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1、手外伤的护理查房,病人资料,张XX、女 48岁 于20XX年05月12日08时52分急诊入院主诉：被搅面机绞伤左腕部、虎口疼痛出血2小时诊断：左腕部割裂伤、肌腱断裂,身体评估,T36.4，P108次分 R20次分BP14081mmhg，神清，皮肤粘膜无苍白。专科情况：左腕屈侧见一长宽约7cm*3cm皮肤软组织裂口，最深处达3cm，深达腕骨，部分肌肉、肌腱断裂、外露，正中神经、尺神经挫伤外露，较多暗红色积血，较多小动静脉断裂，渗血，伤口皮瓣碎裂，边缘欠整齐，掌指血运尚可，手指及各指皮肤感觉麻木，各指屈伸不全；左虎口区见一长宽约4cm*1cm楔形皮肤软组织裂口，最深处约0.5cm，创面渗血；,辅助
2、检查,辅查：左腕、胸部DR（20XX-05-12 本院）：1、左腕内侧缘软组织区骨性致密影，考虑撕脱骨碎片可能性大；2、左腕舟骨骨折？3、左腕掌侧软组织挫裂伤；4、左第一掌骨远端骨折5、心肺膈未见明显异常。,诊疗计划1、完善相关检查：如血常规、血生化、心电图检查，了解患者情况。2、拟急诊行外伤清创、神经血管探查、肌腱、肌肉缝合术等。3、术后止痛，预防破伤风，头孢唑啉钠预防伤口感染，七叶皂苷钠消肿，丹红活血改善微循环等补液支持对症治疗，尼美舒利分散片止痛，血府逐瘀胶囊改善微循环等对症支持治疗。,患者于20XX年5月12日10时40分送手术室在全麻下行左腕部外伤清创、肌腱吻合、血管神经探查术+石膏
3、托固定术，术毕于13时20分安返病房。20XX年5月24日10时患者左腕部伤口仍轻微疼痛，左小指无名指及中指轻微麻木，左拇指及食指仍麻木，各指活动较前好转。左腕、手伤口敷料干燥，伤口轻度肿胀，皮瓣血运良好，腕部、掌指肿胀减轻，左拇指、食指皮肤麻木，拇对掌、屈曲及背伸活动差，余各指活动1035度，不全。,观察要点,1创口的部位及性质，皮肤缺损范围、程度，肌腱、神经、血管及骨关节损伤的程度。2患手血运情况：是否存在皮肤苍白、皮温降低、指腹瘪陷、毛细血管回流缓慢或消失、皮肤青紫或肿胀等情况。3伤口疼痛情况，正确评估疼痛程度。4全身情况：是否有烦躁不安或表情淡漠、皮肤粘膜苍白、湿冷、尿量减少、脉搏细速
4、、血压下降等失血性休克的早期表现，及时补充血容量。,护理诊断,1.恐惧与焦虑 与手术有关。2.疼痛 与手术和创伤有关。3.有感染的危险 与组织损伤有关。4.功能锻炼主动性差 与手术创伤及疼痛有关。5.知识缺乏 与缺乏术后康复知识有关。,护理措施,1心理护理：意外致伤，顾虑手术效果，易产生焦虑心理。应给予耐心地开导，并给予悉心的护理，同时争取家属的理解和支持，减轻和消除心理问题，积极配合治疗。2体位：平卧位患手高于心脏，有利于血液回流，减轻水肿和疼痛。患手尽快消肿，可减少新生纤维组织生成，防止关节活动受限。3症状护理：手部创伤常伴有明显疼痛，剧烈的疼痛会引起血管痉挛，还可引起情绪、凝血机制等一系
5、列的变化，应及时遵医嘱使用止痛药物。,护理措施,4病情观察：包括生命体征及患手局部情况，局部保暖，应用烤灯距离30-40cm照射局部，保持室温22-25C，使局部血管扩张，改善末梢循环。5用药护理：及时、准确执行医嘱，正确使用解痉、抗凝药物，以降低红细胞之间的凝集作用和对血管壁的附着作用，并可增加血容量，减低血液粘稠度，利于血液流通及伤口愈合；用药过程中，需注意观察药物不良反应。6功能锻炼：一般可于术后3-4周开始主动练习法，主动屈曲伸直各关节，减少肌腱粘连。被动活动开始的时间要以手术缝合方式、愈合是否牢骨而定。术后5周内不做与肌腱活动方向相反的被动或牵拉肌腱活动。,有实验研究证明：关节肌肉、
