辨证脏腑辨证辨脏腑兼病证候.ppt

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1、,第六节 脏腑兼证辨证,第九章脏腑辨证,目的要求1 掌握脏腑兼证病变的常见症状，脏腑兼证常见证的概念、临床表现2 了解脏腑之间的发病关系 授课方式 理论讲授、病案讨论课 时 4 学时,概 念 两个或两个以上的脏腑证候同时或相继出现-脏腑兼证依 据 脏腑间生理上相互资生、制约 特 点 1 兼证易发生在具有表里、生克、乘侮关 系的脏器 2 以脏与脏兼证为主,脏腑兼病辨证,脾肾阳虚,脾肺气虚,心脾两虚(气血两虚),肝胃不和肝郁脾虚,脾(胃),肺肾气虚肺肾阴虚,脾肺气虚,心肺气虚,肝火犯肺,肺,肺肾气虚肺肾阴虚,心肺气虚,肝火犯肺,肺,脾肾阳虚,心肾不交心肾阳虚,肝肾阴虚,肾,心肾不交心肾阳虚,心脾两

2、虚(气血两虚),心肝血虚,心,肝肾阴虚,肝胃不和肝郁脾虚,心肝血虚,肝胆湿热,肝,肾,脾(胃),心,肝,一、心肾不交证,【基本概念】心肾不交证是指心肾水火既济失调，心肾阴虚阳亢所表现的证候。【病因】久病虚劳，房室不节，耗伤肾阴思虑太过，情志忧郁化火,【临床表现】心烦不寐，惊悸多梦，头晕耳鸣，健忘，腰膝痠软，遗精，五心烦热，口干咽燥，潮热盗汗，舌红少苔或无苔，脉细数。或伴见腰部下肢痠困发冷，脉细弱。,肾水亏虚，心火偏亢，心神被扰 心烦不寐，惊悸多梦肾阴不足，脑髓失养头晕耳鸣，健忘腰为肾府，失肾水滋养腰膝痠软虚火内炽，扰动精室遗精。五心烦热，口干咽燥，潮热盗汗，舌红少苔或无苔，脉细数水亏火亢之征,

3、【证候分析】,【辨证要点】以心悸失眠、腰膝痠软、遗精、梦交与阴虚见症为辨证要点。,林某，男，36岁，遗精日久，每周23次，并伴见头晕耳鸣，心烦少寐，惊悸多梦，口燥咽干，经常盗汗，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。,分析：心肾阴虚，虚火上扰心神，见心烦少寐，惊悸多梦；肾阴不足，骨髓不充，脑髓失养，见腰膝酸软，头晕耳鸣；虚火内炽，扰动精室，见遗精；口燥咽干，盗汗，舌红少苔，脉细数，为阴虚火旺之象。,二、心肾阳虚证,【基本概念】心肾阳虚证是指心肾阳气虚衰，温煦失职所表现的证候。【病因】心阳虚衰，久病及肾肾阳亏虚，气化无权，水气凌心,【临床表现】心悸怔忡，肢体浮肿，小便不利，畏寒肢冷，神疲乏力，朦胧欲睡，唇

4、甲青紫，舌淡暗或青紫，苔白滑，脉沉微细。,心为君火，心阳为气血运行、津液流注的动力，肾藏命火，肾阳为一身阳气之本，能气化水液。心肾阳虚，心脉失养心悸怔忡阳虚运血无力，血行瘀滞唇、甲、舌青紫心神失养神疲乏力，朦胧欲睡肾阳虚衰，膀胱气化失司，水液内停小便不利泛滥肌肤肢体浮肿不能温煦肌肤畏寒肢冷舌淡暗或青紫，苔白滑，脉弱 阳虚阴盛，血瘀水停之象,【证候分析】,【辨证要点】以心悸怔忡、浮肿与虚寒见症为辨证要点。,三、心肺气虚证,【基本概念】心肺气虚证是指由于心肺两脏气虚，机能活动减退所表现的证候。【病因】久病咳喘，耗伤心肺之气年高体弱劳倦耗气,【临床表现】心悸咳喘，胸闷气短，动则尤甚，痰液清稀，面色淡

