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1、,高血压防治指南新亮点重视心脑血管高危因素高同型半胱氨酸,新指南 新观点 新理念,高Hcy血症,2010年版,中国高血压防治指南指出：中国特点的心血管危险因素,中华心血管病杂志2011，7：586,主要内容,一、心血管病的中国现象二、Hcy与心脑血管疾病,亚太地区脑卒中发生率(2002),传统“三高”危险因素在中美人群,SOURCE:CDC/NCHS,National Vital Statistics SystemReport on Cardiovascular Diseases in China(2008-2009)N Engl J Med 2006;2010；北京大学学报(医学版)2007
2、(39),高血压 高血脂 高血糖,为什么？,患病率低于美国,中国,但脑卒中发病率高于美国！,关注中国人群心脑血管危险因素高同型半胱氨酸,SOURCE:CDC/NCHS,National Vital Statistics SystemReport on Cardiovascular Diseases in China(2008-2009)N Engl J Med 2006;2010；北京大学学报(医学版)2007(39),1933年的一天，美国麻省总医院急诊室接诊了一个8岁的小患者。这是一名具有爱尔兰血统的男孩，已经头痛、嗜睡、呕吐四天了。医生在病史询问及体格检查中发现，这男孩存在发育迟缓、智力
3、障碍及先天性髋关节畸形思维。入院后，小患者很快出现左侧偏瘫、持续高热、血压升高，三天后他终于抵挡不住病魔的折磨，离开了人世。尸体解剖发现，患者致命的杀手是颈动脉粥样硬化所致的脑梗塞。,32年的悬案 是“谁”夺走了8岁儿的生命？,32年后，一名9岁爱尔兰血统的美国小姑娘由于智力障碍在麻省总医院儿科就诊。女孩的妈妈告诉大夫，30多年前，自己的一位兄弟在很小的时候突然死于有相似症状的疾病。原来，30多年前的小男孩是这姑娘的舅舅！大夫将小姑娘的尿液进行化验，发现了一种特殊的化学物质同型半胱氨酸。如果在患者尿中发现这种物质，则该患者就会还患同型半胱氨酸尿症，一种遗传病。由此，医生推测小姑娘的舅舅那个32
4、年前死于中风的男孩，有同型半胱氨酸尿症。,32年后，揭开的谜底 同型半胱氨酸被认识的历史,同型半胱氨酸是一种含硫基氨基酸，是蛋氨酸代谢产物,同型半胱氨酸,同型半胱氨酸致病机理,1、内皮毒性作用：Hcy可引起内皮细胞损伤，尤其合并高血压时更易受损，并且破坏血管壁弹力层和胶原纤维2、刺激血管平滑肌细胞增生：Hcy可直接诱导血管平滑肌细胞增殖。,同型半胱氨酸致病机理,3、致血栓作用：Hcy可促进血栓调节因子的表达，激活蛋白C和凝血因子、，血小板内前列腺素合成增加，从而促进血小板粘附和聚集。Hcy通过多种途径损伤血管，它损伤血管内皮细胞同时刺激血管平滑肌细胞生长，二者导致的损伤阻塞血流通路；Hcy还破
5、坏正常凝血机制；增加血栓形成引起心脏病发作及中风。,4、脂肪、糖、蛋白代谢紊乱 Hcy可促进脂质沉积于动脉壁，泡沫细胞增加，还可改变动脉壁糖蛋白分子纤维化结构，促进斑块钙化。,同型半胱氨酸致病机理,5、干扰谷胱甘肽的合成 谷胱甘肽是一种重要的高氧化剂，它能防止很多细胞成分的氧化互相作用，对血管产生保护作用。Hcy干扰谷胱甘肽的合成，从而对机体造成危害。,同型半胱氨酸致病机理,6、影响体内的转甲基化反应 Hcy浓度的升高会影响体内许多物质的甲基化过程，如核酸（DNA和RNA）、蛋白质、髓磷脂、多糖、胆碱和儿茶酚胺类的甲基化；甲基化能力的降低影响细胞的发育及分化，这可能是Hcy致病的关键因素。,同
6、型半胱氨酸致病机理,Hcy对心脑血管的损害,Hcy水平与冠心病患者生存率密切相关,中华内科杂志 1999,38（12）:821,Hcy水平越高，冠动脉病变的支数越多,多项大型流行病学研究荟萃分析血浆Hcy增加5mol/L，脑卒中风险增加59%,BMJ,2002,325:1202-1206,JANA.2004；7；11-24Circulation 2006;113;e409-e449,2006年美国AHA指南高同型半胱氨酸血症10mol/L,2008年欧洲将高同型半胱氨酸血症及其干预写入指南,项目背景,In a meta-analysis of clinical trials evaluatin
7、g the efficacy of folate supplementation for stroke prevention,folate was associated with an 18%reduction(RR,0.82;95%CI,0.68 to 1.00;P0.045)in primary stroke risk.378 supplementation also appeared to be beneficial for stroke prevention in patients receiving folate for 36 months,cases with 20%reducti
