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1、急性肾损伤-KDIGO指南解读,Kidney Disease:Improving Global Outcomes（KDIGO）,改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease:Improving Global Outcomes,KDIGO)是一个非盈利性、独立于任何已有组织的医学团体。旨在通过促进和协调世界范围内的大合作，整合已有的相关工作，制定适合于肾脏病患者的临床实践指南，并在世界不同地区加以推广，达到改善全球肾脏病患者医疗水准和预后的目的。,Kidney Disease:Improving Global Outcomes（KDIGO）,2012年KDIGO在国际肾脏杂志的增刊（Ki
2、dney Int Suppl)发布了最新制定的急性肾损伤指南。2012年2月KDIGO首次在中国上海举办了临床实践研讨会，来自国内外的肾脏病学专家对急性肾损伤、肾小球肾炎和贫血指南进行了深入探讨。,前言,急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)既往也称为急性肾衰竭(acute renal failure,ARF),是临床常见的重危病之一,发病率逐年提高。一直以来，学者对于急性肾损伤的定义、诊断及治疗都存在较大争议。KDIGO（全球肾脏病改善委员会）在2012年发表了AKI指南，对AKI的定义、分期及诊治制定了一系列的推荐和建议意见。,KDIGO工作组成员John A Kel
3、lum,MD,FCCM,FACP(Co-Chair),USANorbert Lameire,MD,PhD(Co-Chair),Beigium,Peter Aspelin,MD,PhD,Sweden Rashad S Barsoum,MD,FRCP EgyptEmmanuel ABurdmann,MD,PhD,BrazilStuart L Goldstein,MD,USACharies A Herzog,MD,USAMichael Joannidis,MD,AustriaAndreas Kribben,MD,GermanyAndrew S Levey,MD,USAAlison M MacLeod
4、,MBChB,MD,FRCP,UK,Ravindra L Mehta,MD,FACP,FASN,USAPatrick T Murray,MD,FASN,FRCPI,FJFICMI,IrelandSaraladevl Naicker,MBChB,MRCP,FRCP,FCP(SA),PhD,South AfricaSteven M Opal,MD,USAFranz Schaefer,MD,GermanyMiet Schetz,MD,PhD,BelgiumShigehiko Uchino,MD,PhD,Japan,Evidence Review Team-Tufts Medical Center,B
5、oston katrin Uhhg,MD,MS(Project-Director)Jose Calvo-Broce,MD,MS,Nephrology Fellow Aneet Deo,MD,MS,Nephrology Fellow,AKI指南的理论依据,AKI患病率高；尚无标准定义AKI可以早期诊断和预防AKI对疾病是一个沉重的负担（发病率和死亡率）AKI的人均治疗费用高昂AKI的预防、诊断、治疗以及预后在临床实践中存在很大差异临床实践指南可有助于减少上述差异，改善临床预后，降低耗费,指南纲要,AKI的定义AKI的预防和治疗对比剂导致的AKIAKI治疗的透析干预,AKI的定义与分类,AKI框架
6、,AKI的RIFLE标准（2004年，国际急性透析质量行动组织，ADQI）,AKIN提出的RIFLE修订标准（2007年）,CHAPTER2.1：AKI的定义与分类,2.1.1 AKI按以下进行定义（未分级）：48小时内血肌酐增高0.3mg/dl(26.5umol/l)，或血肌酐增高至基础值的1.5倍，且明确或经推断其发生在之前7天之内；或持续6小时尿量0.5ml/kg/h。,CHAPTER2.1：AKI的定义与分类,2.1.2：AKI按以下标准判断严重程度（未分级）,KDIGO-AKI诊断标准结合了先前急性透析质量方案开发协作组(ADQI)的分层诊断标准(RIFLE标准)和AKI工作组(AK