6、肌腱等软组织在关节制动后3天就可以出现粘连；关节制动5-7天就会出现肌腹短缩；超过3周，关节周围疏松的结缔组织会变为致密的结缔组织，固定6-12周后，关节软骨发生明显的退行性改变。一般制动3-4周可造成四肢关节不同程度不可逆的永久性僵硬。制动超过6周后，没有损伤的关节软骨也发生明显的退行性改变，并出现肌肉萎缩。,常见骨折愈合时间,功能锻炼的作用,1.促进肿胀消退 损失后局部肿胀，是外伤性炎症反应，这是由于组织出血、体液渗出加上疼痛反射造成的肌肉痉挛、唧筒作用消失、局部静脉及淋巴管淤滞和回流障碍所形成的。疼痛反射引起交感性动脉痉挛而致局部缺血，也加重了局部的疼痛。2.减少肌肉萎缩的程度 骨折而产
7、生的肢体废用，必然会导致肌肉萎缩，即使做最大的努力 功能锻炼也不可避免。同时可以使大脑始终保持对有关肌肉的重建。,功能锻炼的作用,3.防止关节粘连僵硬 关节发生粘连乃至僵硬的原因是多方面的，主要原因是肌肉不活动。4.促进骨折愈合 功能训练既可促进局部的血液循环，使新生血管得以较快的成长，又可通过肌肉收缩作用，借助外固定以保持骨折端的良好接触。5.可以提高功能障碍后期手术的效果 关节的损伤或临近关节部位的骨折所造成的功能障碍，多由关节内或关节周围粘连所致。关节经松解术后的康复治疗是手术能否取得成功的重要因素。,骨折愈合过程,血肿机化期：骨折引起血管破裂出血形成血肿，血肿刺激骨折断端生长，一般2-
8、3周骨痂形成期：骨膜内成骨细胞大量分裂增生，沿着血肿机化后变为纤维组织，再变为骨组织，一般骨折后1周开始，4-6周完成骨性愈合期：骨小梁通过断端，并完全骨化，约在骨折后8-12周。几个常用概念：等长收缩：等长收缩，是指肌肉在收缩过程中肌肉长度不变，不产生关节运动，但肌肉内部的张力增加。等张收缩：就是肌肉收缩的过程中张力保持不变，但长度缩短（或者延长），引起关节活动,功能锻炼的分期,早期阶段：骨折后12周内，局部反应明显，肿胀促进患肢血液循环，消除肿胀，防止肌萎缩。功能锻炼：以患肢肌肉主动舒缩活动为主。原则上：骨折上、下关节赞不活动上肢：用力握拳 充分伸直五指下肢：用力收缩和放松股四头肌及用力使
9、踝关节背伸、趾屈及伸屈足趾,功能锻炼的分期,中期阶段：骨折36周，骨痂已逐步生成，骨折处已有纤维连接，日趋稳定局部肿胀反应消失，骨折端已稳定，接近临床愈合功能锻炼：骨折上、下关节活动，活动的强度和范围逐渐增加，以防止肌萎缩和关节僵硬，限制不利于骨折连接和稳定活动。,功能锻炼的分期,骨折后期：骨折已达到临床愈合标准，外固定已拆除是功能锻炼的关键时期。关节活动范围已逐渐恢复正常，主要通过肌肉和关节锻炼，逐步恢复肢体功能，对于活动功能存在不同程度障碍的关节和肌肉，需要针对性进行锻炼，早日恢复正常功能。,功能锻炼目的：加速局部血液循环，加速周围软组织损伤的修复，防止上肢肌肉萎缩，关节僵硬等并发症,握拳
10、、伸指、分指,五指实心用力握紧，以五指末端的血液感觉全部被挤出，握拳35秒钟后慢慢放松并伸直五指用力将五指分开，以最大力量进行，每天不定时35次，每次30次左右。,前臂内外旋转：,患侧上肢保持中立位，向内外做主动旋转活动，如果患侧上肢不能主动进行，可在健侧上肢辅助下进行患肢的被动锻炼，每天不定时35次，每次30次左右。,腕、肘屈伸：,患侧上肢掌心向上伸直，指、腕、肘关节主动做屈伸活动，患肢不能主动进行活动时，可在健侧肢体辅助下进行患肢的被动活动，每天不定时35次，每次30次左右。,骨折后两周可在以上锻炼的基础上，进行捏软球、抗阻力腕屈伸运动及被动或助力的肩外展旋转运动,捏小球练习：,取橡胶质地
