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1、急救技能之心肺复苏术,主要内容,心肺复苏概述,2010版心肺复苏指南的变化及亮点,成人基础生命支持操作流程,成人基础生命支持操作流程录像,双人心肺复苏、电除颤配合演示,沙法与詹姆斯埃兰医生（James Elam）共同创造了由仰头举颏法开放气道、口对口人工呼吸法和徒手胸外按压组成的心肺复苏术。沙法于1957年出版了急救ABC（ABC of Resuscitation）一书，该书为在大众开展CPR普及培训奠定了坚实的理论基础 1973年，ABC步骤急救培训法被美国心脏协会（American Heart Association，AHA）所采纳，并公布了CPR标准,概 述,现代心肺复苏之父彼得.沙法,
2、五十年历程,概 述,经过50年，形成了“早期识别求救、早期CPR，早期除颤，早期紧急救治”的生存链，因而挽救了世界各地成千上万人的生命，正是这些被挽救的生命证明了CPR的重要性。2000年第一部国际CPR-ECC指南发布后，科学循证证据的评价使指南成为临床推荐方案的支撑点；随着医学证据的不断充实，指南更新也成为相关学科领域的关注点。,2005年前后发表的研究表明：（1）尽管在实施2005美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南后心肺复苏质量已提高且存活率已上升，但胸外按压的质量仍然需要提高（2）各个急救系统（EMS）中院外心脏骤停存活率相差较大。平均约为6%（3）对于大多数院外心脏骤停患者，均未由
3、任何旁观者对其进行心肺复苏 据调查：仅15%30%的院外心脏骤停患者接受了目击者的CPR,概 述,2010年达拉斯共识,2010年1月31日6日，国际复苏联合会（ILCOR）共同举办：2010年版国际心肺复苏指南暨心血管急救治疗推荐会对2005年到2010年五年间研究实践作一科学总结2010美国心脏协会 心肺复苏及心血管急救指南于10月刊登于循环和复苏期刊,2010年1月31日至2月6日在美国达拉斯州际酒店举行的2010心肺复苏指南（CPR）暨心血管急救（ECC）国际科学共识推荐会,证据评估流程,美国心脏协会心肺复苏（CPR）与心血管急救（ECC）2010年指南是由29个国家的356位心肺复苏
4、专家通过现场会议、电话会议和网络会议（webinars）评价、分析、辩论和讨论研究和假说后得出的.专家们制作了包括277个复苏和心血管急救主题的411份科学证据总结,2010年美国心脏协会（AHA）CPR与ECC指南变化及亮点,新增了两部份：心脏骤停后治疗培训、实施和团队,CPR目标,初级目标：尽快恢复ROSC（自主循环）次级目标：减少神经系统损伤终极目标：提高出院存活率,CPR新亮点,将“A-B-C”改变为“C-A-B”,生存链延长至五个环节,简化基本生命支持流程,高级生命支持强调综合救治,复苏后仍要积极的救治,生存链延长至五个环节,“四早生存链”,早识别、呼救,早徒手CPR,早电除颤,早A
5、CLS,2010年的五个链环,早识别与激活EMSS,早实施CPR,快速除颤,有效的高级生命支持,综合的心脏骤停后处理,新增加了心脏骤停后的综合处理组成五环如果能有效地实施这些环节，则目睹的院外室颤（VF）所致的心脏骤停患者的存活率可达约50%,基本生命支持（BLS）CPR 2010年 国际新指南,美国911中心已作出指示，要求全美紧急救护员（EMT）和急救医疗助理（Paramedic）按照新指南技术要求进行工作,2005年,2010年,将“A-B-C”改变为“C-A-B”,2010 CPR和ECC指南的最新进展是对成人和儿科患者（除新生儿外）基础生命支持（BLS）的顺序从将“A-B-C”（开放
