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1、临床头痛分类及透析相关性头痛病理、特征原因和缓解策略头痛是维持性血液透析（maintenancehemodialysis,MHD）患者的常见并发症之一。头痛疾病分类将头痛分为三部分：1）原发性头痛；2）继发性头痛；3）痛性脑神经病，其他面痛和头痛。原发性头痛的发病机制尚不清楚，继发性头痛往往存在明确的病因。息染如偏膜炎,HBtO炎.脑炎.脓肿等血骨病受如蛛网下腔出血Mm.储血冷也成等他碇变/占位性H如H肿律.径内精格.然内鱼虫病等H外伤如寅SL拴伤.硬履下血肿等其他如陵椎穿剌后及腰椎JMI后头1等僧件疾病如胸底凹陷桩.IIi青髀.等镇麻病如殖气痛及其演部疾病陨外病受神经瘠如三又神经.占曦神经及
2、经禽等头Ik病因其他如熊.鼻利齿等疾病JMi的头痛息怪感染如流感.伤事.薜炎等心血管疾他如高能压脩,心力衰惴等全身性致病中如铝海鞫.一化UL寓机药物等其他低鱼超鱼图1继发性头痛病因（作者整理）透析相关性头痛(HelnOdialySiS-ReIatedHeadaChe,HRH)作为继发性头痛，是MHD患者最常见的神经系统并发症之一，大约70%的MHD患者出现过头痛，而28%73%的MHD患者被认为患有HRHo尽管HRH患病率很高，但研究很少。这导致人们很难识别其特征、理解其生理病理机制以及了解如何治疗。透析相关性头痛定义透析治疗开始后出现的头痛或透析治疗后原有头痛的特征发生变化。这种头痛被描述为
3、一种轻微的、双侧的疼痛，进展为更严重的搏动性头痛时，可伴发恶心、呕吐。随着人们对HRH认识的不断加深，其诊断标准也在不断完善。第3版国际头痛疾病分类(IeHD3)将HRH定义为：患者至少有三次急性头痛发作，且符合以下条件：头痛发生在血液透析期间；血液透析期间头痛恶化和/或在透析结束后72小时内缓解；头痛在肾移植成功后停止。在IeHD3中，HRH被分在体内稳态失衡所致的头痛的副标题下。透析相关性头痛特征大多数HRH患者在透析第2个小时后开始出现头痛，也有文献报道HRH出现在透析第3-4小时，头痛常见于双侧额颗部，以胀痛为主。多数患者无伴随症状，相对常见的伴随症状为恶心。最常见的HRH模式类似于紧
4、张型头痛；使用ICHD-I的诊断标准，发现最常见的HRH模式是偏头痛。女性、年轻人、受教育程度较高的人以及接受血液透析时间较长的人出现HRH的频率更高。患有HRH的患者可患有轻度至中度抑郁症。透析相关性头痛的原因及缓解策略目前，HRH发生的病因以及病理生理学机制尚不完全清楚，一般认为主要与透析失衡综合征、血压变化、透析过程中电解质变化、透析处方、患者的心理健康等因素相关。透析失衡综合征多见于初次透析或透析间期过长的患者。尿毒症患者血液中尿素氮等小分子物质被快速清除，导致血浆渗透压降低，而此时血管外组织、细胞内的尿素氮等尚未清除，渗透压高于血浆，水分即从低渗向高渗转移(即从血浆向组织、细胞内转移
5、),在中枢神经系统即可造成脑水肿、颅内压上升，从而引起头痛、恶心呕吐、血压上升、意识障碍、痉挛等。渗透压的变化可使一些病人的眼压升高，表现为眼球胀痛、眼眶及前额部头痛。有的患者还会出现腹痛。水分向血管外转移还可导致血压下降、心律失常、无力等，一般在透析停止后一天内消失。处理方法：缩短透析时间；提高透析液渗透浓度；减慢超滤或暂停超滤；症状轻者可静脉推注高渗糖；症状明显者可静脉滴注20%甘露醇，严密观察心率、心律、血压和呼吸改变。若出现癫痫样发作可静脉注射安定IOmgo若出现严重失衡综合征应停止透析，及时抢救。血压变异性(BPvariability,BPV)血压随时间的波动表示为血压变异性。由于代
