老病人的麻醉.ppt.ppt

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1、老年病人的麻醉,前 言,老年化社会定义：65岁 7%沈阳市从1992年开始进入老年化社会。目前，全市老年人口占全市总人口的14.8%。其中，70岁以上老年人为49万，80岁以上老年人为12万。65岁上，25%50%可能会行一次以上手术治疗。三分之一,一、解剖和生理的主要特点,神经元神经递质活性脑血流 10%20%脑灌流脑氧代谢,（一）神经系统,药物反应：麻醉药需要量减少。药物敏感性：对一般抑制药如安定更为敏感。催眠镇静药剂量减低。,精神神经系统功能,（二）心血管系统,心肌收缩力 心脏的大小和重量CO 心律失常发生率,室上性和室性期前收缩静脉弹性 动脉硬化，SVR升高。顺应性容量相对不足,心血管

2、系统对应激反应（HREF）的能力减弱。心脏代偿功能差。诱导起效时间VA慢HA快,（三）呼吸系统,胸廓肺泡回缩弹性 解剖和生理死腔 肺泡气体交换面积 肺顺应性 肺活量（VC）残余气量 FEV1,肺储备和气体交换功能下降 老年性低氧血症，PaO2下降，75岁时下降至735mmHg。术后排痰困难。肺部并发症增多。,（四）肝脏的改变,肝重量肝血流酶活性清除率解毒功能,白蛋白含量减少。血浆结合型药物减少游离型药物增加。使更多的药物以游离形式进入中枢神经系统,药物消除速率减慢。半衰期延长。与蛋白结合的麻醉药物应减量。,（五）肾脏的改变,功能性肾小球肾血流量肾小球滤过率肾功能减退,药物排泄减慢，血药浓度增加

3、，药效增强，作用时间延长。,其他,血容量下降20%30%。体内总水量和肌肉量减少、脂肪所占比例增加。脂溶性高药物易潴留在脂肪内，排泄推迟，作用时间延长，半衰期明显延长。老年人对体内水钠代谢的调节功能减退，导致水 电解质失衡的发生率增加。,表 老年和青年各药的半衰期,药 物 青 年 老 年芬太尼 250min 925min地西泮 24h 72h咪达唑仑 1.8h 4.3h维库溴胺 16min 45min,二、与老年人相关的疾病,（一）中枢神经系统异常1、记忆减退，认知下降，运动障碍，感觉减退。2、精神障碍，抑郁症、老年痴呆和谵妄。3、脑梗塞发生率较高。避免血液浓缩。,（二）植物神经系统异常,1、

4、压力受体反应减弱；2、体位性低血压和昏厥；3、体温调节减退，易发热、中暑或体温过低。,（三）心血管系统异常,1、动脉弹性降低，收缩压剧增，左心室肥厚，对受体反应下降，窦房结自律性减退；2、高血压、冠心病、充血性心衰以及房室传导 阻滞或其他心律失常。,（四）呼吸系统异常,1、肺实质变厚，PaO2下降，V/Q不合，低氧血症；2、肺气肿、慢性阻塞性肺病（POCD）；3、保护性气道反射减退，返流、误吸。,（五）其他,1、血清肌酐和尿素氮上升，肾衰和电解质紊乱。2、前列腺肥大、尿道失禁或潴留。3、肝硬化、维生素B12缺乏症。4、青光眼、视力减退、听力减退、耳聋。,5、糖尿病、甲状腺机能紊乱、骨质松疏；6

5、、贫血、自身免疫性疾病；7、老年是恶性肿瘤发病最危险因素。,三、麻醉前评估,与年龄相关的并发症是预测围术期死亡率和严重并发症发生率的重要因素。年龄仅是预测围术期并发症的一个较小的影响因素。,美国ACC/AHA（2002）围术期心血管危险性评估高危（心源性死亡5%）ASA-明显血流动力学改变,严重影响器官功能,心肌梗死 不稳定型或严重心绞痛,不稳定型冠状动脉综合征,失代偿心衰及严重心律失常,重度房室传导阻滞心脏病伴明显的室性心律失常室上性心律失常而室率不能控制,中危（心源性死亡5%）ASA明显血流动力学改变,可能影响器官功能,轻度心绞痛 心肌梗死病史或Q波异常 代偿性心衰或有心衰史 糖尿病（胰岛

6、素依赖型）肾功能不全,低危（心源性死亡1%）ASA-血流动力学改变轻微,不影响器官功能,1、高龄2、ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常3、非窦性心律（房颤）4、心脏功能差（不能上楼）5、脑血管意外史6、不能控制的高血压,手术危险性评估,高危 中危 低危急症大手术 动脉内膜剥脱术 内腔镜手术心脏瓣膜手术 头颈部手术 白内障手术大血管手术 胸腔手术 乳房手术长时间手术（3h）腹腔手术 体表手术大量失液和失血 大关节置换术 前列腺活检,心功能可分为四级纽约心脏病协会（NYHA）四级分类法,级 无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等；级 日常活动轻度受限，且可出现疲劳、心悸、呼吸困难