6、气道，人工通气，胸外按压）改变为“C-A-B”（胸外按压，开放气道，人工通气）医务人员根据CA的最可能的原因而改变急救程序是合理的新生儿仍推荐传统CPR，即A-B-C（心脏病因导致的CA除外）,原因一,绝大多数心脏骤停发生在成人身上。患者存活率最高的是那些有目击的初始心律是VF（室颤）或无脉性VT（持续性室速）CA患者。CPR关键是初始的胸外按压和早期除颤,原因二,在A-B-C顺序中，由于开放气道、人工呼吸、寻找防护设备过程中，会延迟胸外按压改为C-A-B顺序，对那些不能或不愿实施人工呼吸的施救者，至少能完成胸外按压,0,20,40,80,100,Survival Rate(percent),
7、5,10,15,20,25,每延迟1 分钟 存活率降低10%,Time(minutes),突发心跳骤停关键的最初几分钟,简化基本生命支持流程,达拉斯CPR流程,简化基础生命支持流程,基础生命支持（BLS）,针对所有施救者的主要问题,基础生命支持（BLS）,BLS是挽救CA患者生命的基础成人BLS包括快速识别突发的CA激活急救反应系统早期高质量CPR尽早电除颤,一、早期识别并启动EMSS,医务人员在检查反应时应快速检查是否没有呼吸或不能正常呼吸立即启动急救系统并找到AED,识别并启动急救系统EMS（立即）,2010年：医务人员不应延误启动急救系统，还应同时获得两点信息：施救者检查患者有无反应以及
8、有无呼吸或呼吸是否正常如果患者无反应且根本不呼吸或呼吸不正常（即仅有濒死喘息），施救者开始心肺复苏，同时立即启动急救系统并找到AED如果医务人员在10秒内没有触及脉搏，施救者应开始心肺复苏并使用AED（如果有）因溺水等原因导致窒息性骤停的患者，应首先进行胸外按压并进行人工呼吸，在5个周期（大约两分钟）后再启动急救系统,医务人员检查脉搏不再重要。如患者突然倒地，无意识、呼吸或呼吸异常，施救者不查脉搏，（非医务人员可以不查）而必须假定是CA触摸颈动脉搏动(10秒内）食指与中指先触及气管正中部位（男性在喉节），再旁开23cm的软组织深处 单侧触摸、力度适中。若确定无脉搏，立即胸外按压,二、C 胸外心
9、脏按压,强调胸外按压的质量：要做到在复苏过程中始终将注意力放在速率、幅度和胸廓回弹这三项特征上,实施高质量心肺复苏 2010年指南要求事项（1）按压速率至少每分钟100次（而不再是每分钟大约100次（2）成人按压幅度至少为5厘米；婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一。（3）保证每次按压后胸部回弹（4）尽可能减少胸外按压的中断（5）避免过度通气,关于按压频率,虽然施救者常用推荐的按压频率，但按压中断常常发生，结果导致实际按压次数减少实践表明每分钟按压次数是自主循环恢复、神经完好的决定因素由于增加胸部按压频率可提高生存率，因此推荐胸部按压至少100次/分，要极少中断,按压时胸壁回弹,在分
10、析CPR不成功时，除胸外按压深度不到5cm外，还有一个重要因素是不能完全使胸壁回弹，这种现象很普遍,评价按压效果,按压有效指标扪及大动脉搏动，血压维持在8.0kpa(60mmHg)以上，皮肤颜色转红，瞳孔变小，眼睫毛反射恢复，自主呼吸恢复按压无效指标心脏按压时摸不到大动脉搏动，已出现的指标又消失，瞳孔始终散大或进行性散大,三、A 开放气道,取消：一看、二听、三感觉,舌根后坠,推颌法,仰头举颏法,打开气道,推下颌尖抬下颌角,口咽管开放气道,口咽通气管,适应证：只能用于昏迷病人禁忌证：清醒病人；口腔及上、下的创伤、咽部气道的占位性病变或异物梗阻主要作用：口咽通气管常为中空扁圆形，可将下坠而贴于咽后