5、白，头晕神疲，语声低怯，自汗乏力，舌淡苔白，脉沉弱或结代。,心主血脉，肺主呼吸，皆赖宗气所推动，以协调两脏的功能。心气虚，鼓动无力心悸肺气虚，肃降无权，气机上逆咳喘 气机不畅胸闷动则气耗活动后诸症加剧不能输布精微，水液停聚痰液清稀,【证候分析】,宗气不足语声低怯卫外不固自汗气虚全身机能活动减弱，运血无力不能充养面色淡白，头晕神疲，舌淡苔白血运无力或心脉之气不续 脉见沉弱或结代,【辨证要点】以心悸咳喘、胸闷气短与气虚见症为辨证要点。,四、心脾气血两虚证,【基本概念 心脾两虚证是指心血不足，脾气亏虚所表现的证候。【病因】久病失养 思虑过度 饮食不节 慢性失血,【临床表现】心悸怔忡，眩晕耳鸣，失眠多

6、梦，食欲不振，腹胀便溏，面色萎黄，神疲乏力，或见皮下出血，妇女月经量少色淡，淋漓不尽，舌淡嫩，脉细弱。,心主血藏神，脾主运化为气血生化之源，又主统血。心血不足，心失所养，神不守舍 心悸怔忡，眩晕耳鸣，失眠多梦脾气虚弱，健运失职食欲不振，腹胀便溏气血不足面色萎黄，神疲乏力脾虚无力摄血，血溢脉外 皮下出血，月经淋漓不尽血源不足月经量少色淡舌淡嫩，脉细弱为气血亏虚,【证候分析】,【辨证要点】以心悸失眠、食少腹胀便溏、出血与气血亏虚见症为辨证要点。,某男，岁。心悸，易于饭后发生，胸闷气短，面色淡白，头晕，出冷汗。往往因疲劳或情绪激动时诱发心悸。下肢轻度浮肿，晨起吐少量痰，大便溏泻，脉右沉滑，左弱，均有

7、结代，舌淡苔薄白。请作辨证诊断，并进行病机分析。,分析：心位胸中，心气不足，胸中宗气运转无力，则心悸，胸闷气短；不能运血上荣，故面色淡白，气虚不能卫外而自汗，劳则气耗，故诸症加重。浮肿，有痰，便溏为脾虚湿胜，舌脉均为上证之征。,五、心肝血虚证,【基本概念】心肝血虚证是指心肝两脏血虚功能活动减退所表现的证候。【病因】久病体虚思虑劳神，暗耗心血失血过多脾虚生血化源不足,【临床表现】心悸健忘，失眠多梦，头晕目眩，面白无华，两目干涩，视物模糊，爪甲不荣，肢体麻木，甚震颤拘挛，妇女月经量少色淡，甚则闭经，舌淡苔白，脉细。,心主血，肝藏血，主疏泄调节血量，若心血不足，则肝无所藏，肝血不足，则无以调节血液进

8、入脉道心血虚，心失所养，心神不宁 心悸健忘，失眠多梦肝主筋，其华在爪，肝血虚，爪甲、筋脉失养 爪甲不荣，肢体麻木，甚震颤拘挛目得血而能视，肝血不足，目失濡养 两目干涩，视物模糊女子以血为本，心肝血虚，冲任失养，经血乏源 月经量少色淡，甚则闭经血虚不上荣头晕目眩，面白无华舌淡苔白，脉细为血虚之征,【证候分析】,【辨证要点】以神志、目、筋、爪甲失养与血虚见症为辨证要点。,张某，女，36岁。主述月经提前，经期延长，月经量多色淡三年。自卫96年6月流产后，每次月经均提前78天，行经十余日，量多色淡，同时皮肤经常出现紫斑。前后经中西药治疗，未见明显效果。症见精神不振，面色萎黄，身体消瘦，皮肤枯涩，自觉头

9、晕眼花，心跳气短，失眠多梦，食欲减退，食后腹胀，时有便溏，肢体常觉麻木。舌淡苔薄白，脉细弱。,病因：流产失血过多。病位：属里，血分，心脾肝三脏。病性：属虚，血虚、气虚。病情：流产，失血过多，气随血耗，脾失濡养，功能减退，生化减少，统血无力，血不养心养肝，气不摄血，又加重出血。病势：血耗气损为因，心肝失养及脾气虚弱随之而发，脾不统血，生化减少，反过来又加重血虚，致正气不足为该病之主要病理。病机：流产出血，冲任受损，脾失濡养，致脾气亏虚；脾气虚，生化减少，统血失职，致气血两虚，且加重出血；心主血而肝藏血，血虚则心肝失于濡养。证名：脾不统血，心肝血虚。,六、脾肺气虚证,【基本概念】脾肺气虚证是指由于