6、谢物质、血管活性介质和体液的快速清除，MHD患者在血液透析期间经常经历BPV增加，进而导致血流动力学和内环境的显著改变。透析过程中BPV增加不仅显著提高MHD患者的心血管和全因死亡率，而且与HRH的发生呈正相关性。影响透析过程中BPV的因素包括：年龄较小、使用中心静脉导管透析、相对较低的透析前血压、血管钙化、降压药和透析时间。其中，与非钙通道阻滞剂治疗或无降压药物相比，钙通道阻滞剂与较低的BPV相关。处理方法：可通过调整降压方案、透析时间、促进动静脉内瘦的使用、延缓血管钙化等可逆影响因素，切实控制透析过程中的BPV,可以有效预防HRH。透析过程中电解质变化1）血钠改变HRH患者透析前的血清钠水
7、平高于非HRH患者，血清钠水平可能通过影响血浆渗透压来参与头痛的发生。此类患者需控制透析间期钠离子的摄入量。2）低镁血症研究发现，HRH患者透析前后血清镁的水平较低。低镁介导HRH的可能机制包括：降低脑线粒体中ATP水解释放的自由能；引起P物质、肿瘤坏死因子、白介素-1、白介素-6、前列腺素和自由基的释放；调节与伤害感受传导相关的N-甲基-D-天冬氨酸谷氨酸受体。此类患者可以补充一些镁剂，帮助血清镁的浓度升高，预防透析期间的头痛症状。神经介质改变HRH患者透析前血浆中降钙素基因相关肽（CalcitoninGene-relatedPeptide,CGRP）、P物质和NO的水平高于非HRH患者。C
8、GRP是脑循环中最强有力的血管扩张剂，广泛分布于中枢和外周神经系统，在促进炎症、伤害感受和痛觉过敏的机制中发挥重要作用，可能参与了头痛的发展。P物质是传递并降低痛阈的神经递质，使痛觉更加敏感。高水平的NO可以扩张脑血管，从而导致血压下降，且No通过CGMP依赖性途径，舒张脑膜血管，激活神经元，介导血管周围神经源性炎症，促进痛觉传导和中枢敏化，进而参与头痛的发生。透析处方的影响接受5小时时长透析的MHD患者发生HRH的概率高于接受时长4小时透析的患者。透析间期超过48小时，下一次HRH发作的严重程度明显增加。原因可能与生化物质的改变程度和速度相关，而血液透析滤过等方式在降低HRH发病率方面具有优
9、越的效果，碳酸氢盐透析时HRH发生率低于醋酸盐透析。透析间期体重增加(IDWG)患者IDWG过多与HRH具有相关性。即透析后体重减轻越明显,HRH的发生率越高。可能是透析时超滤量增加，导致透析性低血压概率增加。脑动脉血流速度改变HRH患者的大脑前、中或后动脉血流速度与正常同龄人脑血流速度相比，至少有1支血流速度增快超过30%以上。可能是由于血液透析中存在血流动力学变化的影响，使心输出量增加，相应地导致脑灌注压的增加，当其超过大脑自身的调节机制时，脑动脉血流速度加快，会导致HRH的发生。青光眼急性发作在透析开始后2小时出现眼痛头痛，疼痛剧烈不可耐受。其机制可能与透析中尿素、肌酊等毒素的清除导致血
10、浆渗透压的下降，晶状体中的渗透压不能随血浆渗透压的下降迅速改变，从而血液与房水之间渗透梯度的形成，当房水渗透压高于血液，血液内水分以超滤弥散方式进入后房，使眼压升高。肝素钠此为肝素钠过敏反应所致的脑血管功能障碍所致的血管性头痛。可使用无肝素透析或选用抗凝药物进行抗凝。咖啡因戒断性头痛平日摄入过量咖啡因的MHD患者可出现咖啡因戒断性头痛，可能与血透加速咖啡因的清除有关，血液中咖啡因浓度降低而导致HRHo可在透析中饮用咖啡或茶，头痛的症状可有效缓减。心理因素与焦虑、抑郁及睡眠不佳相关。可适当给予心理疏导或服用抗焦虑抑郁药物改善。表1透析相关性头痛的原因及缓解策略HRH原因缓解策略失衡综合征短时多次
11、透析；提高透析液渗透浓度；减慢超滤或暂停超滤高血压控制血压升高（钙通道阻滞剂）低血压低温透析、序贯透析、减少超滤量、降低超滤速率等高血钠控制透析间期钠的摄入低血镁补充一些镁剂透析处方优化短时透析，碳酸氢盐透析液，HDFIDWG过多控制透析间期体重，减少超滤量，降彳氐超滤率脑动脉血流速度增快倍他司汀、尼莫地平扩血管治疗青光眼急性发作维持血浆渗透压的稳定，避免眼压快速升高；使用含糖透析液保持血糖的稳定；控制好血压，避免高血压/低血压，保持血液透析当中血压的基本稳定肝素钠无肝素法抗凝或更换抗凝剂咖啡因戒断性头痛喝咖啡或茶心理因素心理疏导，抗焦虑抑郁药物其他穴位按摩联合中药；耳穴贴压疗法；药物，如血管紧张素转换酶抑制剂、阿米替林、氯丙嗪、肉毒杆菌毒素已被建议作为HRH的预防性治疗
