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1、肺癌的外科护理,Lung Cancer-Surgical Nursing,概述,原发性支气管肺癌（肺癌）：指起源于支气管粘膜或腺体的癌症肺癌发病率占男性肿瘤的第一位，女性为第二位，肺癌死亡率男女均占癌症死亡首位发病率及死亡率都有明显增高趋势，总的5年生存率为30-40%,肺解剖生理概要,左肺 上叶 下叶右肺 上叶 中叶 下叶,肺解剖生理概要,气管 左侧气管 45 右侧气管 25右侧气管陡而粗导致气管异物易进入右侧,肺 癌 病 因,1.吸烟是公认肺癌的危险因素烟雾中含有20多种致癌物质（苯并芘）吸烟者肺癌发生率比非吸烟者高10-20倍死亡率高10-30倍（被动吸烟者危险性增加50%）国内资料：男
2、性肺癌发生率85-90%，女性肺癌19.3-40%与吸烟有关吸烟量越大，年限越长，吸烟年龄开始越早，肺癌死亡率越高,肺 癌 病 因,2.职业 已知石棉、焦炭油、沥青、石油、无机砷、烟草加热产物、铬镍、芥子气等与肺癌有关3.大气污染 煤、石油燃烧废气、公路沥青、厨房油烟气（苯并芘）、雾霾天气，城市居民较农村发病 率高2倍4.电离辐射 自然界、医疗、工业产生的辐射线5.其他,肺 癌 解 剖 学 分 类,分布：右肺多于左肺，上叶多 于下叶中央型：起源于主支气管、肺 叶支气管，位置靠近肺 门，60-70%周围型：起源于肺段支气管以 下在肺的周围部分30-40%,肺 癌 病 理,大细胞癌,小细胞癌,腺癌
3、,鳞癌,45%2/3中央型 男性多淋巴转移较慢放、化疗不敏感预后稍好,20%3/4周围型女性多血行播散及胸水化疗较敏感预后差,2035%4/5中央型青壮年血行转移较早放、化疗敏感预后差,1%多为中央型青壮年血行、淋巴转移较快放、化疗较敏感预后差,肺 癌 转 移 途 径,直接扩散淋巴转移：常见途径血行转移：多见于晚期，常见部位肝、骨骼、脑、肾上腺,肺 癌 的 T N M,T原发肿瘤 T0 没有原发肿瘤的证据 T1 原发肿瘤3cm，未累及脏层胸膜和主支气管 T2 肿瘤3cm，累及主支气管，但距离隆突 2cm；累 及脏层胸膜，肺不张或阻塞性肺炎扩展到肺门未达全肺 T3 肿瘤累及胸壁、横膈、纵隔胸膜、
4、脏层心包、或主支 气管（距隆突2cm，但未及隆突）；全肺不张和阻塞性 肺炎 T4 侵及纵隔、心脏、大血管、隆突、气管、食管或椎 体；恶性胸腔积液和心包积液；同侧同叶卫星灶,肺 癌 的T N M,N胸内淋巴结 N0 无胸内淋巴结转移 N1 同侧支气管周围、肺门淋巴结转移；原发灶直 接扩展到肺内淋巴结 N2 同侧纵隔、隆突下淋巴结转移 N3 对侧纵隔、对侧肺门、锁骨上区淋巴结转移M远处转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移,肺癌症状取决于发生部位、大小、是否压迫临近器官及有无转移。早期可无症状，而在X线体检时发现。中央型出现症状早，周围型较晚。,肺 癌 的 临 床 表 现,肺 癌 的 临 床 表
5、 现,早期：1.咳嗽（最常见的症状）常出现刺激性咳嗽，大多有阵发性干咳，仅有少量白色泡沫样痰，抗炎无效肿瘤增大-阻塞支气管-肺部感染-可有脓痰，痰量多2.咯血通常是痰中带血，少量咯血，大量咯血较少,肺 癌 的 临 床 表 现,3.胸痛多为轻度钝痛侵犯壁层胸膜或胸壁，可引起尖锐胸痛累及肋骨-固定压痛4.胸闷、气急支气管狭窄、阻塞、呼吸面积减少所致5.发热癌肿坏死-癌性发热，不受抗菌素治疗的影响癌肿阻塞支气管-支气管肺炎-发热,肺 癌 的 临 床 表 现,晚期：全身表现恶病质1.侵犯压迫症状声嘶-压迫喉返神经膈肌麻痹-同侧膈神经压迫，呼吸受损静脉压增高-上腔静脉受压吞咽困难-压迫或侵犯食管交感神经