10、脾肺两脏气虚，机能活动减退所表现的证候。【病因】久病咳喘，肺虚及脾饮食不节，劳倦伤脾，脾病及肺,【临床表现】食欲不振，腹胀便溏，久咳不止，气短而喘，咳痰清稀，面白无华，少气乏力，声低懒言，或见面浮肢肿，舌淡苔白滑，脉缓弱。,脾气虚运化失职食欲不振，腹胀便溏水湿泛滥面浮肢肿久咳不止，肺气受损咳嗽气短而喘水津不布，聚湿成痰咳痰清稀气虚机能活动减退 少气乏力，声低懒言肌肤失养面白无华舌淡苔白滑，脉缓弱为脾肺气虚之征,【证候分析】,【辨证要点】以腹胀食少便溏、咳喘气短与气虚见症为辨证要点。,某女，41岁。三年前流产后，常自汗出，恶风，兼腹中鸣响，自觉常有冷风入侵体内，饮食欠佳，形瘦乏力，短气，经行甚少

11、，舌淡苔白，脉弱。请作出辨证诊断，并进行病机分析。,分析：该病于流产之后损伤气血，故形瘦乏力，经行甚少，舌淡脉弱。肺主皮毛，脾主肌肉，其气虚则肌表疏松，卫阳不固，而自汗出；卫外力差，故恶风并常有冷风侵入之感；纳差短气亦为肺脾气虚之征。,七、肺肾阴虚证,【基本概念】肺肾阴虚证是指肺肾两脏阴液亏虚，虚火内扰所表现的证候。【病因】久咳伤肺，肺阴及肾痨虫、燥热耗伤肺阴，病久及肾房劳过度，肾阴及肺,【临床表现】咳嗽痰少，或痰中带血，口燥咽干，或声音嘶哑，腰膝痠软，形体消瘦，骨蒸潮热，颧红盗汗，男子遗精，女子月经不调，舌红少苔，脉细数。,肺肾两脏阴液相互资生，肺津敷布以滋肾，肾精上滋以养肺，称为“金水相生

12、”，病理上相互影响而成肺肾阴虚证。,【证候分析】,肺阴不足，清肃失职咳嗽痰少阴虚内热，灼伤肺络痰中带血津不上承口燥咽干虚火熏灼会厌声音嘶哑肾阴不足，失于滋养腰膝痠软阴津不足，肌肉失养形体消瘦,【证候分析】,阴虚内蒸自觉热自骨髓蒸腾而出，且午后热势明显，故称骨蒸潮热虚火上扰颧红，热扰营阴盗汗虚火扰动精室，精关不固遗精，阴亏血少，冲任空虚女子月经不调舌红少苔，脉细数阴虚内热之象,【证候分析】,【辨证要点】以咳嗽痰少、腰膝痠软、遗精、月经不调与虚热见症为辨证要点。,八、肝火犯肺证,【基本概念】肝火犯肺证是指肝郁化火，上逆犯肺，肺失清肃所表现的证候。【病因】郁怒伤肝，气郁化火邪热蕴结肝经，上犯于肺,【

13、临床表现】咳嗽阵作，痰黄粘稠，甚则咳血，胸胁灼痛，急躁易怒，头胀头晕，面红目赤，烦热口苦，舌红苔薄黄，脉弦数。,肝主升发，肺主肃降，升降相因，则气机条畅，肝脉贯膈上肺；若肝气升发太过，气火上逆，循经犯肺，使肺失肃降，便形成“木火刑金”的肝火犯肺证。,【证候分析】,肝火循经犯肺，肺失肃降，气机上逆 咳嗽阵作肝火灼津为痰痰黄粘稠甚则火灼肺络，迫血妄行咳血肝经气火内郁，失于柔顺 胸胁灼痛，烦热，急躁易怒火邪上扰头胀头晕，面红目赤热蒸胆气上溢口苦舌红苔薄黄，脉弦数肝火炽盛之征,【证候分析】,【辨证要点】以咳嗽或咳血、胸胁灼痛、急躁易怒与实热见症为辨证要点。,朱某，女，26岁，去年9月咯血约500毫升，

