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1、郑州煤炭工业（集团）磴槽矿业有限责任公司“21r运输事故调查报告2023年2月11日4时01分许，郑州煤炭工业（集团）磴槽矿业有限责任公司（以下简称磴槽煤矿）发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失19323万元。事故发生后，依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例煤矿安全监察条例等规定，国家矿山安全监察局河南局会同郑州市工业和信息化局（煤炭管理事务中心）、公安局、总工会，并邀请郑州市监察委员会派员参加，成立事故调查组，开展了事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过的原则，通过现场勘查、调查取证等方式，查明了事故发生的经过、原因、
2、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任人员、责任单位处理建议及事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故单位基本情况（一）事故煤矿基本情况1.概况磴槽煤矿位于河南省郑州市登封市大金店镇境内，核定生产能力60万吨/年，证照齐全有效，属正常生产矿井；主采二媒层，煤层不易自燃，煤尘无爆炸危险性；为煤与瓦斯突出矿井；水文地质类型中等；采用立斜井单水平上下山开拓方式，分区式通风；采用双回路供电；安装有安全监控、人员位置监测系统，建立有紧急避险、压风自救、供水施救、通信联络系统。煤矿井下布置有21和22两个生产采区，共有2个采煤工作面:21041综采工作面、215
3、31保护层工作面；3个煤巷掘进工作面：21022切巷、21022下付巷、22011（西）切巷；2个岩巷掘进工作面：21061底抽巷、21采区辅助进风巷。2 .安全管理机构设置情况煤矿配备有董事长兼总经理，以及生产、安全、机电、防突、后勤、党群副总经理和总工程师。设有调度室、安全监察科、开拓掘进科、地测防治水科、通风管理科、机电运输科、防突科、信息化中心等8个安全生产职能科室;设有综采队、薄煤一队、掘进一队、掘进二队、掘进三队、岩巷队、巷修二队、生产准备队、通探队、机电一队、机电二队等11个生产区队；设有综合办公室、财务经营科等2个后勤科室。煤矿建立有安全生产责任体系,制定有安全生产规章制度和操
4、作规程。3 .股份构成、人员及用工情况磴槽煤矿由郑州煤炭工业（集团）有限责任公司（以下简称郑煤集团）与郑州兆鑫企业管理有限公司共同出资组建,郑煤集团占股51%,郑州兆鑫企业管理有限公司占股49%。磴槽煤矿安全生产所需资金投入全部由郑州兆鑫企业管理有限公司负责，并向郑煤集团交缴纳管理费；董事长兼总经理、生产副总经理、安全副总经理、机电副总经理、防突副总经理、总工程师和党群副总经理等高层管理层人员由郑煤集团任命委派，后勤副总经理由投资方委派。煤矿中层干部的招聘使用由经理层和后勤副总经理共同组织进行；职工的招聘使用由经理层提出用人计划，由后勤副总经理按照磴槽煤矿制度牵头组织进行。磴槽煤矿共有768名
5、职工，只为管理层和科室以及基础区队的323名老职工缴纳了社会保险费，从2022年5月以来新组建的采掘修队伍，至今均未缴纳社会保险费。（二）上级公司有关情况郑煤集团为郑州市属国有煤炭企业，现有矿井49处（其中直管矿井10处，兼并重组矿井39处），磴槽煤矿属于直管矿井，由郑煤集团负责安全管理。郑煤集团设有安全监察局、综合办公室、政工部、纪检监察部、审计监督部、生产管理部、通防部、改革发展管理部、基建部、财务资产部、人力资源部、综合业务部等12个部门，其中生产管理部、通防部、基建部、安全监察局等4个部门负责所属煤矿的安全生产业务保安和监督管理等工作。二、事故基本情况（一）事故区域概况1 .事故区域基