8、on in homocysteine,and in populations without folate grain supplementation.,378.Wang X,Qin X,Demirtas H,Li J,Mao G,Huo Y,Sun N,Liu L,Xu X.Efficacy of folic acid supplementation in stroke prevention:a meta-analysis.Lancet.2007;369:1876 1882.,2010年4月美国将高同型半胱氨酸血症及干预写入卒中二级预防指南,Summary and GapsHyperhomoc
9、ysteinemia is associated with an increased risk of stroke.The results of trials that have examined the effect of homocysteine-lowering therapy with B-complex vitamins on risk of stroke are inconsistent.Stroke reduction generally was found in trials in which the duration of treatment exceeded 3 years
10、,the decrease in plasma homocysteine concentration was 20%,the region did not fortify diet with folate,and participants had no prior history of stroke.Better understanding of the mechanisms through which homocysteine causes atherosclerosis may enable identification of more targeted and effective the
11、rapies to reduce risk of stroke in patients with elevated homocysteine levels.RecommendationThe use of the B-complex vitamins,pyridoxine(B6),cobalamin(B12),and folic acid,might be considered for prevention of ischemic stroke in patients with hyperhomocysteinemia,but its effectiveness is not well est
12、ablished(Class IIb;Level of Evidence B).,2010年12月美国将高同型半胱氨酸血症及干预写入卒中一级预防指南,遗传因素决定了中国人群更易发生高Hcy血症！,同型半胱氨酸代谢通路,MTHFR,VB2,5,10 甲基四氢叶酸,Betaine,同型半胱氨酸,蛋氨酸,MTR,5 甲基四氢叶酸,四氢叶酸,VB12,VB6,SAM,SAH,BHMT,Dimethylglycine,MTHFR是同型半胱氨酸通路中一重要代谢酶，该酶活性的改变能显著性影响体内同型半胱氨酸的水平MTHFR C677T位点的遗传变异属于常染色体隐性突变（CC CT TT），带有677TT基因
13、型个体，特别在叶酸缺乏时，呈现异常高的同型半胱氨酸水平,C677T,D919G,去甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）,C677T位点有三个基因团 CT杂合型（50.4%）CC重合型（24.8%）TT突变型（25.1%）,MTHFR活性,HCY转换率,HCY水平,MTHFR C677T 基因型与同型半胱氨酸（Hcy）水平关系密切,高血压患者TT基因型Hcy水平约比CC/CT基因型高一倍,Acta Universitatis Medicinalis Anhui 2006;41:639-42,中国75%的高血压患者伴高Hcy,六大城市研究（北京、上海、南京、沈阳、哈尔滨、西安）,N Engl J Me
14、d 2006;2010；北京大学学报(医学版)2007(39)中华医学杂志 2008，88（42）:2957-2961,我国人群特点:叶酸严重缺乏我国：2060美国：0.06%MTHFR TT基因型频率高我国：25美国：112,“H型”高血压H-type Hypertension,伴有血浆Hcy升高的原发性高血压定义为H型高血压Hypertensive patients,co-morbid with elevated plasma homocysteine levels,are defined as H-type hypertension.,中华内科杂志 2008,47(12)：976-7,Hcy 中国高血压患者常规检查项目,新指南相关原文征引,HHCY*是脑卒中的独立危险因素，显著增加高血压患者血管事件风险，指导高血压高危分层管理HHCY*检测具有临床诊断、筛查和防治干预价值的界值是10mol/L采用多效固定复方制剂“依那普利/叶酸片（依叶”），具有降低心脑血管事件风险的优效性,中华人民共和国卫生部疾病预防控制局中国高血压防治指南修订委员会,新指南，新策略，新办法，新开始！,小 结,Hcy对心脑血管均有危害，尤其与脑卒中关系密切中国约75%的高血压患者伴有Hcy升高，是导致中国脑卒中高发的重要危险因素有效控制H型高血压将成为我国脑卒中防控重点的新方向,