6、综合症 压迫交颈感神经，同侧瞳孔缩小，上睑下垂，眼球内陷，额部少汗,肺 癌 的 临 床 表 现,2.内分泌症状关节病综合征：多见于鳞癌男性乳腺增大：多见于小细胞癌,肺 癌 的 辅 助 检 查,影像学检查：包括胸片、CT、MRI痰脱落细胞学检查：中央型肺阳性率可达70%90%，周围型阳性率则仅约50%纤支镜检查：中央型阳性率达80-90%胸水经胸壁肺穿刺检查剖胸探查：无法确诊，高度可疑肺癌确诊新进展（纵膈镜、超声显像及多普勒技术、数字减压血管造影DSA、胸腔镜检查、E-BUS等）,毛刺征 分叶状,诊 断-纤维支气管镜,中央型 直接窥视、活检、刷检；阳性 率可达到80-90%，表现为管腔 阻塞、隆
7、突增宽等周围型 无法窥视，可行经纤支镜肺活检,中心型肺癌纤支镜下改变,纤支镜检查,肺 癌 治 疗,手 术 治 疗,手术指征-LUNG原则 L(Limited disease)局限性病变（、期及部分期-A在4个周期辅助化疗后）U(Uncomplicated)不伴有严重并发症 N(NSCLC)非小细胞肺癌 G(Gauging operation)规范性操作,手 术 治 疗,切除范围：周围型：肺段或肺叶切除术中央型：肺叶或一侧全肺切除术常见手术类型肺叶切除全肺切除楔形切除袖状切除,近年肺癌外科治疗进展,胸腔镜手术扩大切除（传统+周边组织）手术方法的改进体外循坏技术的应用手术与外科细胞分子生物学的结合
8、低肺功能界限的突破,一.电视辅助胸腔镜手术 Video-Assisted Thoracoscopic Surgery(VATS)始于上个世纪九十年代初，现已可用于:肺癌确诊 纵隔淋巴结活检 肺楔形切除 肺叶切除 全肺切除 可能取代开胸术,手 术 治 疗,手 术 治 疗-胸 腔 镜,二.肺癌的扩大切除 1扩大胸壁切除 周围型肺癌的8%10%在就诊时，肿瘤已侵犯胸壁。既往对此类患者多采用放、化疗。近年来，行扩大胸壁整块切除的报道日渐增多，胸壁切除范围应超过受累肋骨上下各一根正常肋骨，前后缘做肋骨全长或超过病变边缘5cm以上的整块切除。,手 术 治 疗,手 术 治 疗,2扩大上腔静脉切除 肺癌合并上
9、腔静脉综合征（SVCS）是肺癌最严重的并发症之一。患者大多在3个月内死亡。近年来，国内外部分学者对这类患者施行肺切除扩大上腔静脉切除、人造血管置换术，获得较好的临床效果，部分患者获得长期无癌生存。,手 术 治 疗,肺癌伴SVCS的患者的手术选择应慎重，目前较为推崇的适应证标准是：1.内脏功能能耐受本手术 2.经临床、CT或MRI及全身骨扫描等检查，确定肺癌局限在一侧胸 腔而无对侧纵隔淋巴结和远处转移 3.非小细胞肺癌患者 4.无名静脉和上腔静脉内无血栓形成者肺癌伴SVCS的患者手术后一般需终身抗凝治疗。此外，均应行术后补充放疗和化疗。,手 术 治 疗,3扩大左心房切除术 肺癌侵及心包或沿肺静脉
10、干累及肺静脉基底部与左心房汇合处，均可侵及左心房。过去对这类病变均放弃手术，目前则主张采用扩大左心房切除术，甚至在体外循环下施术。肺切除扩大部分左心房切除术患者，术后均应给予补充放疗和化疗。,手 术 治 疗,肺癌侵犯左心房，行肺切除扩大左心房切术，适应证选择应遵循下列原则：1.内脏功能耐受本手术者 2.经临床检查、CT或MRI、全身放射性核素骨扫描等检查，确定肺癌局限在一侧胸腔，面野外对侧胸腔和远处转移者 3.NSCLC者 4.无癌性心包积液者 5.估计左心房切除范围小于1/3者,三.手术方法的改进 1肺上沟瘤手术方法的改进 术前放疗30Gy，在10天内完成。放疗结束后23周施行扩大性切除术，
