置情况新岭煤业二；-11070机巷瓦斯超限报警后，平禹煤电、平煤集团、禹州市煤炭工业管理局安全监控中心值班人员按照预警信息处置要求，督促该矿停电撤人，并向值班领导报告。接到瓦斯超限预警信息后，国家矿山安全监察局河南局监察执法六处、禹州市煤炭局、平煤集团、平禹煤电分别组织人员到现场进行核查。国家矿山安全监
17、察局河南局向矿井下达了“责令立即停止井下采掘作业、瓦斯超限原因查清之前不得恢复采掘作业”的监察指令。四、事故原因（一）事故直接原因二；-1107（）机巷掘进工作面前方遇地质构造、瓦斯富集、煤体松软，掘进前未探明瓦斯地质情况，在迎头上帮挖柱窝时发生片帮，引起瓦斯超限。（二）事故间接原因1 .通风瓦斯日分析工作流于形式。2023年1月5日和2月3日，-11070机巷掘进工作面瓦斯变化幅度均超过0.2%,且工作面煤体变软，未按照通风瓦斯日分析制度的规定分析异常原因、采取有效措施。2 .安全风险辨识管控不到位。对二-11070机巷掘进工作面可能出现地质构造、煤体片帮、瓦斯超限的安全风险没有进行有效辨识
18、。未组织相关人员对该工作面上帮和正前方高阻异常区进行风险研判分析，未进一步探查验证、制定管控措施。3 .未按规定开展隐蔽致灾因素普查治理。煤矿未按照国家矿山安全监察局关于加强煤矿隐蔽致灾因素普查治理工作的通知（矿安（2022）132号要求开展隐蔽致灾因素普查治理工作，未查清断层、褶曲、煤层厚度变化及分层特征、瓦斯富集区等隐蔽致灾因素，未采取针对性超前瓦斯治理措施。4 .安全技术管理不到位。二-11080机巷掘进工作面采取抽采瓦斯措施，而二-11070机巷掘进工作面埋深超过二-11080机巷掘进工作面，但未采取预抽措施，未按照作业规程和安全技术措施要求采取煤体注水和更换局部通风机加大风量措施。5
19、 .安全生产管理混乱。现场职工违章作业，二-11070机巷掘进工作面瓦斯超限后，当班班长将甲烷传感器T挪移到风筒出风口处；二11070机巷掘进工作面瓦斯超限断电期间，二联巷刮板输送机司机违反停送电程序，启动生产电馈电开关（二联巷与二-11070机巷掘进工作面共用）。6,应急演练和应急处置不到位。未按规定开展事故应急救援演练，现场作业人员安全意识和避险意识薄弱，矿调度室下达停电撤人指令后，当班班长和瓦斯检查员2人没有立即从危险区域撤出。未按照上级指令立即将井下作业人员撤至地面。平煤集团、平禹煤电公司对瓦斯超限停电撤人督促处置不力。7 .业务保安和安全监管不到位。平煤集团、平禹煤电公司对新岭煤业二
20、；-1107（）机巷掘进工作面未进行瓦斯抽采、未落实煤体注水等安全技术措施，矿井未按规定开展隐蔽致灾因素普查治理等问题未检查发现或督促矿井及时整改，安全检查和安全监管工作不实、不细、不严。五、对有关责任人员、责任单位的处理建议依据中国共产党纪律处分条例中华人民共和国安全生产法中华人民共和国公职人员政务处分法生产安全事故报告和调查处理条例矿山重大隐患调查处理办法（试行）等规定，对有关责任人员和责任单位的责任认定及处理建议如下：（一）对有关责任人员的处理建议1.周松强，群众，新岭煤业掘进巷修队班长，负责当班二;11070机巷掘进工作面掘进作业。二；11070机巷掘进工作面瓦斯超限后，擅自挪动工作面
21、瓦斯传感器至风筒出风口处，造成工作面瓦斯监控数据失真，甲烷电闭锁不起作用。建议解除劳动合同，由司法机关依法处理。2郑占锋，中共党员，新岭煤业掘进巷修队队长，负责掘进巷修队全面工作。对作业人员教育管理不到位，职工安全意识淡薄、现场违章作业，安全管理混乱，对事故发生负有主要责任。建议给予党内严重警告、撤职处分。3 .张世英，中共党员，新岭煤业安全副总工程师，事故当班带班矿领导，负责矿井安全管理工作。未按要求履行安全生产管理职责，对二11070机巷掘进工作面安全风险隐患失察，督促撤出井下作业人员不力。对事故发生负有主要责任。建议给予党内严重警告、降级处分。4 .唐少鹏，中共党员，新岭煤业通风副总工程
22、师，协助总工程师开展矿井“一通三防”和瓦斯管理工作。技术管理和业务保安不到位，未按规定落实通风瓦斯日分析制度，未及时发现、分析、处置瓦斯异常等情况，作业地点通风管理混乱，安全技术措施不落实。对事故发生负有主要责任。建议给予党内严重警告、降级处分。5 .李冰，中共党员，新岭煤业总工程师，负责矿井“一通三防”和瓦斯管理工作。履行职责不到位，未按规定落实通风瓦斯日分析制度，未按规定开展安全风险辨识管控和隐蔽致灾因素普查治理，未组织整改现场隐患，安全技术措施不落实。对事故发生负有主要责任。建议给予党内严重警告、降级处分。6 .乔松现，中共党员，新岭煤业安全副矿长，负责矿井安全管理工作。履行职责不到位，