7、或心 绞痛，但休息后感舒适；级 轻度活动即出现症状，但休息后尚感舒适；级 休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综合症，任何体力活 动将会增加不适感。级 进行一般麻醉与手术 安全性有保障，级 必须经术前准备与积极治疗 使心功能获得改善，级 属高危病人 麻醉和手术的危险性很大。,表 心功能状态代谢当量表询问病人的日常活动能力来估计其心脏功能状态（metabolic equivalent levels,METs)评估,1 静息时无不适2 自行穿衣、进食、上厕所3 室内或室外散步4 4km/h 步行200500m 平路 作轻便家务如揩灰、洗碗等5 能上1、2层或登小山坡,6 短距离跑7 重家务劳动、擦地

8、板、搬家具8 中等强度体育活动如跳舞、高尔夫、保龄球9-10 剧烈体育活动如游泳、足球、篮球、滑雪等,评估：优良 7MET以上，中等47MET；差4MET以下，1MET相当于 男40岁,70kg,静息状态下氧耗量=3.5ml/kg/min,术前评估小结,决定手术急症或择期手术；心脏危险因素：高中低内科治疗或CABG史；全身耐受情况（METs）手术危险性（范围大小，时间长短及出血多少）,推迟手术高危预测因素中危预测因素+全身耐受力差4低危预测因素+全身耐受力差4中危预测因素+全身耐受力中等4-7+高危手术,四、麻醉准备（一）择期手术病人,1 关于心血管用药抗心律失常药、抗高血压药应继续应用至手术

9、日。控制血压在180110mmHg以下。2 维持水和电解质平衡术前应注意补钾，维持血钾在3.5mmol/L 以上。,（二）急症手术病人,在有限的时间内，进行心电图、血气和电解质检查。处理心律失常（如快速房颤）或心力衰竭，常用去乙酰毛花甙C（西地兰）等，支持心功能。纠正水和电解质紊乱，特别应纠正低血钾。,五、麻醉选择和应用,没有研究表明麻醉选择可影响术后的发病率和死亡率。,（一）椎管内阻滞,1、全髋置换病人，有证明 曾发生过心肌梗死的病人在蛛网膜下腔阻滞下手术 再次心肌梗死发生率小于1%，而全麻下为2-8%。2、降低血栓形成和栓塞机会；3、对肺功能影响较小。仅适用于会阴、肛门和下肢手术，且平面必

10、须控制 在T10左右。用药量小。连续硬膜外阻滞分次小量。70岁以上病人围术期应辅助吸氧。,（二）全身麻醉,病情严重心功能储备差手术复杂术中会引起显著的血流动力学不稳定预计手术时间冗长维持呼吸道畅通，有效的给氧和通气。喉罩 用药少，刺激性小,（二）全身麻醉主要原则避免麻醉药引起心肌抑制,诱导：依托咪酯0.20.3mg/kg或丙泊酚1-1.5mg/kg对循环影响小。肌松药：维库溴铵或顺式阿曲库铵心率无明显变化。适量芬太尼25g/kg,或按需用艾司洛尔0.250.5mg/kg,以及利多卡因1mg/kg,防止心动过速和血压升高。维持可采用静吸复合麻醉，吸入全麻药浓度一般不超过1MAC，以免导致心肌抑制

11、。持续输注丙泊酚和瑞芬太尼既维持一定深度麻醉，又可保持血流动力学稳定。,（三）全麻和硬膜外阻滞联合应用,减少全麻药用量。减轻手术应激反应，高位硬膜外阻滞了心脏交感神经，不会发生反射性冠状动脉收缩。术毕清醒较早。存在一定问题：容易发生低血压。有报道联合麻醉与全麻比较，围术期并发症等无显著差异。,六、麻醉实施和处理,维持氧供/需平衡。确保麻醉诱导和维持稳定。加强呼吸和循环功能监测。,（一）氧供/需平衡影响因素,心动过速。血压升高。前后负荷升高。舒张压过低，冠状血流减少。低碳酸血症。冠状动脉痉挛。贫血和低氧血症。,（一）维持氧供/需平衡措施,防治心肌缺血避免缺氧和二氧化碳蓄积,同时PaCO2不低于3