11、壁的舌根推开，从而在舌、腭之间形成一刚性通道解除咽部的梗阻,操作程序,选择适当长度的口咽导管 口角至下颌的距离操作方法一：1、导管放入前，应先检查口腔，如有异物须取 出；如分泌物过多，用吸引导管先清除 2、术者一手将病人头枕后仰同时将下颌推向上方，另一手持口咽导管，在将下颌扳开时将其送入口腔深部 3、由口腔送入时，先将导管的弯曲面背向舌体，当导管头端深达悬雍垂水平时再将其旋转180度，使弯曲面与舌面一致,口咽管开放气道不正常放置,气管插管,气管插管,要求：施救人员尽量减少中断CPR的时间和次数，目标：限制在10秒内只有在看清声带并插入导管时，才中断胸外心脏按压。一旦气管导管通过声带，按压者必须
12、立即胸外按压气管插管人员必须有充分的培训,四、B 人工呼吸,人工呼吸2次后，开始30:2CPR避免过度通气每次通气持续1秒钟,简易呼吸囊面罩通气,简易呼吸囊通气,关键是通气量，使胸廓有足够明显的抬高,一人：困难，效差,二人：容易，效佳,五、电击治疗急救中关键的一环,强调在给予高质量心肺复苏的同时，尽早除颤是提高心脏骤停存活率的关键,2010年：未建议对除颤、电复律以及起搏进行重大更改,电除颤,强调需要缩短从最后一次按压到给予电击之间的时间。虽然证据有限，但可以考虑为医院环境配备AED以便进行早期除颤（目标倒下后3分钟内给予电击），特别是在员工不具备节律识别技能或不经常使用除颤器的区域,早期电除
13、颤的时效,1分钟内同时行电击除颤者，存活率可达90%，46分内除颤者存活率50%，每延迟电击除颤一分钟，复苏成功率下降710%,Guidelines 2000 for Cardiovascular Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.Circulation.2000;102(suppl I)8.August 22,2000,高级生命支持（2010版）,建议进行二氧化碳波形图定量分析以确认并监测气管插管的位置和心肺复苏质量（1级）简化了传统心脏骤停流程，并提出了替代的概念性设计流程以强调高质量心肺复苏的重要性进一步强调了生理参数监测以优
14、化心肺复苏质量并检测是否恢复自主循环阿托品不推荐常规用于治疗无脉性电活动（PEA）/心搏停止腺苷用于诊断和治疗未分化的稳定型的、规则的、单型性的、宽QRS波心动过速的早期处理建议输注增强节律药物，作为有症状的不稳定型心动过缓进行起搏的替代方法之一恢复自主循环后，在重症监护病房应继续进行系统的心脏骤停后治疗，同时由专家对患者进行多学科治疗并对其神经系统和生理状态进行评估,最好通过监护生理参数来指导心肺复苏，包括足够的氧气和早期除颤,高级生命支持（2010版）,CPR的监测：直接动脉压监测呼气末CO2浓度（PETCO2）监测脉搏氧饱和度（SpO2)或透皮氧分压（tcPO2)有创或无他血流动力学监测
15、无创脑氧饱和度监测,简化高级生命支持流程,强调高质量心肺复苏：足够的速率和幅度进行按压，保证每次按压后胸廓回弹，尽可能减少按压中断并避免过度通气强调应在心肺复苏的非中断期间组织高级生命支持操作推出新的环形流程,弱化CPR装置和药物的作用,虽然仍建议采取血管通路、给药以及高级气道置入等措施，但这些操作不应导致胸外按压明显中断，也不应延误电击没有充分的数据证明任何药物或CPR器械能提高CA患者的长期存活率阻力阀装置不支持常规地使用机械活塞装置需要提供前期培训、长期监测和再培训计划需要进一步的研究提供应用这些干预措施，能明显改善患者预后的证据,关于心肺复苏装置的使用,弱化CPR装置的作用,药物治疗：