6、本情况事故发生在磴槽煤矿21采区轨道下山与第三中部车场交叉口向下29.5m处。21采区轨道下山斜长774m,平均坡度27。，采用锚网喷支护方式，巷道断面为半圆拱形，净宽4.2m、净高3.5m、净断面12.5m2o共有十平巷车场和第一、第二、第三、第四等4个中车场，均与21采区轨道下山相交，五个车场之间从上到下间距（斜长）依次为123.8m、143.3m、150.5m、109.3m。其中第三中车场通往21采区变电所、21061底抽巷、21531保护层工作面上付巷等作业地点；第四中车场通往21采区泵房、水仓、21531保护层工作面下付巷等作业地点。21采区轨道下山各车场口安装有行车声光报警装置，设
7、有“行车不行人、行人不行车”警示标志；巷道东侧铺设有行人台阶,由于巷道失修，部分区域巷帮（包括管、线、电缆）与在巷道东侧运行的斜巷箕斗最突出部分的间距不符合有关规定，其中第三、第四中车场之间巷道东侧巷帮放置一根直径6时的钢管（原用于2021年郑州“720”暴雨后排水使用，排完水后废弃不用,直至事故发生未拆除），其最突出部分与运行到该处的斜巷箕斗最突出部分间距仅0.2m,导致行人侧安全距离不符合规定；西侧设有躲避胴室和信号胴室。事故当班，在十平巷车场和第四中车场信号碉室各安排有1名信号工，在第三中车场信号碉室没有安排信号工。21采区轨道下山绞车房安装一台JKY2.5/L5BS型防爆液压提升机，使
8、用28NAT6xl9S+FC1670ZS型钢丝绳，担负21采区提人、提肝、运料等任务，为双码提升，东码铺设30kgm道轨，用4t斜巷箕斗或矿车升降物料；西码铺设3Okgm异形轨，在运送人员时采用两节全路况卡轨斜巷人车，在升降物料时将人车更换为4t斜巷箕斗或矿车，提肝时运行速度25ms左右，提人时运行速度L4Vs左右。2 .事故区域有关制度规定磴槽煤矿磴槽煤业运输斜巷巷道封闭管理制度(21轨道下山为磴槽煤矿封闭管理巷道)有如下规定：(1)斜巷作业期间必须严格执行“行车(开机)不行人，行人不行车(开机)”的安全管理规定。(2)实施封闭管理的运输巷道，严禁未经许可的人员行走、滞留，严禁人员扒乘机头、
9、肝车、料车、煤车。封闭巷道沿途各信号站信号员，对其所在区段行人严格把关，禁止闲杂人员进入封闭巷道。发现有人行走要立即制止，并及时汇报运输调度。对不负责任者给予严肃处理。(3)斜井巷道不作行人道，若因特殊情况要通过轨道时，必须和绞车司机通过电话或口头上取得联系，各阻车装置发挥作用，绞车司机允许通过后，方可通过，通过后，通知绞车司机，恢复运行；(4)各车场及片盘信号工必须坚守工作岗位，在车辆行至各终点后才准行人，如有行人必须等行人到达终点后，方可由该区域信号工发出信号开车运行。(5)斜巷运输上下车场非运输作业人员，严禁在轨道两侧停留，行人要走人行道。发现车辆通过时，要及时躲进躲避胴内或巷道宽的安全
10、地点。横过轨道时要注意瞭望，要“一停、二看、三通过”。磴槽煤矿在2022年5月1520日复工培训过程中，将磴槽煤业运输斜巷巷道封闭管理制度作为一项内容，对全体职工进行了培训。(二)事故发生经过2023年2月11日0点班，当班共入井127人，地面值班矿领导为董事长兼总经理李孝同，井下带班领导为安全副总经理陈相鹏。2月10日21时40分左右，通探队队长李小东主持召开班前会,当班共出勤6人，安排张国治、毕喜明到21061底抽巷施工钻孔，安建晓到22采区检修净化水幕、压风自救、隔爆水袋等装置和设施，高国勋带领郑占军、刘怀军到21采区检修净化水幕、压风自救、隔爆水袋等装置和设施。高国勋接到当班工作任务后