14、医院诊断为支气管扩张，今年三月再次咳嗽痰中带血，血色鲜红迄今已三个月未愈，伴胸痛胁胀，急躁易怒，口干欲饮，舌质红苔薄黄脉弦细数。请做出证候诊断分析。,分析：胸胁胀痛，急躁易怒，脉弦细数为肝火亢盛之征，肝火灼伤肺络，迫血妄行故咳嗽痰中带血。舌红苔薄黄口干欲饮均为热象。,九、肝胆湿热证,【基本概念】肝胆湿热证是指由于湿热蕴结肝胆，疏泄功能失职所表现的证候。由于肝胆位居中焦，故在三焦辨证中属中焦病证范畴。,【病因】,感受湿热之邪，嗜食肥甘，湿热内生脾胃纳运失常，湿浊内生，土壅侮木,【临床表现】胁肋灼热胀痛，厌食腹胀，口苦，泛呕，大便不调，小便短赤，或见寒热往来，身目发黄，或阴部瘙痒，或带下色黄秽臭，

15、舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。,湿热内阻肝胆，疏泄失职，气机不畅 胁肋灼热胀痛；湿热郁蒸，胆气上溢口苦；胆汁不循常道而外溢身目发黄；邪居少阳胆经，枢机不利，正邪相争 寒热往来。,【证候分析】,湿热郁阻，脾胃升降、纳运功能失司 厌食腹胀，泛呕，大便不调。足厥阴肝经绕阴器，若湿热之邪循经下注 阴部瘙痒，女子带下色黄秽臭，小便短赤。舌红苔黄腻，脉弦数或滑数湿热内蕴之象。,【证候分析】,【辨证要点】,本证以胁肋胀痛，厌食腹胀，身目发黄，阴部瘙痒及湿热内蕴征象为审证要点。,王某，女，35岁。8天前起两胁疼痛，右侧较剧。刻下寒热往来，两目发黄。胁肋疼痛，胸闷恶心，食欲不振，口苦溺赤，大便干结，前额胀痛，舌尖边

16、红，苔白腻，中根色黄，脉濡数。请作出辨证诊断，并进行病机分析。,分析：肝胆湿热蕴蒸，故见寒热往来，两目发黄，口苦尿赤便干。肝胆经气不利，故胁肋疼痛。肝胆湿热犯胃，湿重于热，故胸闷恶心，食欲不振。舌红苔黄白而腻，脉濡数亦为肝胆湿热，湿浊较重。,十、肝胃不和证,【基本概念】肝胃不和证是指肝郁气滞，横逆犯胃，胃失和降所表现的证候。【病因】情志不遂，肝郁犯胃饮食伤胃，胃病及肝,【临床表现】胃脘、胁肋胀痛或窜痛，嗳气呃逆，吞酸嘈杂，食少纳减，情志抑郁，善太息，急躁易怒，舌红苔薄黄，脉弦或弦数。,肝主疏泄，胃主受纳，肝气条达则胃气和降，肝胃不和，气机不畅胃脘、胁肋胀痛或窜痛胃气上逆嗳气呃逆胃纳失健食欲不振

17、、纳减肝失条达柔顺之性 情志抑郁，善太息，急躁易怒肝胃气火内郁吞酸嘈杂舌红苔薄黄，脉弦或弦数气郁化火之象,【证候分析】,【辨证要点】以胃脘、胁肋胀痛或窜痛、嗳气呃逆为辨证要点。,某男，34岁。数日来见食物心中泛泛欲吐，进食少许即行吐出，吐势较猛，不能参加劳动。嗳气，胃脘不舒，胸闷胁痛，上身烦热，下肢觉冷，夜不安寝。舌尖红，苔薄白，脉弦。请作出脏腑辨证诊断，并进行病机分析。,分析：嗳气，胃脘不舒，泛恶，食后呕吐，吐势较猛，为胃失和降，胃气失和降，胃气上逆；胸闷胁痛，脉弦为肝气郁滞，综合上症为肝气犯胃，肝胃不和。上身烦热，下肢觉冷，舌尖红，苔白为上热下寒之征。,十一、肝郁脾虚证,【基本概念】肝郁脾