7、IN)标准各自的优点，与传统的急性肾功能衰竭(ARF)的定义相比，AKI把肾功能受损的诊断提前，有利于早期救治。,AKI的预防与治疗,CHAPTER3.1:AKI防治的血液动力学监测与支持治疗,3.1.1：存在AKI风险或已发生AKI的病人，在没有失血性休克的证据时，我们建议使用等张晶体液而不是胶体（白蛋白或淀粉类液体）作为扩张血管内容量的起始治疗。（2B）3.1.2：我们推荐对存在AKI风险或已经发生AKI的血管源性休克的病人，在补液同时联合使用升血压药物。（1C）3.1.3：我们建议对围手术期的病人（2C）或败血症休克（2C）的病人，依循治疗方案调控血流动力学与氧合参数，以预防AKI的发生
8、或恶化。,CHAPTER3.3:血糖控制与营养支持治疗,3.3.1：对于危重病人，我们建议胰岛素治疗目标为：血浆葡萄糖110-149mg/dl(6.11-8.27mmol/l)。（2C）3.3.2：我们建议AKI任何分期的病人总能量摄入达到20-30kcal/kg/d。（2C）,CHAPTER3.3:血糖控制与营养支持治疗,3.3.3:我们建议不要为了避免或延迟开始RRT而限制蛋白质的摄入。（2D）3.3.4：我们建议非高分解、不需要透析的AKI病人摄入蛋白质0.8-1.0g/kg/d(2D),发生AKI并行RRT治疗的病人为1.0-1.5g/kg/d(2D),行持续性替代治疗（CRRT）及高
9、分解状态的病人最高达1.7g/kg/d(2D)。3.3.5：我们建议优先使用胃肠方式对AKI病人提供营养（2C）。,CHAPTER3.4:AKI患者利尿剂的使用,3.4.1：我们推荐不要使用利尿剂来预防AKI(1B)。3.4.2：我们建议不要使用利尿剂来治疗AKI，除非是在治疗高容量负荷时(2C)。,CHAPTER3.5:血管活性药：多巴胺、非诺多泮以及心房钠尿肽,3.5.1：我们推荐不使用低剂量多巴胺来预防或治疗AKI(1A)。3.5.2：我们建议不使用非诺多泮来预防或治疗AKI(2C)。3.5.3：我们建议不使用心房钠尿肽(ANP)来预防(2C)或治疗(2B)AKI。,CHAPTER3.6
10、:生长因子治疗,3.6.1：我们推荐不使用重组人胰岛素样生长因子（rhIGF-1）来预防或治疗AKI(1B)。,CHAPTER3.7:腺苷受体拮抗剂,3.7.1：我们建议可以给予因围产期重度缺氧而处于AKI高风险的新生儿单剂量茶碱。（2B）,CHAPTER3.8:氨基糖苷类和两性霉素相关AKI的预防,3.8.1：我们建议不要使用氨基糖苷类药物治疗感染，除非没有其他可替代的合适的、相对肾毒性更小的药物。（2A）3.8.2：我们建议稳定状态、正常肾功能病人，氨基糖苷类药物治疗采用每日单次剂量，而不是每日多次剂量的治疗方式。（2B）,CHAPTER3.8:氨基糖苷类和两性霉素相关AKI的预防,3.8
11、.3：我们推荐，对每日多次剂量给予氨基糖苷类药物超过24小时的病人，进行血药浓度监测。（1A）3.8.4：我们建议，对每日单次剂量给予氨基糖苷类药物超过48小时的病人，进行血药浓度监测。（2C）3.8.5：我们建议当方便与适宜时，局部使用氨基糖苷类药物（如呼吸道气溶胶、缓释抗生素珠）来代替静脉用药。（2B）,CHAPTER3.8:氨基糖苷类和两性霉素相关AKI的预防,3.8.6：我们建议使用脂质制剂的二性霉素B，而不是传统制剂的二性霉素B。（2A）3.8.7：我们推荐在治疗系统性真菌或原虫感染时，如果推测二者疗效相当，应当使用唑类抗真菌药物和/或棘白菌素，而不是传统制剂的二性霉素B。（1A）,
12、CHAPTER3.9:危重症患者AKI的其他预防措施,3.9.1：我们建议不要仅为了降低围手术期AKI或RRT治疗的发生率，而采用非体外循环冠脉搭桥手术。（2C）3.9.2：我们建议不要对伴有低血压的重症病人使用N-乙酰半胱氨酸（NAC）来预防AKI。（2D）3.9.3：我们推荐不使用口服或静脉NAC预防术后AKI。（1A）,对比剂导致的AKI,CHAPTER4.1:对比剂导致的AKI：定义、流行病学以及预后,4.1：使用血管内对比剂后，按照推荐2.1.2明确是否发生AKI并进行分期。（未分级）4.1.1：当病人应用对比剂后发生肾功能变化，应评估是否发生CI-AKI及有无导致AKI的其他可能原