11、，又安排郑占军、刘怀军到十平巷车场和第一、第二中车场区域进行检修作业，自己到第三、第四中车场区域的21061底抽巷、21531保护层工作面上下副巷进行检修作业。21时40分左右，机电二队队长王省伟主持召开班前会，其中安排机电二队班长张红伟带领16人到21采区工作。22时左右，张红伟召开班前会，安排刘海宽到21轨道下山绞车房开绞郑州煤炭工业（第团）磴槽矿业有限贡任公司211”运输事故位置示意图车，张一立到十平巷车场收发二级信号和清煤，刘铁军到第四中车场打信号和把钩。2月11日。时30分左右，高国勋到达第三中车场，到21061底抽巷、21531保护层工作面上付巷完成检修作业后，于3时07分左右返回
12、第三中车场，后将其人员位置监测标识卡及工具包等物品留置在第三中车场附近的风门处，从第三中车场口进入21采区轨道下山，下行前往第四中车场。4时左右，刘海宽提煤时看到绞车压力表数值由平常的9MPa降到了5MPa左右，感觉异常，于4时04分向十平巷车场的张一立打电话说“不太对劲儿，这煤可能洒出来了”。斜巷箕斗提升至十平巷车场后，张一立查看确认箕斗内无煤，随后给第四中车场的刘铁军打电话说“这正提着煤，为啥上来一个空车？，刘铁军回答“这不会，我装了一车煤。接着，张一立给刘铁军说“你拿着铁锹顺着14巷往上头走走看看这煤洒到啥地方了？”之后，刘铁军顺着人行台阶上行查看（此时，箕斗已在十平巷车场卸载站以下IO
13、m处停止运行）,先后在第四中车场口以上42.8m处发现一个安全帽，在第三中车场口以下29.5m处发现一矿灯电池盒及其相连的部分灯线和一个自救器（未发现灯头和定位卡），紧接着发现一只胶鞋，又在第三中车场口上侧33.4m处看到洒落的煤及其下侧躺着的一名人员（已无生命体征）。刘铁军于4时37分在第三中车场口，通过固定电话向调度室汇报了“发生事故，人不行了”等事故情况。（三）抢险救援情况值班调度员范海坡接到刘铁军汇报后，和通风调度员王丙南一起向值班矿领导李孝同及其他矿领导汇报了事故情况，矿领导班子成员先后到达调度室组织开展救援工作。4时45分，安监科副科长高红伟（主持矿兼职救护队工作）接到通知后，带领
14、救护队员杨金怀、栗德峰和矿医栗玉晓下井救援。6时10分，高红伟、2名救护队员和中途碰见的地测科副科长郑松峰一起到达事故现场，看到遇险人员头朝上、仰侧卧在东码轨道中间，经检查发现瞳孔已扩散、无生命体征（后根据现场掉落的入井证、一般工种操作证和人员位置监测标识卡确认该遇险人员为通探队工人高国勋）。8时20分，遇险人员被运送升井后，由120救护车送往郑州市阳城医院。（四）事故报告情况5时03分，李孝同用调度电话向郑煤集团调度指挥中心值班调度员郝素明汇报了事故情况；5时07分，防突副总经理王永富用调度电话向登封市应急管理局汇报了事故情况。郑煤集团接到事故报告后，分别向郑州市工业和信息化局、河南省工业和
15、信息化厅、国家矿山安全监察局河南局等部门报告了事故情况。（五）善后处理情况事故发生后，磴槽煤矿开展了善后处理工作，于2023年2月14日就死亡赔偿等善后事宜和遇难矿工家属达成共识，签订赔偿协议；2月15日，遇难矿工遗体火化，矿区社会秩序稳定。三、事故原因和性质及暴露出的有关问题（一）事故直接原因高国勋违章I从第三中车场进入21采区轨道下山下行前往第四中车场，途中被向上运行的斜巷箕斗碰撞致死。（二）事故间接原因1.安全管理制度不落实。未落实磴槽煤业运输斜巷巷道封闭管理制度第一部分第2条第11项、第二部分第3条2的规定，事故当班未在第三中车场配备信号工，不能及时发现和制止人员违章进入21采区轨道下