18、虚证是指肝失疏泄，脾失健运所表现的证候。【病因】情志不遂，郁怒伤肝，肝失条达而横乘脾土饮食、劳倦伤脾，脾失健运 反侮于肝，肝失疏泄而成,【临床表现】胸胁胀满窜痛，情志抑郁，善太息，或急躁易怒，腹胀纳呆，腹痛欲泻，泻后痛减，或便溏不爽，肠鸣矢气，舌苔白，脉弦或弦缓。,肝主疏泄，有协调脾的运化功能，脾主运化，气机通畅，有助于肝气的疏泄。若肝失疏泄，气机不利，致脾失健运，称为“木横侮土”若脾运失健或脾虚湿蕴，而致肝失疏泄，或称“土壅侮木”故肝脾两脏发生病变时，可以相互影响，成为肝郁脾虚证。,【证候分析】,肝失疏泄，经气郁滞胸胁胀满窜痛肝气不舒情志抑郁，善太息肝失柔顺之性急躁易怒肝气横逆犯脾，脾失健运

19、纳呆腹胀脘腹气滞腹痛，泄后气机得畅泄后痛减气滞湿阻便溏不爽，肠鸣矢气舌苔白，脉弦或弦缓 肝失疏泄，脾失健运之象,【证候分析】,【辨证要点】以胸胁胀满窜痛、善太息、腹胀纳呆便溏为辨证要点。,吴某，男，58岁，既往有肝炎病史，近半年来，肝区胀痛，窜痛，急躁易怒，疲乏无力，纳呆腹胀，肠鸣腹痛欲泻，泻后痛减，舌淡苔白，脉弦缓。此为何证？并作简要病机分析。,分析：肝失疏泄，气机郁滞，故见胸胁胀满窜痛；肝失柔和之性故急躁易怒；肝气横逆犯脾，脾失健运，故见纳呆，腹胀；气滞湿阻，则肠鸣腹泻，气滞不通则腹痛，泻后气机得畅，故泻后痛减；疲乏无力为脾虚之象；苔白脉弦缓，为肝郁脾虚之象。,祖某，男，岁。患者腹痛泄泻反

20、复发作已三年，常因情志不畅或精神紧张而发作，表现为腹痛即泻，泻后痛减，日行三四次，伴有胸胁胀闷，情志抑郁，食欲不振，神疲乏力，面色萎黄，舌苔薄白，脉弦。请作出诊断，并进行病机分析。,分析：泄泻乃脾失运化的症状，此患者腹泻，伴有食欲不振，神疲乏力，面色萎黄，且为多年久病，脾胃气虚，运化失司可知。患者泄泻与情志相关，伴有胞胁胀闷，情志抑郁，脉弦，皆为肝失疏泄的表现。综观诸症，患者为肝失疏泄，木旺乘土，脾失健运之肝脾不调证。,十二、肝肾阴虚证,【基本概念】肝肾阴虚证是指肝肾两脏阴液亏虚，虚热内扰所表现的证候。【病因】久病失调，阴液亏虚情志内伤，阳亢耗阴因房事不节，肾之阴精耗损温热病日久，肝肾阴液被劫

21、,【临床表现】头晕目眩，耳鸣健忘，失眠多梦，腰膝痠软，胁痛，口燥咽干，五心烦热，颧红盗汗，男子遗精，女子经少，舌红少苔，脉细数。,肝肾同源，肝肾阴液相互资生，肝阴充足，则下藏于肾，肾阴旺盛，则上滋肝木，盛则同盛，衰则同衰。,【证候分析】,肝肾亏虚，水不涵木，肝阳上亢 头晕目眩阴虚肝脉失养胁痛肾阴不足耳鸣健忘腰膝失于滋养腰膝痠软,【证候分析】,虚火扰动精室男子遗精肝肾阴亏，冲任失充女子经少阴虚则热，虚热上扰，心神不安 失眠多梦阴虚内热 五心烦热、颧红、盗汗、口燥咽干 舌红少苔，脉细数,【证候分析】,【辨证要点】以头痛耳鸣、腰膝痠软、遗精、经少、胁痛与虚热见症为辨证要点。,王某，女，39岁。患者头

