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1、浅谈血气分析,查血气分析的三个“W”,1、Why：判断呼吸功能和分析酸碱平衡；2、Who：危重病人，机械通气病人或者需要明确诊断的病人；3、When：依情况而定。,血气分析仪尽管越来越复杂，但其基本原理是依据Henderson-Hasselbalch方程式设计出来的。HCO3 方程式：pH=pKa+log PCO2主要的三个参数：PH、HCO3-、PaCO2,血气分析的三个参数,血气分析的三个内容,缺氧程度（轻、重、中）；呼衰类型（型呼衰，型呼衰）；酸碱平衡。,常用判断低氧血症的参数,氧分压（PO2),定义：血浆中物理溶解的氧分子所产生的压力。分动脉血氧分压（PaO2)、静脉血氧分压（vO2)
2、。判断呼吸功能时一定要用PaO2，不能用vO2。正常值：mmHg(10.67-13.33Kpa)。计算公式：0.33)*年龄.0,PaO2的临床意义,联合PaO2判断呼吸衰竭型呼衰：PaO2mmHg(8Kpa)PaO2正常或降低。型呼衰：PaO2mmHg，和 PaO2mmHg(6.67kpa),血氧饱和度（SaO2),概念：血红蛋白实际上所结合的氧含量与所能结合的最大氧含量之比。计算公式：SaO2氧合血红蛋白全部血红蛋白。正常范围：。SaO2与PaO2的关系是氧离解曲线。,判断机体是否缺氧及其程度。,低氧血症的程度分级：轻度 10.58.0Kpa（8060mmHg）中度 8.05.3Kpa（6
3、040mmHg）重度 5.3Kpa（40mmHg）,氧离解曲线,动脉血氧含量（aO2),概念：血液实际结合的O2总量。包括血红蛋白氧含量及物理溶解的氧量。公式：血红蛋白氧含量.34*Hb*SaO2%物理溶解的氧含量aO2*0.003ml%意义：血红蛋白量与氧含量有直接关系；正常人ml血中有.3ml氧。贫血时，即使肺功能正常，血氧含量也低于正常。物理溶解的氧很少，高压氧时，物理溶解的氧显著增加。,氧合指数,氧合指数aO2/FiO2;又称通气灌注指数。正常值：mmHg(53.13-66.67Kpa)。aO2/FiO2;300mmHg:急性肺损伤(ALI)aO2/FiO2;200mmHg:ARDS意
4、义：判断病情，呼衰、急性肺损伤、ARDS等,反映酸碱状态的主要指标,pH,概念：液体（H+）浓度的指标，因氢离子浓度太小，以其付对数表示。正常值：7.35-7.45。临床意义：反映体内呼吸和代谢因素综合作用的结果。其值过高、低均影响机体生物活性（酶系统、离子转运、细胞代谢功能等）。正常值以外，表明失代偿。最大病理改变范围：6.80-7.80。,动脉二氧化碳分压（PaCO2),概念：是物理溶解于血浆中CO2的量。正常值：35-45mmHg。正常人波动3mmHg，年龄对其无影响。意义：判断呼吸性酸碱失衡的重要指标，反映肺泡通气的效果PaCO245mmHg，表示通气不足，有CO2潴留，原发性是呼酸，
5、继发性是代碱代偿PaCO235mmHg，表通气过度，原发呼碱或继发代酸代偿。,碳酸氢根（HCO3-）,是反映代谢方面的指标。测定有两种方法；实际碳酸氢根（AB）和标准碳酸氢根（SB）。,实际碳酸氢根,是从血浆中测得的数据须是代谢指标，但也受呼吸因素的影响。如：PaCO2增加，HCO3-也梢有增加。正常值：21-27mmol/L。,标准碳酸氢根,概念：隔绝空气的全血标本，在38。C，PaCO2 40mmHg、血氧饱和度100%（呼吸因素完全正常时）测得血浆HCO3-的含量。正常值：22-27mmol/L。SB：不受呼吸的影响，基本反映机体内HCO3-的储备量的多少。,剩余碱（BE）,定义：在标准
6、条件下，血红蛋白充分氧合，温度38C，PaCO2 40mmHg时将1L全血用酸或碱滴定至pH=7.40时，须酸或碱的量（mmol/L)。正常值：3mmol/L。不受呼吸因素的影响，只反映代谢的改变，与SB的意义大致相同；因反映是总的缓冲碱的变化，故较SB更全面些。,血气分析结果的判断及临床应用,酸碱失衡的判断方法,首先核对实验有无误差分清原发与继发（代偿）变化分析单纯性和混合性酸碱失衡用单纯性酸碱失衡预计代偿公式来判断联用电解质算出AG值判断三重酸碱失衡结合临床表现、病史综合判断,分析酸碱平衡的三个步骤,1、看PH值：酸？碱？2、找引起PH值的原发因素是谁？3、判断HCO3-、PaCO2的变化