16、山的不安全行为，未能执行“行人不行车”的规定。3 .隐患排查治理不到位。21采区轨道下山失修，部分区域巷帮与斜巷箕斗等运输设备的安全距离不符合煤矿安全规程第九十条第一款第三项3等规定，其中事故地点东侧钢管最突出1磴槽煤业运输斜巷巷道封闭管理制度第部分第2条第11项：实施封闭管理的运输巷道，严禁未经许可的人员行走、滞留，严禁人员扒乘机头、砰车、料车、煤车。封闭巷道沿途各信号站信号员，对其所在区段行人严格把关，禁止闲杂人员进入封闭巷道。发现有人行走要立即制止，并及时汇报运输调度。对不负责任者给予严肃处理。第二部分第2条：斜井巷道不作行人道，若因特殊情况要通过轨道时，必须和绞车司机通过电话或口头上取
17、得联系，各阻车装置发挥作用，绞车司机允许通过后，方可通过，通过后，通知绞车司机，恢复运行。第二部分第6条：斜巷运输上下车场非运输作业人员，严禁在轨道两侧停留，行人要走人行道。发现车辆通过时，要及时躲进躲避洞内或巷道宽的安全地点。横过轨道时要注意瞭望，要“一停、二看、三通过”。2磴槽煤业运输斜巷巷道封闭管理制度第二部分第3条：各车场及片盘信号工必须坚守工作岗位，在车辆行至各终点后才准行人，如有行人必须等行人到达终点后，方可由该区域信号工发出信号开车运行。3煤矿安全规程第九十条第一款第三项：运输巷（包括管、线、电缆）与运输设备最突出部分之间的最小间距，应当符合表3的要求（表中规定：综合机械化采煤矿
18、井轨道机车运输巷道与运输设备最突出部分之间的最小间距为0.5m）。部分与斜巷箕斗最突出部分间距仅有0.2m；躲避胴室设置在非行人侧，位置不合理，不便于行人避险；第三、第四中车场之间巷道东侧巷帮放置的废弃钢管未及时拆除，导致行人侧安全距离不符合规定。4 .安全教育培训效果差。未严格落实中华人民共和国安全生产法第二十八条4的规定，组织开展的复工培训等安全教育培训工作未起到应有效果，机电二队、通探队等单位贯彻落实磴槽煤业运输斜巷巷道封闭管理制度不到位，职工对该制度没有入脑入心，安全意识淡薄，自主保安意识差，不能做到遵章守规作业。（三）事故由质经调查认定，磴槽煤矿“211”运输事故是一起生产安全责任事
19、故。（四）事故暴露出的有关问题1.安全管理存在“两张皮”问题。磴槽煤矿董事长兼总经理、生产副总经理、安全副总经理、机电副总经理、防突副总经理、总工程师和党群副总经理等高层管理层人员由郑煤集团任命委派，矿井中层干部的招聘使用由经理层和后勤副总经理共同组织进行；职工的招聘使用由经理层提出用人计划，由后勤副总经理按照磴槽煤矿制度牵头组织进行，造成高层管理层人员不能对中4中华人民共和国安全生产法第二十八条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面
20、的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业层干部和工人有效管理，不能完全落实郑煤集团对磴槽煤矿的管理主体责任。2 .劳动用工不规范。磴槽煤矿没有给部分职工缴纳社会保险费，职工归属感不强、流动性大，职工队伍不稳定，不利于安全生产工作。3 .人员位置监测标识卡管理不到位。高国勋事故发生前违反煤矿井下作业人员管理系统使用与管理规范(AQ1048-2007)5.1.35的规定，将其人员位置监测标识卡留置在第三中车场附近的风门处，未随身携带人员位置监测标识卡进入21采区轨道下山。四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议通过对事故的调查分析，依据中国共产党纪律处分条例中华人民共和国
21、公职人员政务处分法中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定等规定，对事故有关责任人员、责任单位的责任认定及处理建议如下：(一)对事故有关责任人员的处理建议1.磴槽煤矿(10人)(1)高国勋，通探队工人，事故当班负责检修净化水幕、压风自救、隔爆水袋等装置和设施。未随身携带人员位置监测标识卡，违章从第三中车场进入21采区轨道下山下行前往第四中5煤矿井下作业人员管理系统使用与管理规范(AQlO48-2007)5.1.3：下井人员应携带识别卡。车场，途中被向上运行的斜巷箕斗碰撞致死，对事故的发生负有直接责任。鉴于在事故中死亡，建议不再追究其责任。(