22、部昏痛，骨节酸软，肌肉 SHUN动，小腿抽筋，目胀，耳鸣，腰部酸痛，小便色黄量少，长期失眠，皮肤干燥，色素沉着，易脱发，口渴，心悸，经事一般超前七八日。由于长期未能治愈，故病续有发展。刻下患者肌肉瘦削，面色默黑，上下牙龈及手中纹路均带黑色，两手微颤，舌质干而暗晦，脉象沉细。请作出诊断，并进行病机分析。,分析：肾主骨，在色为黑，开窍于耳，其华在发，发为血之余，腰为肾之府，故肾阴不足可见骨节酸软，面、牙龈及手中纹路均带黑色，耳鸣，发落，腰酸痛等症。肝主筋，藏魂，在窍为目，肝经上至巅顶，故肝之阴血不足出现转筋，失眠，目胀，头部昏痛等症。血不养心则心悸，血不营于肌肉四肢，则肌肉 动。阴虚津少则口渴皮肤

23、干燥，阴虚生内热，故小水黄少，经期提前。热灼肌肉则瘦削不堪，舌干暗晦，脉沉细弱，为气血不足，气血涩滞。,十三、脾肾阳虚证,【基本概念】脾肾阳虚证是指由于脾肾两脏阳虚，温化失职所表现的证候。【病因】脾、肾久病耗气伤阳，或久泄久痢，或水邪久踞，以致肾阳虚衰不能温养脾阳，或脾阳久虚不能充养肾阳，终则脾肾阳气俱伤而成。,【临床表现】形寒肢冷，面色白，腰膝或下腹冷痛，久泻久痢，或五更泄泻，或完谷不化，粪质清稀，或面浮肢肿，小便不利，甚则腹胀如鼓，舌淡胖苔白滑，脉沉迟无力。,脾主运化，肾司二便。脾肾阳虚，运化、吸收水谷精微 及排泄二便功能失职 久泄久痢不止久泻久痢，脾虚及肾，命火衰微，脾阳更弱，互为因果，

24、日久不愈寅卯之交，阴气极盛，阳气未复 黎明前泄泻，称为“五更泄”脾肾阳气衰微，不能温化水谷 泻下清冷水液，中夹未消化谷物,【证候分析】,肾阳虚不能温养腰膝或下腹冷痛阳气虚衰，无以温化水湿，水湿泛滥肌肤面浮肢肿膀胱气化失司小便不利，土不制水，反受其克，则腹胀如鼓脾肾阳气亏虚，机体失于温煦 形寒肢冷，面色 白舌淡胖苔白滑，脉沉迟无力 阳虚水寒内盛之象,【证候分析】,【辨证要点】以腰腹冷痛、久泻久痢、浮肿与虚寒见症为辨证要点。,朱某，男，65岁。患者半年来每日清晨必腹泻一次，便意急迫大便溏烂，而且便后头晕乏力，肛门重坠。伴有食欲不振，腰酸腿软，头晕目眩，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉细弱。请作出诊断，并进行

25、病机分析。,分析：黎明即泻为脾肾阳虚，命门火衰，清气下陷所致。便后头晕乏力，肛门重坠，为气虚下陷之征。食欲不振为脾虚之象。腰酸腿软，头晕目眩，畏寒肢冷，为肾阳不足的表现。舌淡苔白，脉细弱亦为虚寒证之舌脉。综上所见，此证为脾肾阳虚，运化失司之五更泄泻。,小 结,脏腑之间的关系脏腑辨证之间的共同点和联系脏腑兼证的发生机制及其临床表现脏腑兼证证候之间的鉴别,复习思考题,心肾不交的临床表现如何？心肝血虚证的临床表现如何？与心血虚证的临床鉴别如何？脾肾阳虚证的临床表现如何？与心肾阳虚证有和异同？肺肾阴虚证的临床表现如何？与肝肾阴虚证的临床鉴别如何？心肺气虚证与肺肾气虚证如何进行临床鉴别？,第十二章 病历

26、书写与要求,病历是医务人员在医疗活动中所形成的所有资料的总和。主要有门诊病历和住院病历。1、病历的内容和要求 2、中医病历书写格式,中医病历沿革 最早记录：殷商时代的甲骨文。最早的医案记录：汉代名医淳于意的“诊籍”，25案，包括姓名、身份、病史、症状、诊法及疗效等。第一部病案专著：宋代许叔微伤寒九十论。病案最丰的时期：明、清两代，近代亦有不少医案。新中国有关中医病历书写大事记：1953年卫生部将诊籍、医案、病历等定名为病案；1982年拟定“中医病历书写格式和要求”；1991年国家中医药管理局制定了“中医病案书写规范（试行）”；2002年卫生部、国家中医药管理局发布“中医、中西医结合病历书写基本