11、切除范围包括第1肋全长，第2和第3肋的后部，上三个胸椎椎体的部分，以及相应的横突，肋间神经根和第8颈神经根、臂丛的下干，部分星状神经节和交感链，受累的肺叶，以及肺门、纵隔淋巴结。,2肺癌手术之淋巴结廓清 肺癌常伴有淋巴道转移，且与预后有密切关系。但是，对于肺癌手术淋巴结廓清的方式和范围，意见尚不一致。近年来国内外的研究表明，胸内淋巴结可以呈跳跃式转移，胸内淋巴结大小与是否存在癌转移亦不成正比。,四.体外循环技术的应用 将体外循环技术用于晚期已浸润到肺门、纵隔、心脏和大血管的肺癌，从而使常规方法不能切除的肺癌获得根治性切除。体外循环用于肺癌手术的优点是：体外循环下施术，心脏和肺均无血流，对侵犯心
12、脏、大血管的晚期肺癌，可在无血条件下切除。术中无需换气，可将气管、支气管任意开放，施行较复杂的气管、隆凸和支气管重建手术；可避免手术钳阻断下的操作，减少剥离压迫肿瘤或应用手术器械而导致的肿瘤细胞血性播散的机会。,五.低肺功能界限的突破 手术的基本原则，除了对于病人病变分期的诊断性评价外，其中重要的是对病人全身一般状况的评估，尤其是肺功能的评估，一般认为当肺活量（VC）占预计值百分率（VC）50，最大通气量（MVV）占预计值百分率（MVV）50，第一秒用力呼气量（FEV1）或FEV150时剖胸术的风险非常大。MVV%4930者应尽量保守或避免手术，30以下者禁忌手术。随着胸外科新技术及方法的应用
13、，尤其近年来微创技术的发展，使手术创伤明显减小，手术时间缩短，对肺功能的影响随之减小，超指征手术并获成功报道逐渐增多。围术期相关的麻醉科、呼吸科、手术重症监护病房及护理等领域的科技水平提高，为超指征肺癌手术提供了安全保障。,随着胸外科新技术及方法的应用，尤其近年来微创技术的发展，使手术创伤明显减小，手术时间缩短，对肺功能的影响随之减小，超指征手术并获成功报道逐渐增多。围术期相关的麻醉科、呼吸科、手术重症监护病房及护理等领域的科技水平提高，为超指征肺癌手术提供了安全保障。,六.手术与外科细胞分子生物学的结合 近年从理论上兴起的“肺癌外科细胞分子生物学”，以肺癌为研究对象，以分子机制阐明肿瘤发生的
14、规律，并试图用分子手段去诊断、预测和治疗肺癌，于是出现了肺癌“分子诊断”、“分子指征”、“分子预后”、“分子治疗”（基因治疗）的概念。,在肺癌外科治疗中，肺癌的“分子分期”、“分子定界”、“分子预后”已具有临床应用意义。1肺癌的分子分期（molecular staging）肺癌分子生物学分期的目的是在原有TNM分期的基础上，把分子生物学的理论和技术应用到肺癌分期中，为肺癌的外科治疗和预后提供分子依据。,2肺癌的分子预后（molecular prognosis）准确判断肺癌病人的预后对设计病人的治疗方案极为重要。目前，估计肺癌病人外科治疗预后主要依据组织病理学和病理分期（P-TNM）。然而，大量
15、的临床研究证明一些无临床症状的期NSCLC（尤其是腺癌和大细胞癌），约20%的患者根治性外科手术后最终死于远处转移，而部分侵犯心脏大血管的b期肺癌（尤其是鳞癌），如能施行扩大的根治切除术，许多患者却能获得长期无癌生存。,因此，应用现代分子生物学的理论和技术的研究成果，如癌基因、抑癌基因、转移相关基因等为分子标志物来估计肺癌的恶性程度、转移复发的危险度，以补充病理学检查和TNM分期的不足，更精确地判断病人的预后，为术后的多学科综合治疗提供依据，这种“分子预后”的方法将是下一个世纪肺癌研究领域的前沿和研究热点。,3肺癌的分子定界（molecular assessment）肺癌切除是否足够，支气管残