7、方向、程度？,分析血气结果的三句话,步调一致；得寸进尺；背道而驰。,HCO3-、PaCO2变化规律,HCO3-、PaCO2任何变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿变化，即原发HCO3-升高，必有代偿的PaCO2升高；原发HCO3-下降，必有代偿PaCO2下降；反之亦相同。原发失衡变化必大于代偿变化这就是步调一致。,血气分析的简易判定方法,pH值：为动脉血中H+浓度的负对数，正常值为7.357.45，平均为7.4。pH值有三种情况：pH正常、pH、pH。pH正常：可能确实正常或代偿性改变。pH7.45为碱血症，即失代偿性碱中毒。pH7.35为酸血症，即失代偿性酸中毒。碱或酸中毒包括：代偿性
8、和失代偿碱或酸中毒。,一、看pH：定酸血症或碱血症（酸或碱中毒）,原发性HCO3增多或减少是代谢性碱或酸中毒的特征原发性PaCO2增多或减少是呼吸性酸或碱中毒的特征,二、看原发因素：定呼吸性或代谢性酸碱平衡失调,意义：定单纯性或混合性酸碱紊乱。酸碱紊乱时，HCO3/PaCO2分数中确定一个变量为原发性变化后，另一个变量即为继发性代偿性反应。原发因素与继发因素相一致：步调一致单纯性原发因素与继发因素相不一致：背道而驰混合性继发因素超过原发因素的变化：得寸进尺混合性,三、看“继发性变化”：是否符合代偿调节规律,HCO3（原发性）如,步调一致-单纯性代谢性 PCO2（继发性）HCO3（原发性）又如
9、背道而驰-混合性 代酸合并呼酸 P2CO2（原发性）,HCO3（原发性）如 得寸进尺-混合性（代酸呼碱）PaCO2（继发性）,例1.败血症并发感染中毒性休克患者的血气指标为：pH 7.32,PaO2 80mmHg，PaCO2 20mmHg,HCO310mmol/L。预计PaCO2=HCO3*1.5+82=232实测PaCO2 预计PaCO2 诊断：代酸合并呼碱,HCO3-,PaCO2-得寸进尺,例2.肺心病合并心衰者，其血气为：pH7.52,PaCO258.3mmHg,HCO3-46mmol/L。慢性HCO3-PaCO2*0.43=(58.3-40)*0.43=7.33 预计HCO3-=24+
10、HCO3=24+7.33=31.3 3 预计HCO3-45mmol/L极限,例3.过度换气8天者，不能进食，每日输葡萄糖和盐水，血气为：pH 7.59,PaCO2 20mmHg,HCO323mmol/L。按慢性HCO3=PaCO2*0.52.5计算,预计HCO314mmHg 预计HCO3实测HCO3 诊断：呼碱合并代碱,单纯性酸碱失衡的pH是由原发失衡所决定,7.40 pH 7.40,原发失衡：碱中毒,原发失衡：酸中毒,例一：pH 7.32 HCO3-15mmol/L PaCO2 30mmHg,分析：PaCO2 30mmHg40mmHg 可能呼碱 HCO3-15mmol/L24mmol/L可能
11、代酸 Ph 7.32 7.40 偏酸 结论：代酸,例二：pH 7.45 HCO3-32mmHg PaCO2 48mmHg,分析：PaCO2 48mmHg 40mmHg 可能呼酸 HCO3-32mmol/L 24mmol/L可能代碱 Ph 7.45 7.40偏碱 结论：代碱,例三：pH7.42 PaCO2 29mmHg HCO3-19mmol/L,分析：PaCO2 29mmHg 7.40 偏碱 结论：呼碱,6.比较血浆Na与Cl浓度、AG与HCO3-浓度和Cl与HCO3-浓度,酸碱平衡失调,AG,AG,AG,HCO3,HCO3,HCO3,Na,Na,Na,Cl,Cl,Cl,正常,高氯代酸,高AG
12、代酸,例四：pH 7.35 PaCO2 60mmHg HCO3-32mmol/L,分析：PaCO2 60mmHg 40 mmHg可能呼酸 HCO3-32mmol/L 24 mmol/L 可能代碱 Ph 7.35 7.40 偏酸 结论：呼酸,分清单纯性和混合性酸碱失衡,PaCO2 同时伴有HCO3-，必定为呼酸并代酸。PaCO2 同时伴有HCO3-，必定为呼碱并代碱。PaCO2 和HCO3-同时增高或降低并pH值正常，应考虑混合性酸碱失衡的可能，进一步确定可查酸碱列线图或单纯性酸碱失衡预计代偿公式。,分清单纯性和混合性酸碱失衡,PaCO2 升高同时伴有HCO3-下降 必定为呼酸并代酸,例：pH