27、规范（试行）”，并将病案定名为“病历”。2010年卫生部、国家中医药管理局发布“中医、中西医结合病历书写基本规范.,病历的意义,1、促进医疗质量的提高。病历是医务人员对病人进行诊治的科学记录，不仅能反映疾病的发生、发展、变化、转归及诊治的全过程，也反映了医务人员在诊治过程中的思维活动，因此它是保证病人得到正确诊治的先决条件之一；是复诊、转诊、会诊的重要资料；是考察医务人员工作质量、工作态度和业务水平，以及医院管理水平的重要依据。,2、是医学教育的重要环节。能促进理论与临床实践的联系，不仅能强化学生专业理论知识，还有利于培养学生独立思考和解决实际问题的能力，是学生临床实习的重要步骤之一。3、是临

28、床科研的重要资料。4、是解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等的重要资料和法律依据。病历书写是每一个临床医生必要的基本功，它反映了医生的医疗技术、科学作风和文化修养水平。,病历书写的基本要求,1、严肃认真，实事求是。记录收集病情应客观、真实、准确、及时、完整。2、突出中医特色，使用中医术语。体现中医整体观念、辨证论治及理法方药完整统一的原则。3、内容完整，语言精炼，语句通顺，字迹清楚，文字标点正确，书写整洁。4、按病历书写规范及要求逐项详细记录。5、中医病证名称按国家标准如“中医临床诊疗术语”“中医病证分类与代码”等书写；西医病名及手术记录参看“国际疾病分类”及有关规定书写。注意一些特殊医疗活

29、动的责任书的签订，注意实施保护性医疗措施。,中医病历书写的重点内容,（一）、主诉的确定与正确书写 主诉：病人就诊时最感痛苦的症状、体征及其持续时间。1、主诉的确定 主诉是疾病的主要矛盾所在，具有重要诊断价值。通过诊察，仔细分析思考之后方能确定。其意义在于：提示病情的轻重缓急及其救治原则；确定询问或检查的主次的顺序，须围绕主诉进行；是确定病种和辨别病位病性的主要依据；决定现病史与既往史的书写内容。,2、主诉的书写要求 突出重点，简明扼要，高度概括。主诉只能写症状或体征；主诉为主要的症状或体征13个；写明主诉的时间；主诉的确切部位、性质、程度应描述清楚；主诉应以精炼的医学术语书写。,（二）、现病史

30、与既往史的划分,现病史：患者当前所患疾病的情况，包括疾病的发生、演变和诊治的全过程，以及患者就诊时的全部自觉症状。既往史：患者过去的健康状况与疾病的情况。二者的时间定界主要是根据主诉所定病证及其时间为准。在某些时候，二者难以区分。,（三）、现病史书写要求,1、准确记录发病原因、诱因、发病缓急等，尤其应注意主要症状的出现、加重、发展的时间。2、入院前在其他医院的诊治情况的详细记录，尤其应注意各种检查结果，所用药物的名称、方法、时间及效果。3、围绕主诉，结合“十问歌”写清楚现在症的所有内容。,（四）、“诊断”内容及书写,内容：中医诊断包括病名诊断和证名诊断。中医诊断的书写：1、使用中医病名与证名，

31、以“中医临床诊疗术语”为依据。2、病名与证名为不同的诊断概念，不可混同或合并。3、有几种病时，按轻重、急缓、本科他科的顺序依次排列。4、允许不明确的诊断。如“xx待查”“xx？”一但确诊，立即纠正。5、注意证名的规范及完整性，可有多个病名诊断，但只能有一个证名诊断。,中医病历书写格式,1、门诊病历格式封面内容姓名：性别：年龄：工作单位：住址：药物过敏史：,就诊时间：年月日时 科别：主诉：同住院病历。病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过及重要的既往病史、个人史和过敏史等。体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。特别要注意舌象、脉象。实验室检查：记录就诊时已获