13、因。（未分级）,CHAPTER4.2:CI-AKI高危人群的评估,4.2.1：在考虑实施血管内应用碘对比剂（i.v.或i.a.）的操作前，应该对所有病人评估CI-AKI的风险，尤其要筛查是否已经存在肾脏功能受损。（未分级）4.2.2：对于CI-AKI的高危患者，考虑使用其他的影像学检查方法。（未分级）,CHAPTER4.3:CI-AKI的非药物性预防措施,4.3.1：对CI-AKI的高危患者，尽可能使用最低剂量的对比剂。（未分级）4.3.2：对CI-AKI的高危患者，我们推荐使用等渗或低渗碘对比剂，为不应用高渗碘对比剂。（1B）,CHAPTER4.4:CI-AKI的药物性预防措施,4.4.1：
14、对于CI-AKI高危患者，我们推荐应用等张氯化钠或碳酸氢钠溶液静脉注射扩张容量，而不是非静脉途径扩张容量。（1A）4.4.2：对于CI-AKI高危患者，我们推荐不要仅通过口服补液预防AKI。（1C）,CHAPTER4.4:CI-AKI的药物性预防措施,4.4.3：对于CI-AKI高危病人，我们建议联合口服NAC与静脉输注等张晶体溶液来预防AKI。(2D)4.4.4：我们建议不使用茶碱预防CI-AKI。(2C)4.4.5：我们推荐不使用非诺多泮预防CI-AKI。(1B),CHAPTER4.5:血透或血滤的疗效,4.5.1：对于CI-AKI高风险病人，我们建议不预防性使用IHD或HF来清除造影剂。
15、（2C）,AKI治疗的透析干预,AKI患者RRT治疗有以下目标,维持水电解质、酸碱平衡以及体液稳态预防肾脏进一步受损有助于肾功能恢复使用其他支持治疗（例如抗生素，营养治疗等）可以不受限制或不出现并发症,CHAPTER5.1：AKI患者RRT治疗的时机,5.1.1：如果存在危及生命的水、电解质和酸碱紊乱，应紧急开始RRT。（未分级）5.1.2：不要仅用BUN和肌酐的阈值来决定是否开始RRT，而需要考虑更广泛的临床背景、是否存在可以通过RRT改善的疾病状态，以及实验室检查的变化趋势。（未分级）,利尿剂在AKI防治中的作用,倾向于利尿剂治疗：1.容量负荷过多 2.从少尿变成非少尿型ARF,利尿剂在A
16、KI防治中的作用,不建议常规使用利尿剂只有在充分纠正容量状态后才能在少尿患者中使用大剂量襻利尿剂应限制应用时间具有ARF治疗经验的肾脏科医生及时会诊非常重要！,利尿剂在AKI防治中的作用,肾脏科医生和ICU医生需认识到及时成功地纠正少尿，患者仍为ARF，只是另一种较轻的形式并不能改善预后仍需及时行透析治疗,利尿剂在AKI防治中的作用,5.2.2：我们建议不要使用利尿剂来帮助肾功能恢复，或用以缩短RRT的疗程或降低频率。（2B）,CHAPTER5.3:抗凝,RRT抗凝的目标是预防滤器血块形成，提高膜通透性，以此达到透析充分性并防止由凝血造成的血液丢失需要平衡利弊（考虑出血风险，经济因素如工作负荷
17、和耗费）,CHAPTER5.4:AKI患者RRT治疗的血管通路,5.4.1：我们建议AKI病人通过无涤纶套、无隧道透析导管开始RRT，而不是用有隧道的导管。（2D）5.4.2：对AKI病人选择静脉放置透析导管时，考虑以下建议（未分级）首 选：右颈内静脉第二选择：股静脉第三选择：左颈内静脉最后选择：锁骨下静脉，最好是优势手侧,CHAPTER5.4:AKI患者RRT治疗的血管通路,5.4.3：我们推荐使用超声引导留置透析导管。（1A）5.4.4：我们推荐在颈内静脉或锁骨下静脉放置透析导管后、第一次使用前，拍胸部X光片。（1B）,CHAPTER5.4:AKI患者RRT治疗的血管通路,5.4.5：对于
18、在ICU内需要RRT治疗的AKI病人，我们建议不要在无隧道的透析导管皮肤穿刺处局部使用当前常用的抗生素。（2C）5.4.6：对于需要RRT的AKI病人，我们建议不要使用抗生素封管剂来预防导管相关感染。（2C）,CHAPTER5.6:AKI患者RRT治疗方式,5.6.1：把持续性和间断性RRT作为AKI病人治疗的补充手段。（未分级）5.6.2：对于血流动力学不稳定的病人，我们建议使用CRRT，而不是标准的间断RRT。（2B）5.6.3：对于伴有急性脑损伤，或其他病因引起的颅内压增高或者广泛脑水肿的AKI病人，我们建议使用CRRT，而不是间断的RRT。（2B）,CHAPTER5.7:AKI患者治疗
