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1、2024帕金森病患者术前认知功能和脑深部电刺激术后遣妄的关系本研究主要评估帕金森病（PD）患者术前认知功能和行脑深部电刺激术（DBS）后术后谑妄（POD）的关系及POD其他的危险因素，为接受全凭静脉麻醉的PD患者DBS治疗后POD的早期预防及围手术期管理提供依据。1资料与方法回顾性收集患者术前基线资料及PD相关症状量表评分包括非运动症状量表（NMSS评分、运动障碍协会统一帕金森病评定量表（MDS-UPDRs）评分、KINGS帕金森病疼痛量表KPPS评分、汉密尔顿抑郁量表HAMD）评分和汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分1术前及术后24、72h采用简易精神状态检查量表（MMSE）评分对患者进行认知
2、功能评估。术后3d内采用意识模糊评估法（CAM）对患者进行澹妄评估，根据是否出现POD将患者分为POD组和非POD组。采用二元logistic回归分析术前认知功能和POD的关系。2结果共有269例择期行DBS的PD患者纳入本研究,其中43例因不符合入选标准被排除（其中26例年龄55岁，15例有DBS手术史,2例无法沟通交流），最终对符合入选标准的226例PD患者进行统计分析。226例患者中37例患者（16.4%）发生POD,为POD组；其余患者为非POD组。2.1 基本信息比较与非POD组比较，POD组患者年龄更大，糖尿病发生率更高，手术时间更长，术前及术后24、72hMMSE评分更低，NMS
3、S评分更高,MDS-UPDRS第一部分、第二部分、第三部分评分更高（均P0.05以往膈肌肌电图、膈神经刺激等膈肌功能的检查指标因其有创、价格高昂等原因未广泛应用于机械通气撤机的评判。超声能定性、定量评价膈肌的形态学和功能学。采用膈肌超声评估患者膈肌的结构和功能得到了广泛应用。目前，国内外对于膈肌功能的评估指标主要为膈肌浅快呼吸指数（diaphragmaticrapidshallowbreathingindex,D-RSBI）和膈肌增厚率（diaphragmaticthickeningfractionzTFdiD-RSBI最早是2016年Spadaro等提出,在SBT期间利用超声采集患者的膈肌移
4、动度(diaphragmaticexcursion,DE)及呼吸频率(respiratoryratezRR),计算D-RSBI(RR/DE)来预测撤机结局的一项指标。在D-RSBI提出之前，传统地预测撤机指标为浅快呼吸指数(rapidshallowbreathingindex,RSBIXRSBI是在SBT期间，通过测量计算患者RR及潮气量tidalvolume,VT的比值来预测撤机结局的一项指械即RR/VT),它反映的是包括膈肌和其他辅助呼吸肌在内的所有呼吸肌的情况。健康人膈肌在产生VT中发挥重要作用，而膈肌功能存在障碍时，辅助吸气肌则发挥代偿作用，这会掩盖膈肌功能障碍。同时，辅助呼吸肌较膈肌
5、更容易疲劳，代偿作用不能长期维持足够的通气，故RSBI可能提供假阳性的撤机标准，导致撤机失败。而D-RSBI可以反映膈肌的功能状态。利用膈肌超声采集患者的DEz在RSBI中用DE代替VT,计算D-RSBIz其阈值为1.3o即D-RSBI1.3预测患者撤机失败的可能性大(敏感度和特异度分别为94.1%和64.7%X事实上,当膈肌功能存在障碍时，膈肌运动会被抑制，辅助呼吸肌在VT的产生中承担更大的作用。因此RSBl更多地反映了一种代偿机制的恢复，而DE则反映了膈肌产生吸气量的能力，故而D-RSBI比传统的RSBI更能准确地预测撤机。TFdi为吸气时膈肌的增厚率:TFdi=(吸气末膈肌厚度-呼气末膈
6、肌厚度)/呼气末膈肌厚度XlOO%。膈肌功能正常的患者在深呼吸时TFdi为42%78%TFdi反映膈肌的收缩和运动,通常被认为是撤机结果的预测指标，但其准确性一直存在争议。Vivier等的一项多中心研究发现，在接受SBT的患者中拔管失败组和拔管成功组之间TFdi差异无统计学意义;研究对象选取的是SBT成功并且拔管的患者，因此这种争议可能源于不同的纳入标准和对拔管失败的定义不同。最近一项Meta分析表明，用于预测撤机结果的TFdi阈值20%36%,但是，该研究同时指出膈肌超声在预测机械通气患者撤机失败方面敏感度较低,TFdi的综合敏感度为70%目前，研究者们更多地认为膈肌超声对SBT失败的、难以
7、脱机的患者更有价值，因为这些患者更有可能出现膈肌功能障碍。2.1.2辅助呼吸肌超声成功地撤机不仅依赖于膈肌的正常工作，还依赖于辅助呼吸肌(如肋间肌、胸锁乳突肌等)的补偿。因此,撤机时也应评估包括膈肌以外的肌肉功能。肋间肌是重要的辅助吸气肌，当膈肌功能失调或无法补偿呼吸负荷时，它们被激活并参与呼吸循环。以往大多采用肌电图来测量吸气压力变化以评估肋间肌功能，但无法准确评估肋间肌厚度及其功能。欧洲呼吸学会建议采用超声监测肋间肌以评价呼吸功能。利用超声测量的胸骨旁肋间肌增厚分数(intercostalmusclethickeningfraction,TFic)是指在吸气时胸骨旁肋间肌增厚的比例。健康男