12、0mmHg。维持血流动力学稳定，防止血压显著升高或降低。及时纠正水、电解质和酸碱紊乱。避免输血、输液过多，以免加重心脏负荷。,（二）确保麻醉诱导和维持稳定,稳定全麻深度和切实有效的部位麻醉作用；镇痛和肌松完全，满足手术要求；年轻人输液模式用于老年人时可出现肺水肿；及时应用多巴胺或去氧肾上腺素（直接作用于压力感受器）。,（三）加强监测和及时处理,常规ECG、NIBP、SpO2、PETCO2及尿量。ECG监测II和V5导联较敏感地监测心肌缺血。对全身情况较差和病情较重的病人，应用有创血压监测，以便连续观察其变化。70岁以上50%可冠心病。建议：70岁以上最好应用有创血压监测。疑有左心功能不全病人，

13、必要时可置入漂浮导管，测定PCWP和心排血量，以便指导心血管治疗。,七、麻醉和手术期间常见并发症处理（一）低血压,失血，血容量绝对或相对不足；全麻过深或麻醉药对心血管的抑制作用；心律失常；体位改变；缺氧和二氧化碳蓄积；椎管内麻醉阻滞平面过高；心衰或心肌梗死等。,（一）低血压原则上预防为主，针对原因加以纠正。,参照中心静脉压补足血容量，调整麻醉深度和维持良好通气。由于外周血管阻力降低所引起（全麻药的血管扩张作用、脊麻），可先适当补充血容量，然后应用肾上腺素受体激动药如去氧肾上腺素0.1-0.2mg 静注。若同时伴有心率减慢可加用阿托品0.2-0.3mg静注或用静注麻黄素5-8mg替代，疗效不够理

14、想可改用多巴胺1.0-1.5mg静注。因心功能不全引起，常伴低排高阻，强心外，合理调整血容量后，应及早使用血管扩张药。,（二）高血压,病人精神紧张、术前用药量不足，入手术室时血压增高，尤其是高血压病人，术前降压治疗不满意；全身麻醉深度不够或部位麻醉止痛不全；气管插管或外科操作引起强烈的交感应激反应；早期缺氧、二氧化碳蓄积；输血、输液过量等。,（二）高血压,调整麻醉深度，全凭静脉麻醉时，常有麻醉深度不足，止痛不全，及时加用吸入全麻药，部位阻滞不完善时，应按需辅以镇痛药；经上述处理血压仍高且伴心率快速时静注艾司洛尔0.25-0.5mg/kg；乌拉地尔静注初量25mg，需要时5min重复，或以9-3

15、0mg/h静滴维持。,（三）心功能不全强心、利尿和减轻心脏负荷。,充分氧供，气道持续正压或呼气末正压；静注吗啡10mg（非全麻病人）；室上性心动过速或快速房颤等可应用洋地黄类药，西地兰0.4-0.6mg，隔1-2h追加0.2mg；静注呋塞米（速尿）10-20mg；增强心肌收缩力的药物，肾上腺素、多巴胺；应用血管扩张药减轻心脏前、后负荷和心肌耗氧量。硝酸甘油可舌下含0.3-0.6mg，2-3min显效，持续约30min；或0.2-1.0ug/kg/min 泵注。,（四）心律失常,窦性心动过速，心率达120-160bpm，缓慢静注短效艾司洛尔0.25-0.5mg/kg静注，必要时50300ug/k

16、g/min。窦性心动过缓，心率在50bpm以上可不必处理；若心率慢伴血压下降，可用阿托品0.2-0.3mg静注，并加用麻黄碱5-6mg静注；或用多巴胺0.5-1.0mg 静注。窦房结功能低下伴有症状，术前应考虑装起搏器。室上性心动过速 钙通道阻滞药如维拉帕米、地尔硫卓、阻滞药或用去氧肾上腺素0.1-0.2mg静注使血压升高。室性早搏，偶然发生可不必治疗，若每分钟早搏超过4-5bpm、多源性、连续3次以上，首选利多卡因50-75mg 静注，隔20min可重复一次，维持用1-4mg/min。室性早搏，除注意血钾外，血镁也要注意，硫酸镁 2g、2-3min静注，然后10g/10h静滴。常见副反应为低

17、血压，Ca2可逆转。,八、手术后处理,气道管理，必要时呼吸支持，防治低氧血症和呼吸衰竭。易发生高血压和心动过速。合理应用硝酸甘油或受体阻滞药及抗高血压药物。补足血容量，避免脱水或液量过多，维持水、电解质平衡。体温正常，避免低温和寒战。术后镇痛，确保病人基本无痛，注意避免镇痛镇静药过量。老年人骨质疏松，变动体位时需小心轻柔。,九、术后镇痛,1、轻、中等程度疼痛缓解用对乙酰氨基酚。注意胃肠道、肾功能和血小板等不良反应；2、重度疼痛可选用阿片类。预防不良反应。3、阿片制剂给药：注意呼吸和镇静抑制程度。,病例讨论1,75岁 女 胆囊炎 腹腔镜下胆囊切除术曾在半年前因频发室早住院治疗现自觉无早搏出现检查