22、2)陈占田，机电二队副队长，负责21、22采区运输系统安全管理等工作。对21采区轨道下山第三、第四中车场间东侧巷帮放置的钢管未及时拆除，形成行人侧安全距离不符合规定的隐患排查治理不到位，对事故的发生负有重要责任。建议给予政务记大过处分。(3)王省伟,机电二队队长，负责机电二队全面工作，机电二队安全第一责任人。未对机电二队职工组织磴槽煤业运输斜巷巷道封闭管理制度培训学习；对21轨道下山行人侧安全距离不符合规定的隐患排查治理不到位；没有在21轨道下山三车场配备信号工；未采取有效措施防范人员违章进入21采区轨道下山，未落实“行人不行车”的规定，对事故的发生负有主要责任。建议给予政务撤职处分。(4)李
23、小东，通探队队长，负责通探队全面工作，通探队安全第一责任人。对通探队职工日常安全教育不到位，对事故的发生负有重要责任。建议给予政务警告处分。(5)高留义，机电副总工程师兼机电科科长，协助机电副总经理抓好矿井机电运输安全管理工作。对21轨道行人侧安全距离不符合规定的隐患，督促排查治理不到位；未安排将21采区轨道下山第三、第四中车场间东侧巷帮放置的废弃钢管及时拆除，形成了行人侧安全距离不符合规定的隐患，对事故的发生负有重要责任。建议给予政务记过处分。(6)刘君洋，中共党员，安全副总工程师兼安监科科长，负责安全生产监督管理工作。对21采区轨道下山存在的行人侧安全距离不够等隐患排查治理不到位，对事故的
24、发生负有重要责任。建议给予政务警告处分。(7)陈相鹏，中共党员，安全副总经理，事故当班带班领导，分管矿井安全生产监督管理工作。对21采区轨道下山存在的行人侧安全距离不够等隐患未记入台账，安全监督检查不到位，未及时消除现场事故隐患，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予政务记过处分，并依据中华人民共和国安全生产法第九十六条6的规定，处其上一年年收入20%的罚款。(8)李晓民，中共党员，生产副总经理，分管矿井生产、掘进、巷道维修等工作。对巷道断面不够失察,未及时发现和消除21采区轨道下山行人侧安全距离不够的隐患，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予政务记大过处分，并依据中华人民共和国安全生产法第
25、九十六条的规定，处其上一年年收入20%的罚款。(9)于德杰，机电副总经理，分管矿井机电运输安全管理工作。没有督促及时拆除21采区轨道下山第三、第四中车场间东侧巷帮放置的废弃钢管，导致行人侧安全距离不符合规定；对6中华人民共和国安全生产法第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款;导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。行人侧安全距离不符合规定的隐患治理不到位；对机电运输系统现场工人安全教育培训
26、不到位；督促机电二队落实规章制度，加强现场管理不到位，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予政务撤职处分，并依据中华人民共和国安全生产法第九十六条的规定，处其上一年年收入20%的罚款。（10）李孝同，党支部书记、董事长、总经理，负责矿井全面工作，矿井安全生产第一责任人。未严格履行安全管理职责，组织实施矿井安全生产规章制度不到位；未及时组织扩修21采区轨道下山失修巷道，未消除21采区轨道下山行人侧安全距离不符合规定等隐患；组织开展职工安全教育培训不到位，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予党内严重警告、政务降级处分，并依据中华人民共和国安全生产法第九十五条7的规定，处其上一年年收入40%的罚款