16、端是否有癌细胞残留，这就是肺癌外科手术的定界问题。传统的定界方法是术中快速冰冻切片检查确定是否有癌残留，但临床上却有不少冰冻或术后病理报道无癌残留而出现局部复发者。,近年来，国外学者亦报道肺癌支气管残端病理检查无癌残留的患者，如有p53基因和Ki-ras基因突变，则这类患者中的部分术后出现局部复发。因此，应用分子生物学技术，可以发现隐匿性癌灶，准确判断肺癌浸润的边界，称之为“肺癌分子定界”。,肺癌术前护理,1.术前评估，改善肺泡通气与换气功能戒烟，至少两周保持呼吸道通畅：有大量分泌物时行体位引流，痰液粘稠时行雾化吸入，必要时纤支镜灌洗。保持口腔卫生遵医嘱给抗生素,肺癌术前护理,2.纠正营养建议
17、患者积极进均衡饮食营养不良者行胃肠内或胃肠外营养,肺癌术前护理,1.减轻焦虑耐心听病人的问题，减轻病人不安情绪向病人介绍手术方案及可能的问题，交代相关的注意事项，让病人有充分的思想准备关心、同情病人，动员亲属给予心理与经济方面的支持,肺癌术前护理,4.手术前指导指导病人练习深呼吸（腹式呼吸），有效咳嗽与翻身指导病人正确床上活动,大、小便指导手术侧手与关节活动介绍胸腔引流设备及各种管道及注意事项多次、深部咳出、新鲜痰液、立即送检,肺癌术后护理,合适体位维持生命体征稳定维持呼吸道通畅减轻疼痛维持体液平衡，补充营养活动与休息胸腔闭式引流并发症的观察及护理,肺癌术后护理,1.合适体位意识未恢复，头偏于
18、一侧血压稳定后，半坐卧位肺叶切除或者楔形切除着，半卧、左或右侧卧位，建议健侧卧位，促进患侧肺复张全肺切除，平卧，1/4侧卧有血痰或支气管瘘管者，患侧卧位并通知医生,肺癌术后护理,2.维持生命体征稳定体温脉搏、心率呼吸：注意有无呼吸窘迫血压血氧饱和度,肺癌术后护理,3.保持呼吸道通畅（贯穿整个围手术期）氧气吸入观察呼吸频率，幅度及节律，呼吸音；有无发绀、气促及缺氧等症状鼓励病人深呼吸，有效咳嗽，咳痰：每12小时1次，必要时行叩背排痰稀释痰液，可行雾化吸入等，必要时行纤支镜灌洗,肺癌术后护理,4.减轻疼痛半卧位胸带固定必要时止痛药:观察有无呼吸抑制,肺癌术后护理,5.维持体液平衡，补充营养严格控制
19、补液的量与速度，防止负荷过重导致肺水肿：全肺切除术后应控制钠盐摄入量，24小时补液量宜控制在2000ml内，速度以20-30滴/min为宜。记录24h出入量。麻醉苏醒后适量饮水与进食：流食半流食普食。要求高蛋白，高热量，丰富维生素饮食，保证营养。,肺癌术后护理,6.活动与休息鼓励早期下床活动，预防肺不张，改善肺功能促进手与关节的活动，防止废用性萎缩。（冰冻肩）,肺癌术后护理,7.胸腔闭式引流按胸腔闭式引流常规护理密切观察引流液量、色和性状，当引流出多量血液（每小时100-200ml）时，应考虑有活动性出血，需立即通知医师。一侧全肺切除胸管护理:持续夹闭，间断开放，以保证术后患侧胸腔内有一定的渗液，减轻或纠正明显的纵隔移位。每次放液量不宜超 过100ml，速度宜慢，避免快速多量放液引起纵膈突然移位，导致心脏骤停。,肺癌健康教育,早期诊断鼓励戒烟出院指导：1.有效咳嗽与深呼吸 2.休息与活动 3.注意口腔卫生 4.补充营养 5.跟踪化疗 6.定期复查,