13、7.22 PaCO2 50mmHg HCO3-20mmol/L,分析：PaCO2 50mmHg 40mmHg.呼酸 HCO3-20 24 mmol/L代酸 pH 7.22 7.40偏酸结论：呼酸并代酸,PaCO2下降，同时伴有HCO3-升高 必定为呼碱并代碱,例：Ph 7.57、PaCO2 32mmHg HCO3-28mmol/L,分析：PaCO2 32 24 mmol/L代碱 pH 7.57 7.40碱中毒结论：呼碱并代碱,PaCO2 和 HCO3-同时增高或降低并pH值正常 应考虑混合性酸碱失衡的可能进一步确定可查酸碱列线图或单纯性酸碱 失衡预计代偿公式,常用酸碱失衡预计代偿公式,原发失衡
14、 原发化学变化 代偿反应 预计代偿公式 代偿极限 代 酸 HCO3-PaCO2 PaCO2=1.5*HCO3-+82 10mmHg 代 碱 HCO3-PaCO2 PaCO2=0.9*HCO3-5 55mmHg 呼 酸 PCO2 HCO3-急性：代偿引起HCO3-升高 3-4mmHg（0.4-0.53KPa)30mmol/L 慢性 HCO3-=0.35*PaCO25.58 42-45mmol/L 呼 碱 PCO2 HCO3-急性 HCO3-=0.2*PCO22.5 18mmol/L 慢性HCO3-=0.49*PCO21.72 12-15mmol/L,例一：pH 7.37 PaCO2 75mmHg
15、 HCO3-42mmol/L,分析：PaCO2 75mmHg明显 40mmHg HCO3-42mmol/L明显 24mmol/L pH 在正常范围,混合酸碱失衡,用单纯性酸碱失衡公式判断,PaCO2 75mmHg 40mmHg呼酸HCO3-=0.35*PaCO25.58=0.35*(75-40)5.58=36.25 5.58=41.83-30.67实测HCO3-42 41.83mmol/L.提示代碱存在结论：呼酸并代碱,例二：pH 7.53 PaCO2 39mmHg HCO3-32mmol/L,分析：HCO3-32 24 Ph 7.53 7.40代碱可能 代碱公式计算：PaCO2=0.9*HC
16、O3-5=0.9*(32-24)5=7.2 5 预计PaCO2=正常PaCO2+PCO2=40+7.25=52.2-42.2 实测PaCO2 39mmHg42.2mmHg.呼碱成立。尽管PaCO2 在正常范围，诊断 原发代酸的基础上合并相对呼碱,例三：pH 7.39 PaCO2 24mmHg HCO3-14mmol/L,分析：HCO3-14 24mmol/L PaCO2 24 40mmHg pH 7.39 7.40,代酸,代酸的预计代偿公式,PaCO2=1.5*HCO3-+8 2=1.5*14+82=292=27-31 实测PaCO2 24 mmHg 27mmHg呼碱存在 虽然pH 7.39正
17、常范围,.呼碱并代酸,结合临床综合判断,血气分析单临床实际情况：病史、临床表现、化验检查、治疗情况及多次血气分析的动态观察。,阴离子间隙（anion gap,AG),概念：血清中所测得的阳离子总数和阴离子总数之差。单位：mmol/L临床意义：鉴别不同类型的代谢性酸中毒和三重酸碱失衡。公式：AG=（Na+K+)-(CI-+HCO3-)因血钾恒定对AG影响轻微，公式简化 AG=Na+-(CI-+HCO3-)正常值：124mmol/L AG16考虑代酸存在,AG异常的原因,代酸 脱水 某些抗生素 碱中毒 低钾血症 低镁血症 实验误差,未测定阴离子浓度降低 细胞外液稀释 低蛋白血症未测定阳离子浓度增加
18、 高钾、钙、镁血症 多发性骨髓瘤实验误差 低估血钠 高估血氯,代谢性酸中毒并代谢性碱中毒、三重酸碱失衡,血气结果AG血清电解质患者的实际情况,复合酸碱失衡的判断,酸碱失衡类型 pH PaCO2 HCO3-AG K+Na+CI-,代酸并代碱（高AG）=,代酸并代碱（正常AG）=,呼碱+代碱+代酸=,呼酸+代碱+代酸=,=：正常范围；高于正常；低于正常。,血气分析对预后的判断,阜外医院：8771例次血气分析：pH+20mmol/L组,死亡率93.3%,2日死亡占13.3%；PaCO2 100mmHg组，死亡率87.5%,2日内死亡 25%；PaCO231mmHg 组，死亡率77.8%,2日内死亡22.5%；,