18、心电图正常心内科会诊:无症状,可观察心脏彩超:高血压,动脉硬化,轻度二尖瓣返流EF0.4324小时动态心电:频发多源室早，偶发短阵室速,评估,心功预测因素体能心功能分级手术危险因素,美国ACC/AHA（2002）围术期心血管危险性评估高危（心源性死亡5%）ASA,心肌梗死 不稳定型或严重心绞痛,不稳定型冠状动脉综合征,失代偿心衰及严重心律失常,重度房室传导阻滞心脏病伴明显的室性心律失常室上性心律失常而室率不能控制,表 心功能状态代谢当量表询问病人的日常活动能力来估计其心脏功能状态（metabolic equivalent levels,METs)评估,1 静息时无不适2 自行穿衣、进食、上厕所

19、3 室内或室外散步4 4km/h 步行200500m 平路 作轻便家务如揩灰、洗碗等5 能上1、2层或登小山坡,6 短距离跑7 重家务劳动、擦地板、搬家具8 中等强度体育活动如跳舞、高尔夫、保龄球9-10 剧烈体育活动如游泳、足球、篮球、滑雪等,评估：优良 7MET以上，中等47MET；差4MET以下，1MET相当于 男40岁,70kg,静息状态下氧耗量=3.5ml/kg/min,心功能可分为四级纽约心脏病协会（NYHA）四级分类法,级 无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等；级 日常活动轻度受限，且可出现疲劳、心悸、呼吸困难或心 绞痛，但休息后感舒适；级 轻度活动即出现症状，但休息后尚

20、感舒适；级 休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综合症，任何体力活 动将会增加不适感。级 进行一般麻醉与手术 安全性有保障，级 必须经术前准备与积极治疗 使心功能获得改善，级 属高危病人 麻醉和手术的危险性很大。,手术危险性评估,高危 中危 低危急症大手术 动脉内膜剥脱术 内腔镜手术心脏瓣膜手术 头颈部手术 白内障手术大血管手术 胸腔手术 乳房手术长时间手术（3h）腹腔手术 体表手术大量失液和失血 大关节置换术 前列腺活检,术前评估小结,决定手术急症或择期手术；心脏危险因素：高中低内科治疗或CABG史；全身耐受情况（METs）手术危险性（范围大小，时间长短及出血多少）,推迟手术高危预测因素中危预

21、测因素+全身耐受力差4低危预测因素+全身耐受力差4中危预测因素+全身耐受力中等4-7+高危手术,病例讨论2,男性，73岁，60kg，急性腹膜炎，急诊行剖腹探查术冠心病史5年，脑梗塞病史10年心电图显示ST-T改变，入室血压130/70，心率100动脉穿刺监测MAP，诱导后颈内静脉穿刺监测 CVP5诱导 mid1mg,SF25ug,Vet6mg,丙泊酚90mg维持prop+RF血管活性药诱导后血压下降至100/55，心率110即多巴胺加去氧肾联合用药（高排低阻）查血气电解质补钾手术3个半小时，CVP监测下平衡液1000，血定安500,病例讨论3,男性，85岁，52kg，膀胱肿物电切术冠心病史10

22、年，每年发作2-4次，含硝酸甘油缓解；半个月前心慌气短心衰住院治疗心脏彩超：动脉硬化，轻度主动脉瓣关闭不全，EF0.7；心胸比0.65ECG：快速房颤不同意做进一步检查，签字后果自负。,麻醉过程,选择：硬脊联合，腰34，罗哌卡因1ml穿刺前有创动脉108/78，CVP8穿刺前泵注多巴胺3ug/kg/mg给药后多巴胺5ug/kg/mg，液体限量血压维持100-110/70-80术中有两次下降至95/65，给予去氧肾0.04mg，SBP上升10mmHg手术50min，平面胸9，恢复室停多巴胺后监测1h，平面下降至胸12送回病房。,血压波动小，放腿小心，平面消退血压平稳,结 语,1、死亡率较中青年高，近年有降低，实际年龄不是重要的危险因素；2、麻醉方式不是重要的危险因素；3、术前重要器官系统的功能，有无并存病、手术大小、急症手术、围术期血流动力学稳定，术后并发症的防治等为重要因素；4、加强围术期监测，及时进行术中、术后并发症防治及麻醉管理，重视术后护理；,心脏超声有创监测,结 语,对老年人实施麻醉时必须提高警惕性和预防意外事故的发生。,6、老年人所有器官的储备功能降低，麻醉药物的治疗指数降低；7、治疗指数减少的程度不同而且不可预测，往往仅在严重的应激状态时（如外科手术）才表现出储备功能的减低。,Thank you!,