8、性和女性的胸骨旁肋间肌呼气末厚度分别为3.3mm和2.2mm,TFic一般为3%DreS等探讨了TFiC与呼吸负荷、膈肌功能和SBT结果之间的关系。较低水平的压力支持、膈肌功能障碍和SBT失败患者的TFic均高于健康人。随着压力支持水平的增加，机械通气患者TFic降低,提示TFic与呼吸负荷之间存在剂量费应关系。TFic9.5%预测撤机结果的敏感度较高，与TFdi28.7%预测撤机结果的表现接近。该研究团队进一步比较了拔管失败患者的肋间肌代偿指数(intercostalmusclecompensatoryindex,TFicTFdi)z发现拔管失败患者的TFic/TFdi显著升高,提示膈肌功能
9、发生障碍时，胸骨旁肋间肌被激活进行代偿。TFic/TFdi=O.44是预测撤机失败的阈值，该比率越高，后续再插管的风险越高。TFic和TFic/TFdi为临床医师预测能否成功撤机提供了一种新方法。2.2 肺部超声在评估患者撤机期间心肺交互作用中的应用在SBT期间，心肺交互作用导致的撤机相关性肺水肿可以使用肺部超声评分进行诊断。肺前侧部的B线数量6条被诊断为WIPOe有研究结果表明B线并不是WlPO特有的研究者若预测肺前侧部肺部超声评分(LungUltrasoundScore,LUS)5分，则撤机失败的概率增加(56.7%),同时将WlPo定义为SBT期间肺前侧部LUS5分且从机械通气转变为SB
10、T时左心室充盈压力升高。研究者对肺前侧部LUS5分的患者进行对比发现,符合WIPO诊断标准的患者仅有10%,说明LUS诊断WIPO的特异度不局肺部超声可以评估多种肺部疾病,从心源性肺水肿到急性肺损伤，从气胸到肺炎，从间质性肺疾病到肺栓塞、肺挫伤等。近年来，肺部超声在机械通气撤机中的应用也较为广泛。以胸骨旁线、腋前线、腋后线、脊柱旁线作为分界，将单侧肺分为前、中、后3段，每段分为上、下两部分，两侧共12个区域肺野进行扫查。LUS最早由LiChtenStein于1992年提出，可根据评分结果对机械通气患者的肺通气情况进行量化评估。2012年，Soummer等首次将这一评分用于指导机械通气患者撤机。
11、1.US系统建立在将肺分成12个区域的基础上，对每个区域进行扫描。根据扫描结果对每个区域分别评分，12个区域评分相加得出最终评分。最低评分为。分，最高36分；分值越高肺部病变越重。具体评分细则为：0分，肺含气量正常（即正常肺）；1分，肺含气量中度减少，存在多条孤立的B线或垂直扫描时融合B线小于肋间隙的50%;2分，肺含气量重度减少，弥漫存在的融合B线，占据全部肋间隙；3分，肺含气量完全消失,存在肺实变。SBT成功后，LUS17分则撤机失败的可能性大，而LUS13分则撤机成功的可能性大；通过LUS发现,肺通气减少是导致脱机/撤机失败不同机制（包括心源性肺水肿和肺不张）的最终共同途径。2.3 心脏
12、超声在评估患者撤机期间心脏负荷的应用心脏负荷过重是患者机械通气撤机失败的主要原因之一，利用心脏超声可以检测患者的心脏负荷情况，近年来在重症医学领域应用较为广泛。下腔静脉变异度（inferiorvenacavavariability；DIVC）是基于心肺交互作用的血流动力学指标，用于判断患者容量负荷情况，进而评估右心功能状态。ADIVC最早运用于休克患者容量反映性的监测与分析。下腔静脉与右心房相连，在吸气状态下，胸内压减低，使静脉回流量上升，下腔静脉直径增加；呼气状态下，胸内压增高，静脉回流量下降，下腔静脉直径减小。因此下腔静脉直径随着呼吸节律而变化，同时可以反映患者右心功能及其顺应性。如果患者
13、的循环功能不好，特别是心脏功能不全的时候,容量超负荷可以导致下腔静脉出现膨胀，甚至出现弹性极限状态，在呼气的状态下，扩张性能较差。虽然下腔静脉直径的变异程度较大，但经超声测量ADIVC可以较好地消除测量的影响，对容量超负荷可进行良好的评估。测量方法：使用频率为2MHz的心脏探头获取剑突下四腔心切面后，转动探头将右心房放在图像的中心，旋转探头使探头标志指向头部，这样就可以观察到下腔静脉与右心房开口相连接的图像。在二维超声下测量患者呼气及吸气时下腔静脉内径。测量位置保证距离右心房开口12cm处。DIVC是下腔静脉在右心房开口远端随呼吸运动而变宽变窄的程度，即最窄和最宽下腔静脉直径之间的数值比。有研
14、究发现，99例心功能不全的机械通气患者，DIVC预测心功能不全患者困难撤机的最佳阈值为025（敏感度为69.5%,特异度为94.7%1近期，刘宁等的研究也得出了ADIVC可以预测撤机结果的结论（ADIVC的最佳阈值为0.2465,敏感度77.11%,特异度为60.34%通过对CDIVC进行监测，不仅可以预测撤机结果,还可以进一步指导临床液体管理。有研究发现，在患者撤机前适当地控制液体，可以明显缩短机械通气时间，尤其是在撤机前24h内进行液体管理，与患者撤机结果密切相关。未来，DIVC对于撤机结果的预测价值还需要进一步研究。3小结与展望综上所述，患者从机械通气变为自主呼吸的过程，呼吸肌、肺、心脏都参与其中，撤机成功与否与三者相互作用密切相关。床旁即时超声不仅可以无创、实时地监测患者心肺功能，还可应用于脱机治疗前后的疗效监测和脱机失败的原因分析。因此建议将呼吸肌、肺、心脏超声检查联合应用指导患者最佳撤机时机，同时利用超声指导撤机失败患者的临床治疗。