23、矿井安全风险隐患排查治理不深不实，对作业人员安全教育培训管理不到位，检查落实安全生产管理制度和技术措施不力，职工安全意识淡薄，现场违章作业，对事故发生负有主要责任。建议给予党内警告、记大过处分。7 .刘志武，中共党员，新岭煤业矿长，负责矿井安全生产工作，安全生产第一责任人。事故当天值班。履行职责不到位，矿井安全管理混乱，安全技术措施不落实；未按上级调度指令及时撤出井下作业人员，对事故发生负有主要责任。建议给予党内严重警告、降级处分。8 .赵红炳，中共党员，平禹煤电通防部副部长，负责公司监测监控和兼并重组煤矿“一通三防”工作。对新岭煤业“一通三防”管理不到位，安全风险辨识评估不深入，对事故发生负
24、有重要责任。建议给予记过处分。9 .李松晓，中共党员，平禹煤电安全监察部部长，负责公司煤矿安全生产监督检查工作。对新岭煤业隐患排查治理不深入，安全监督检查不到位。对事故发生负有领导责任。建议给予警告处分。10 .李连春，中共党员，平禹煤电总工程师，负责公司技术管理工作。履行技术管理职责不到位，对新岭煤业井下作业地点安全风险辨识评估不深入，对事故发生负有主要领导责任。建议给予警告处分。11 .段同丰，中共党员，平禹煤电副总经理，负责兼并重组煤矿安全经营管理工作。对新岭煤业安全管理混乱，井下存在诸多生产安全风险隐患等问题失察，对事故发生负有重要领导责任。建议给予警告处分。（二）对相关单位的处理建议
25、1.责成平禹煤电向许昌市人民政府、平煤集团作出深刻检查。2.责成平煤集团向国家矿山安全监察局河南局作出深刻检查。对事故调查中发现的新岭煤业违法违规行为，由国家矿山安全监察局河南局监察执法六处立案调查处理。五、事故防范措施及建议（一）加强瓦斯防治管理。平煤集团要组织新岭煤业进行瓦斯参数测定、复测，依照规定进行煤与瓦斯突出危险性鉴定。深刻吸取瓦斯超限事故教训，强化瓦斯“零超限”目标管理，督促所属煤矿加强采掘工作面瓦斯地质探查工作，把瓦斯治理作为消除瓦斯超限事故的治本之策，优化矿井通风系统、完善矿井瓦斯抽采系统，提升瓦斯防治技术、能力和管理水平。（二）扎实开展隐蔽致灾因素普查治理。认真贯彻落实国家矿
26、山安全监察局关于加强煤矿隐蔽致灾因素普查治理工作的通知（矿安（2022）132号）要求，重点对老空、封闭不良钻孔、地质构造、瓦斯富集区等进行普查，落实隐蔽致灾因素治理措施。把隐蔽致灾因素普查治理作为加强煤矿安全生产重要举措，有效防范“灰犀牛”和“黑天鹅”事故发生。（三）认真落实通风瓦斯分析制度。地方监管部门、煤矿企业、煤矿要建立完善安全风险“监测预警-接报消警-核查反馈”闭环管理机制，及时查看安全监控、人员位置监测、工业视频等监测预警系统，发现或者接到河南局通知的瓦斯异常、瓦斯超限信息要按照规定立即组织开展研判，分析原因，制定瓦斯安全风险防控措施或者隐患整改治理措施。有关部门和人员未落实责任的
27、，地方监管部门、煤矿企业、煤矿要依据职责规定对有关责任人严肃追责问责。（四）严格落实瓦斯超限应急处置措施。煤矿发生瓦斯超限，要第一时间下达停电撤人命令，要立即撤出危险区域人员，严禁包裹、挪移甲烷传感器，严禁破坏事故现场，危险未消除前严禁进入事故地点。（五）加强安全风险管控。煤矿企业要严格落实风险防控主体责任，建立健全安全风险分级管控机制，全面加强、滚动开展安全风险辨识评估，重点辨识评估安全生产系统、重点场所、关键环节、关键岗位作业、关键人员配备等方面的风险，编制“一矿一册”安全风险管控清单，落实管控措施，超前研判、及时处置和有效管控安全风险。（六）加强职工安全教育培训。新岭煤业要加强职工的安全
28、教育培训，落实培训责任，规范培训管理，加大培训力度，提高培训质量，教育职工严格按照作业规程和安全技术措施施工，提高遵章守规意识，严禁违章指挥、违章作业；反思事故教训，开展有针对性的事故警示教育和事故应急演练，切实提高从业人员安全意识、自保互保和应急处置能力。（七）切实履行煤矿兼并重组主体企业安全生产管理责任。平煤集团和平禹煤电公司要认真落实对所属煤矿的安全管理职责，做到真管、严管，加强安全监督检查，加强技术指导，配齐配强安全管理人员，健全安全生产责任制，进一步压实各层级安全生产主体责任，对发现的事故隐患要盯紧看牢，要提出整改意见，在事故隐患和有关问题未消除或解决前，不得冒险生产作业。（八）严格落实属地监管职责。地方政府、监管部门要进一步完善各部门、各岗位安全生产工作职责，严格落实属地煤矿安全监管责任。严把煤矿复工复产关，加强煤矿日常安全监管工作，提升信息化监管水平。加强对驻矿人员监督、严格管理，确保煤矿依法依规安全生产。河南平禹新岭煤业有限公司“2.4”瓦斯超限重大事故隐患调查组2023年2月20日