27、。2.郑煤集团（1人）马培康，中共党员，郑煤集团生产管理部副部长，负责集团公司直管煤矿机电运输管理、组织业务范围内专项检查等工作。未有效督促磴槽煤矿做好机电运输管理工作；未严格履行安全管理职责，隐患排查不到位，2022年以来在安全检查中，未对磴槽煤矿21采区的机电运输安全管理进行检查,对事故的发生负有重要领导责任。建议给予政务警告处分。7中华人民共和国安全生产法第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款对上述有关责任人员的安全生产知识和管理能力考核合格证由
28、河南省工业和信息化厅依法8暂停或者吊销。（二）对事故有关责任单位的处理建议1 .磴槽煤矿对“211”运输事故负有责任，依据中华人民共和国安全生产法第一百一十四条第一项9的规定，对磴槽煤矿处70万元的罚款。2 .责令郑煤集团向郑州市人民政府作出书面检查。以上对事故发生单位及其有关责任人员实施罚款的行政处罚，由国家矿山安全监察局河南局依照安全生产违法行为行政处罚办法规定的程序执行。五、事故防范和整改措施（一）严格落实安全管理制度。磴槽煤矿要认真执行磴槽煤业运输斜巷巷道封闭管理制度规定，并举一反三查找其他安全管理制度在贯彻落实方面存在的问题，及时堵漏洞、补短板；要全面强化人员位置监测标识卡管理，通过
29、强化现场检查、采取防止“人卡分离”技术措施、强化宣传教育、加大责任追究力度等方法，从根本上解决“人卡分离问题”。（二）深入开展隐患排查治理。磴槽煤矿要组织开展一次运输系统专项整治，及时消除安全间距不足、躲避胴室设置不合理、8中华人民共和国安全生产法第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格9中华人民共和国安全生产法第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的
30、罚款废弃管路拆除不及时影响安全通行等事故隐患。同时，通过在运输斜巷车场安装工业视频监控等方式，及时发现并制止违章作业行为。（三）着力提升安全教育培训效果。磴槽煤矿要结合事故暴露出的问题，开展一次全员事故警示教育，组织一次机电运输管理制度专项培训，将有关安全管理制度贯彻到每一个区队、每一个岗位、每一名人员，保证安全教育培训产生实效，有效防范违章指挥、违章作业行为。（四）切实加强劳动用工管理。磴槽煤矿要严格落实国家煤矿安全监察局人力资源和社会保障部国家能源局中华全国总工会关于进一步规范煤矿劳动用工促进煤矿安全生产的指导意见（煤安监行管2020）38号），加强和规范劳动用工管理，严禁使用临时工、劳务
31、派遣工和违规使用外包队，为全部职工缴纳社会保险费，提高职工政治、福利待遇，增强职工归属感、荣誉感和工作积极性，保持职工队伍稳定，在人力资源方面保障安全生产。（五）全面落实安全管理主体责任。郑煤集团要按照其直管矿井的管理模式，全面加强对磴槽煤矿的管理，煤矿管理团队所有成员（包括后勤副总经理等人）必须全部由集团公司选派、考核和管理，尤其对磴槽煤矿中层及以下干部要统一招聘、统一管理、统一考核、统一使用，保障安全生产投入，切实落实对磴槽煤矿的管理主体责任。煤矿各科室、区队、班组长等必须由郑煤集团派驻的管理团队研究任命，保障管理团队实现对磴槽煤矿安全生产经营的全过程管控，实现煤矿管理团队对煤矿的“真管理”，杜绝管不了、管不住或管理权限“两张皮”现象。郑州煤炭工业（集团）磴槽矿业有限责任公司“211”运输事故调查组