11、的软球轻轻放入手心，先用拇指用力挤压软球，用力持续35秒；再用五指指腹用力捏软球，持续35秒钟；除拇指外剩余四指用力向掌心挤压软球，持续35秒钟；用拇指下方大鱼际用力挤压软球，持续35秒钟；拇指与食指、中指、无名指、小指分别用力挤压软球，持续35秒钟。加强手指的力量和功能，每天不定时35次，每次30次左右。,抗阻力腕屈伸：,患肢掌心向下水平放在桌子上，腕关节靠近桌子边缘，手用力提起放下约0.5公斤左右的重物（可根据患者实际情况，增加或减少重量），每天不定时35次，每次30次左右。加强腕关节的屈伸力量的练习。,一、皮肤损伤直接缝合术后的锻炼：1、术后即可练习握拳、屈伸手指。开始练习时动作应缓慢，
12、以不引起明显疼痛和伤口张力过度，同时做腕部的屈伸和旋转锻炼。2、拆线后，练习用力握拳和手的屈伸、内收、外展等活动。二、手部骨折和关节脱位术后的锻炼：1、复位后一般用石膏、铝板固定3到4周。固定期间积极屈伸活动正常手指，患者患指开始以被动活动为主，用健手辅助进行各关节的屈伸，活动量以不引起再损伤为限。2、去除外固定后，开始做缓慢的主动屈伸活动，每次争取达到最大范围，如有关节屈伸障碍可用健手协助患指做被动活动。,三、手部肌腱损伤的功能锻炼：,1、肌腱松解术后一般24小时即可去除敷料，开始做患指主动屈伸活动，每天3到5次，每次25下左右。当患指主动活动无痛、活动范围正常时，开始抗阻力活动。2、肌腱修
13、复术后需用石膏托等固定，首先活动未固定关节，术后前3周不能活动患指，即使活动也要在保护下进行，课采用牵拉橡皮条的方法进行。3周后外固定解除胡进行患指的主动、被动活动。3、伤手活动进行到一定程度，可适当游戏或工艺，例如用筷子夹豌豆、用指尖拾竹签、用手和手指捏黏土、绘画和写字等。,四、腕关节附近骨折术后的功能锻炼：,1、术后一周：手指在疼痛耐受范围内，做握拳、伸拳、对指、对掌主动练习。另外做肩关节、肘关节活动适中的练习和关节周围肌肉力量的练习。2、术后12周：开始腕关节主动活动练习，每组3到6次，每天2组。包括腕掌屈、腕背屈、腕桡侧屈、腕尺侧屈、3、术后26周：继续加强上诉腕关节活动的练习，另增加
14、肌力练习，如橡皮筋阻力联系。4、术后6周后：继续肩、肘、手指关节的主动运动，特别是腕关节活动度的训练，可增加阻力。每组1520次，每天24组。例如拧毛巾练习、拧杯盖练习。,健康教育,1讲究卫生，及时修剪指甲，保持伤口周围皮肤清洁干燥。2注意增加营养的摄入。3坚持功能锻炼，但需避免过度用力，以防损伤神经、肌腱断裂。4复诊神经损伤患者，3周进行肌电图检查，此后每隔3个月复查一次，观察神经功能恢复情况，同时测试患指的感觉和运动情况；肌腱损伤患者出院后3周复查，此后1.5个月、3个月、6个月复查。,谢谢！,一、填空题1、关节肌肉、肌腱等软组织在关节制动后 3 天就可以出现粘连；关节制动5-7天就会出现肌腹短缩2、功能锻炼是以患肢肌肉主动舒缩活动为主。3、局部保暖：应用烤灯距离30-40cm照射局部，保持室温22-25C，使局部血管扩张，改善末梢循环。4、功能锻炼目的：加速局部血液循环，加速周围软组织损伤的修复，防止上肢肌肉萎缩，关节僵硬等并发症5、上肢功能锻炼有握拳、伸指、分指、前臂内外旋转、腕、肘屈伸、捏小球练习、抗阻力腕屈伸等。二、名词解释1、等长收缩：等长收缩，是指肌肉在收缩过程中肌肉长度不变，不产生关节运动，但肌肉内部的张力增加。2、等张收缩：就是肌肉收缩的过程中张力保持不变，但长度缩短（或者延长），引起关节活动 三、问答题1、功能锻炼的作用？,