32、得的有关检查结果。诊断：中医诊断：(包括疾病诊断与证候诊断)西医诊断：处理：(1)中医诊治：记录治法、方药、用法等。(2)西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。(3)进一步的检查项目。(4)饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。,初诊记录,复诊记录,科别 年 月 日 时 记录以下内容：(1)前次诊疗后的病情变化、简要的辨证分析、补充诊断、更正诊断。(2)各种诊疗措施的改变及其原因。(3)同一医师守方超过3次后需要重新誊写处方。(4)三次没有确诊或疗效不佳者，必须有上级医师的会诊意见。上级医师的诊疗意见应详细记录，并经上级医师签字负责。医师签名：,急诊病历,科别 年 月 日 时 分 姓名 性别 年龄

33、 职业 婚况 地址 联系人 电话 主诉：患者急诊就诊的主要症状及持续时间。不能用诊断代替主诉。病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过、重要用药名称及详细用法、重要的既往病史、个人史和过敏史等。体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。舌象、脉象 实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。诊断：中医诊断：(包括疾病诊断与证候诊断)西医诊断：处理：(1)有关急诊检查项目及结果。(2)中医治疗：记录立法、方药。(3)西医治疗：记录各种诊疗措施，药物治疗要具体记录用药名称、药物规格、用量、用法等。(4)如有急诊抢救，要记录采用的抢救措施、实施时间、用药及剂量、使用方法

34、等。(5)向家属及时交代病情并记录家属的意见，必要时请对方签字。(6)饮食起居宜忌、护理原则、随诊要求等。医师签名：,2、住院病历相关内容的书写,1、主述的书写2、首次病程记录的书写,病历书写的时限,即时“门诊病历”和“急诊病历”中的各种记录及“住院病历”中的“首次病程记录”、“抢救记录”、“手术记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”要求即时完成。,病历书写的时限,24小时内“住院病历”、“死亡记录”要求在24小时内完成。,病历书写的时限,事前“交班记录”、“转出记录”、“出院记录”要求事前完成。,病历书写的时限,1周内“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡1周内完成，必要

35、时及时讨论。,病历书写的时限,48小时住院病历要求在出院后48小时内完成归档。,病历书写的时限,2周内“病历首页”实行按科室(或病区)签署首页制度，要求在出院后2周内完成。,病历的阅改,病历是重要的医疗文书，不得涂改、挖补或剪贴。错误字词如需改正，可用双线划去，将正确字词标注其旁。,病历的阅改,住院医师负责指导和督促实习医师、进修医师书写病历，并负责阅改住院病历；主治医师负责阅改住院记录，并负责病历质量；正、副主任医师及科室(病区)主任应经常检查病历质量。,病历的阅改,住院病历在一页中阅改超过三处，须重新抄写。住院病历经各级医师签署首页并归档后，不得再做任何修改。,第二节 其他医疗文件书写规范

36、,处方书写规范检验报告单书写规范医学影像检查申请单书写规范综合物理检查申请单书写规范,处方书写规范,1实习医师无处方权，其开写的处方必须经过带教医师审核同意，并签字后方能生效。医师不得为本人开写处方。,2处方书写应用字准确，书写规范、清楚。处方中各项内容必须逐项认真填写，对14岁以下儿童和60岁以上的老年人，年龄尤应详细写明。处方签字必须签医师全名。,处方书写规范,3处方必须复写一式两份。药房或医护人员不得擅自涂改处方。如有必要修改，须由开处方的医师本人修改，并在修改处签字后方给调配发药。处方按月装订成册，保存三年备查。,处方书写规范,4中药处方原则上每4味占一行，汤剂中凡出现“相反”、“相畏”、组合时，必须由医师本人在该味药名下签字，否则不予调配。,5每次使用的剂量不得超过药典规定的剂量。若必须使用超过剂量时，应在剂量后签名，以示负责。每次开写的用量一般以3天为宜，7天为限。但对某些慢性病患者或特殊情况者可适当增加。,处方书写规范,6精神类药品必须单独开写处方，处方单独存放保管。剂量不得超过药典规定的剂量，总量不得超过3天。7所用药物的剂量单位，一律采用药典规定的计量单位，固体药以g(克)mg(毫克)为单位，液体药以ml(毫升)为单位。8用药方法必须书写清楚，如：水煎服、肌肉注射、静脉注射、皮下注射或外用等。服用方法应用中文写清楚。,