16、缺乏证据、有待探索,血管活性药物,在CPR期间广泛应用血管活性药物的证据主要来自动物实验，尚无安尉剂对照研究证明肾上腺素或血管加压素的长期益处肾上腺素：作为CPR期间最常用的血管活性药物，肾上腺素可显著升高中心动脉压，导致冠脉和脑灌注压显著升高，还能提高复苏成功率。但多项临床研究显示，心脏骤停患者应用大剂量肾上腺素是禁忌或有害的。当前建议心脏骤停的成年患者每35分钟应用肾上腺素1mg。,心脏骤停后的脑损害心脏骤停后的心肌损害全身性缺血/再灌注损伤由其他疾病所致心脏骤停,PCAS（心脏骤停后综合征）病理生理过程,心脏骤停后的综合治疗生存链中新增的一环,心脏骤停后治疗的初始目标和长期目标恢复自主循
17、环后优化心肺功能和重要器官灌注转移/运输到拥有综合心脏骤停后治疗系统的合适医院或重症监护病房识别并治疗急性冠状动脉综合征（ACS）和其他可逆病因控制体温以促进神经功能恢复预测、治疗和防止多器官功能障碍。包括避免过度通气和氧过多,终止复苏规则（2010年）,终止基础生命支持的规则急救医务人员或第一旁观者没有目击到心脏骤停完成三轮心肺复苏或AED分析后没有恢复自主循环未给予AED电击终止高级生命支持的复苏规则心脏骤停没有任何目击者未实施旁观者心肺复苏在现场进行一整套高级生命支持后未恢复自主循环未给予电击,新增部份主要建议和强调的要点：,要提高旁观者自愿实施心肺复苏的概 率，可以给予正式的心肺复苏培
18、训,新增部份强调团队协作的重要性,进行复苏时，医务人员施救者需完成许多工作，诸如胸部按压，气道处理，人工呼吸，探测心律，电击除颤，以及药物治疗，这可由经过良好培训的施救者组成的团队进行分工合作同时完成,一、准备 戴手套二、评估环境 观察周围环境，确定安全三、判断意识，快速检测呼吸 拍打患者双肩，分别对双耳呼叫，呼叫声响亮有效。快速检测呼吸，判断患者存在心跳骤停。同时报告“患者无意识、无呼吸，考虑心跳骤停。”,成人基础生命支持操作规范,四、启动急救反应程序 准备除颤监护仪、简易呼吸器和面罩五、摆放体位 医生与患者体位正确六、立即进行第一轮胸外心脏按压 扣手，两肘关节伸直，以身体重量下压，压力均匀
19、，有效按压：比例 30:2，频率100次/分，深度5厘米，按压时观察患者面色,七、开放气道，2次人工通气 进行第一轮按压同时助手清除口腔异物，准备简易呼吸器，开放气道，救助者挤压球囊2次进行人工通气）八、完成剩余四轮胸外心脏按压及人工通气 按照第一轮的要求进行胸外心脏按压及人工通气，五组总的操作时间150s。,九、检查 判断大动脉搏动是否恢复，判断呼吸是否恢复，判断时间5-10s。,一、准备除颤 1.正确开启除颤仪，调至监护位置。2.安放除颤电极板，报告心律情况“室颤，需紧急电除颤”3.迅速擦干患者胸部皮肤，打开导电胶盖，在电极板上涂以适量导电胶混匀,胸外心脏非同步直流电除颤术,二、安放电极板
20、 1.电极板位置安放正确 2.电极板与皮肤紧密接触，不得歪斜三、能量选择 除颤能量选择正确。双向波200J，单相波360J,四、充电 1.按压充电按钮 2.请“旁人离开”五、电极板紧贴皮肤 电极板压力适当10-20KG,六、与患者保持安全距离 1.操作者身体不能与患者接触。2.除颤前确定周围人员无直接或间接与患者接触,七、放电 1.双手拇指同时按压放电按钮电击除颤 2.观察心电示波。3.从擦干患者胸部皮肤至除颤放电完毕 的时间要求：不超过20s,八、除颤结束 1.除颤结束：移开电极板、关机、清洁除 颤电极板，正确归位。2.清洁患者胸壁皮肤。3.报告“继续心肺复苏2分钟后复检，心跳 呼吸恢复，心肺复苏成功”,
