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1、临床血红蛋白尿、血尿、肌红蛋白尿、色素尿等常见原因及诊断流程血尿血尿指离心沉淀尿中每高倍镜视野23个红细胞。仅镜下发现红细胞增多，称为镜下血尿；如IL尿液中含有ImL以上血液，且外观呈洗肉水样或含有血凝块，称为肉眼血尿。常见原因1）泌尿系统疾病感染：如膀胱炎、尿道炎、急性前列腺炎、急性肾炎、泌尿系统结核等可直接损害泌尿器官引起血尿。泌尿系结石、肿瘤（如上尿路肿瘤，如肾肿瘤、输尿管肿瘤）、输尿管息肉等，肾细胞癌血尿发生率达59%O其他泌尿系疾病：肾、膀胱挫裂伤、尿道损伤、肾小球、肾小管、肾间质等疾病、多囊肾、尿路梗阻、膀胱异物等。2）全身性疾病血液系统疾病：如白血病肾损害、淋巴瘤、血友病、血红蛋
2、白病等均可出现血尿。结缔组织病：如系统性红斑狼疮、痛风、风湿性肾炎及其它变态反应性疾病。3）其他超强度运动后会有短暂的血尿、蛋白尿，特别是一些负重运动较非负重运动更易引起血尿。与服用避孕药有关的血尿、经血污染、及不明原因血尿（约5%10%的血尿不能查明原因）。血尿的诊断流程1）定性采用尿常规尿沉渣镜检，连续3次以上尿沉渣镜检RBC23/HP即为真性血尿。如果为肉眼血尿，尿沉渣镜检RBC多为满视野/HP。如果连续3次以上尿沉渣镜检RBC正常，即可除外真性血尿。2）定位尿沉渣镜检发现红细胞管型，多为肾小球疾病。尿红细胞形态分析：明显变形红细胞（含环状、穿孔、芽狗、棘形）30%或者某种形态红细胞5%
3、,提示肾小球病变，反之非肾小球病变。根据伴随症状以及肾脏病理定位。如果血尿伴随浮肿、蛋白尿、高血压、肾功能异常等情况，常提示肾性血尿。肾脏病理示肾小球病变为主，多为肾小球源性血尿。3）定因根据上述结果，确定血尿为肾性或非肾性，再根据病史包括家族史、临床表现、相关辅助检查等来综合考虑，确定原发病因。红色尿ter上清液清亮、沉淀红色上清液颜色无变化卜件+礴镜检红细胞W阳性*I血红素检测I血尿II阳性血红/肌士蛋白尿血浆颜色血红蛋白尿肌红蛋白尿阴性火龙果甜菜非那毗嘘口卜咻病其他血红蛋白尿血管内溶血时血浆游离血红蛋白增多，超过珠蛋白结合能力（约1.3gL）,因其相对分子质量较小，可通过肾小球滤出而形成
4、血红蛋白尿。常见病因1）红细胞内在缺陷所致溶血遗传性：主要为6-磷酸葡萄糖脱氢酶（G6PD）缺乏所导致的溶血，此溶血常在进食生蚕豆（蚕豆病）或药物（伯氨唾咻等）后发生。获得性：如阵发性睡眠性血红蛋白尿，其临床特点为间歇性发作性睡眠血红蛋白尿和持续的含铁血黄素尿。2）红细胞外因素所致的溶血免疫性溶血性贫血：包括自身免疫溶血性贫血，血型不和的输血后溶血和药物诱发的免疫性溶血性贫血；机械性溶血性贫血：包括微血管病变性溶血性贫血、行军性血红蛋白尿；大面积烧伤、疟疾所致黑尿热、化学毒物及药物（如苯、神化氢、铅以及磺胺类药物）所致溶血。血红蛋白尿的诊断与鉴别1）外观新鲜的血红蛋白尿呈粉红色、红色或红葡萄酒
5、色，其颜色取决于尿液PH值、血红蛋白浓度及尿液放置时间长短。2）辅助实验离心沉淀镜检看不到红细胞；联苯胺实验强阳性；尿含铁血黄素检查阳性及尿铁排出增加。3）伴随症状血红蛋白尿常伴随其他血管内溶血的特征，如严重贫血、血浆游离血红蛋白浓度升高、血清结合珠蛋白浓度明显降低、血清间接胆红素增加，尿胆原及尿胆素增加等。4）与血尿鉴别血红蛋白尿离心沉淀后上清液仍为红色，血尿离心后上清透明。止匕外，还应注意排除假性血红蛋白尿，即发生血尿时尿相对密度低于1.006,红细胞会在尿液中溶解形成血红蛋白尿，鉴别要点为患者的血浆游离血红蛋白与结合珠蛋白含量均为正常。肌红蛋白尿通常情况下，当肌红蛋白由肌肉渗入血浆，由于
6、它的分子较小,易通过肾小球过滤。但当其浓度超过肾阈，尿中即可出现，尿液呈粉红色，但很快变为棕色或棕黑色。常见病因1）肌肉代谢紊乱：患者先天缺乏肌肉磷酸化酶、磷酸果糖激酶或肉毒碱软脂酰基转移酶可致阵发性肌红蛋白尿。成人多在运动后、儿童多在急性感染后发病。2）肌肉外伤、烧伤、电击伤、挤压或肌肉供血动脉血栓形成。3）原发性肌肉疾病：如肌萎缩、皮肌炎、多发性肌炎等。4）中毒：生物毒素如蛇毒、蜂毒、毒蜘蛛毒等；化学物质如乙醇、乙二醇、异丙醇、硅、甲苯等，药物如海洛因、苯丙胺等。肌红蛋白尿的鉴别1）辅助实验肌红蛋白尿和血红蛋白尿在显微镜下均无红细胞，二者的隐血实验均为阳性，而血尿可见大量红细胞。血红蛋白可
7、被硫酸铉沉淀,用硫酸镂沉淀尿样可鉴别肌红蛋白尿和血红蛋白尿（沉淀后隐血实验仍为阳性的是肌红蛋白尿）。肌红蛋白与血红蛋白分子量及等电点不同，可用蛋白电泳加以区别。2）症状肌红蛋白尿有肌肉症状，而无血管内溶血症状。色素尿常见原因1）食物：甜菜根、红心火龙果、紫色桑意等食物能够使尿液变红。2）药物：阿霉素、苯妥英钠可以使尿液变红色；利福平可以使尿液变橙红色；甲基多巴、左旋多巴、甲氧异丁嗪可以使尿液变红褐色、暗褐色；黄连素、维生素B2可以使尿液变黄色；口引口朵美辛可以使尿液变绿色；美兰、水杨酸、阿米替星可以使尿液变蓝色。3）吓咻尿：是指尿中排出过多的吓咻或其前体物，尿可呈红色，含少量吓琳时尿液放置后或置于阳光下会变成红棕色或葡萄酒色，易误诊为血尿。由于先天性吓咻代谢紊、化学药品及药物中毒等引起。4）新生儿尿内的尿酸盐可使尿布呈红色，但仔细观察尿色清亮，镜检无红细胞可以与血尿鉴别。鉴别外观通常均匀不混浊，干化学隐血试验阴性，镜下无红细胞。吓咻尿的尿吓咻原试验阳性。表1红色尿液的鉴别项目fl白尿血尿凯红白尿色KS色BB红色.8油色淡红色云雪状.洗肉水样或混有血款块汾红色威88红色红色、橙红色镶下红细胞未见可见大红细胞未见未见Il心上清液红色清或悔红红色红色上清液除血试Ift阳性福阳性或阴性阴性尿窗白定性试蛉阳性弱阳性或胴性阳性阴性