19、的缓冲液,5.7.1：AKI病人进行RRT，我们建议使用碳酸盐，而不是醋酸盐缓冲液作为透析液以及置换液。（2C）5.7.2：伴有循环休克的AKI病人进行RRT时，我们推荐使用碳酸盐，而不是醋酸盐缓冲液作为透析液以及置换液。（1B）,CHAPTER5.8:AKI患者RRT治疗的剂量,5.8.1：每次RRT治疗前应该制定剂量处方。（未分级）我们推荐经常评价实际的治疗剂量以 调整处方。（1B）5.8.2：给予RRT来达到满足病人需要的电解质、酸碱、溶质和液体平衡。（未分级）,CHAPTER5.8:AKI患者RRT治疗的剂量,5.8.3：我们推荐AKI病人进行间断或延长RRT时，每周Kt/V达到3.9
20、。（1A）5.8.4：我们推荐AKI病人CRRT超滤剂量达到20-25ml/kg/h。（1A）这通常需要设定更高的处方剂量才能达到。（未分级）,我国急性肾损伤诊治现状,回顾现有的国内文献，有关AKI的研究尚匮乏，且多为基础研究临床研究凤毛麟角。此外，现有的临床研究多为单中心或小样本研究，具有高级别循证医学证据的临床研究少之又少。目前，我国还缺乏全国性AKI的流行病学数据，更缺乏优质的随机对照临床研究，而在肾脏病学领域，也缺乏聚焦于肾脏病患者的AKI相关研究。,我国急性肾损伤诊治现状,上海多家三甲医院的临床研究提示，AKI发病率占同期住院患者的0.33.0，其病死率为1442。由于AKI的诊断标
21、准及研究年份不同，各组研究的病死率略有差异。上海瑞金医院通过收集千余例AKI患者的完整临床、病理及血液、生化资料，发现AKI发病率男性多于女性，发病高峰在4059岁。,我国急性肾损伤诊治现状,研究还发现，在AKI患者中，36表现为肾小球和血管病变，47为小管间质病变，另有11的患者有肾灌注不足，与文献报道的4050有所不同,这主要与对肾灌注不足的认识匮乏以及目前国内漏诊误诊率高有关。,我国急性肾损伤诊治现状,研究还发现，慢性肾脏病、心血管疾病、高血压、贫血等是发生AKI的高危易感因素，而少尿和尿检异常是最为常见的临床表现。其他研究也表明，危重症AKI患者的发病率、病死率更高。需要肾脏替代治疗的
22、比例也更高。随着AKL分期的变化，其病死率、住院费用、住院天数也相应增加，无疑给国家、社会及患者家庭带来了巨大而沉重的经济贫担。,我国急性肾损伤诊治现状,KDIGO指南强调，探寻AKI的病因十分关键。上海瑞金医院肾脏科的统计资料表明，药物导致AKI是首位病因，占40。而在所有药物中，-内酰胺酶类、呋塞米及氨基糖苷类药物名列前三。手术相关原因是导致AKI的第二位原因，尤其是心血管手术后发生AKI比例最高，其中多见于冠状动脉旁路移植术(CABG)和心脏瓣膜手术，且术后发生AKI的患者病死率较高。,我国急性肾损伤诊治现状,临床上需特别重视对比剂导致的急性肾损伤(CI-AKI)，上海仁济医院的研究提示
23、，CI-AKI的发病率为8.7。需要强调的是，在肾脏病患者的AKI中，需重视继发性肾脏病相关的AKI，其中最为常见的是狼疮性肾炎和抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相性血管炎。该类疾病常以AKI起病，或表现为在慢性肾脏病的基础上急性加重。,积极肾脏替代治疗是关键,危重症AKI患者需要积极的肾脏替代治疗，目前全国l0的新增透析患者存在AKI。AKI患者经透析治疗3个月后无法摆脱透析将进人终末期肾病。,我国急性肾损伤诊治现状,我国住院患者AKI的发病率高，漏诊误诊率亦高。肾脏科住院患者AKI的病因谱与外科不同。肾灌注不足和急性肾小管坏死在外科术后AKI中较常见，而肾小球肾炎、间质性肾炎、血管炎在肾脏科更为常见。AKI患者以危重症居多，就诊时较晚，病情重。由于抗菌药物及利屎剂的不恰当使用，药物相关性AKI的发病率高，几乎占AKI总发病率的1/3-1/2。,小结,KDIGO制定的AKI指南，对于AKI的诊断和治疗有较好的指导作用，但是指南中部分的推荐和建议还没有足够的强有力的临床证据来支持，指南也不适用于所有患者。因此，在临床实践中需个体化、灵活应用指南。另外，KDIGO的AKI指南是否适合中国AKI患者还需要大量临床研究来证实。,
