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1、新技术新疗法DO1:10.12449/JCH240220内镜逆行胰胆管造影联合eyeMax胆胰成像系统直视下液电碎石治疗困难胆管结石效果观察陶丽莹，王宏光，郭庆梅，朴连玉，郭享，阮丽斌，刘时助，孙震吉林市人民医院消化内科，吉林吉林132001SW偌:,wanghongguangl817(ORGD:00004X)03-1100-9804)摘要：目的探讨内镜逆行胰A旦管造影(ERCP)联合eyeMax胆胰成像系统直视下应用液电碎石技术治疗困难胆管结石的安全性及有效性.方法回顾性分析2022年5月一11月吉林市人民医院消化内科行ERCP联合eyeMax胆胰成像系统直视下应用液电碎石技术治疗困难胆管结
2、石12例患者的临床资料，观察碎石、取石的临床效果，评估术后并发症发生情况，以及手术操作W间.结果12例患者中，11例(9167%)患者直视液电碎石成功，9例(75.00%)一次性取石成功，11例(91.67%)达到结石完全清除，1例患者因多次胆道手术造成胆管多处狭窄，直视下将狭窄处上方的11级肝内胆管结石取出，但仍残留In级肝内胆管结石，进而未能达到石完全清除的效果；ERCP平均操作时间(91.326.2)min,其中能量碎石时间为(41.822.2)min;术后2例胆道感染，给予抗感染后好转；2例高献酶血症，未予特殊处置;3例轻度胰腺炎，给予药物对症治疗后好转；无出血、穿孔等并发症。结论ER
3、CP联合eyeMax胆胰成像系统直视下应用液电碎石技术治疗困难胆管结石安全、俄L关键词：胆总管结石病；胰胆管造影术，内窥镜逆行；eyeMax胆胰成像系统；碎石术基金项目：吉林省卫生健康科技能力提升项目(2022LC143)EfficacyofendoscopicretrogradecholangiopancreatographycombinedwithelectrohydraliclithotripsyunderthedirectviewofeyeMaxbiliary-pancreaticimagingsystemintreatmentofdifficultCholedocholithiasi
4、sTAOLiying,WANGHongguang,GUOQingmei,PIAOLianyu,GUOXiang,RUANUbin,LIUShizhu,SUNZhen.(DepartmentOfGastroenteroIogy,JilinPeoplesHospital,Jilin,Jilin132001,China)Correspondingauthor:WANGHongguang,WanghonggUangI817(ORCID:0000-0003-1100-9804)Abstract:OtyectiveToinvestigatethesafetyandefficacyofendoscopicr
5、etrogradecholangiopancreatography(ERCP)combinedwithdectrohydrauliclithotripsyunderthedirectviewofeyeMaxbiliary-pancreaticimagingsysteminthetreatmentofdifficuh:Choledocholithiasis.MethodsAretrospectiveanalysiswasperformedfortheclinicaldataof12patientswithdifficultCholedocholithiasiswounderwentERCPand
6、dectrohydrauliclithotripsyunderthedirectviewofeyeMaxbiliary-paneaticimagingsysteminDepartmentofGastroenterology,JilinPeOPlesHospital,fromMaytoNovember2022Thedinicaleffectoflithotripsyandlithotomywasobserved,andpostoperativecomplicationsandtimeofsurgicaloperationwereassessed.ResultsAmgte12patients,11
7、(9167%)weresuccessfullytreatedbyelectrohydrauliclithotripsyunderdirectview,9(75.00%)achievedfirst-attemptsuccessinlithotripsy,and11(9167%)hadcompleteremovalofcalculi;1patientwasfoundtohavestenosisofthebileductscausedbymultiplebiliarytractsurgeries,andgrade11intrahepaticbileductstonesabovethesitesofs
8、tenosiswereremovedunderdirectview,buttherewerestillresiduesofgrade11Iintrahepaticbileductstones,whichledtothefeetthatcompletecalculusremovalwasnotachieved.ThemeantimeofERCPoperationwas91.3262minutes,indudingatimeof41,8222minutesforenergylithotripsy.Therewere2casesofpostoperativebiliarytractinfection
9、whichwereimprovedafteranti-infectivetherapy,2casesofHyperamylasemiawhichwerenotgivenspecialtreatment,and3casesofmildpancreatitiswhichwereimprovedaftersymptomaticmedication,andtherewerenomplicationssuchasbleedingandperforation.CondusionERePcombinedwithelectrohydrauliclithotripsyunderthedirectviewofey
10、eMabiliary-paneaticimagingsystemissafe,effective,andfeasibleinthetreatmentofdifficultCholedocholithiasis.Keywords:Choledocholithiasis;Giolangiopancreatography,EndoscopicRetrograde;eyeMaxBilio-PancreaticImagingSystem;UthotripsyResearchfunding:JilinProvinceHealthScienceandTechnologyCapacityImprovement
11、Project(2022LC143)随着内镜技术的不断创新发展，胆总管结石的诊疗方式目前首选内镜治疗m0而针对困难胆管结石，除传统的外科手术外，目前也可采用内镜下乳头大球囊扩张术、机械碎石术、经口胆道镜辅助碎石和体外冲击波碎石等内镜诊疗方式L国内外多项研究6】表明，应用SpyGIass经口胆道镜系统结合能量碎石方法治疗困难胆管结石是安全有效的目前,我国一种新型eyeMax胆胰成像系统，较SPyGIaSS经口胆道镜系统在光纤导管直径、像素、柔软度方面有所创新，但临床研究报道较少【7】。本研究通过内镜逆行胰旦管造影(ERCP)联合eyeMax月嬲成像系统直视下应用液电碎石技术治疗困难胆管结石，评估
12、其安全性及有效性，报道如下。1资料与方法1.1研究对象选取2022年5月11月于本院消化内科行ERCP联合eyeMax胆胰成像系统直视下应用液电碎石技术治疗的困难胆管结石患者纳入标准：(1)术前通过CT或磁共振胰胆管成像(MRCP)检查明确困难胆管结石。困难胆管结石的定义为结石直径L5cm的巨大胆管结石,嵌顿或铸型结石,合并胆囊管或胆囊管残端结石，胆总管结石伴胆囊管、胆总管解剖变异及胆管狭窄、口级肝内胆管结石。(2)有外科手穆忌证。(3)知情同意，自磁受eyeMax胆胰成像系统直视治疗。(4)襁响凝血功能的疾病及用药史,排除标准：(1)不符合诊断标准的患者；(2)存在ERCP禁忌证;(3)已知
13、明确胆道系统恶性肿瘤；(4)不能耐受ERCP操作或不能配合，易造成失访者;(5)有严重心肺功能不全、肝肾功能障碍、凝血功能障碍、精神疾病等患者。手术均在具有丰富eyeMax胆胰成像系统操作经验的同一医疗组完成。1.2术前准备常规行心肺功能、血液生化检杳，排除有消化道梗阻、凝血功能障碍等绝对手术禁忌的患者。签署手术知情同意书，术前8h禁食禁水、术前给予山葭若碱解痉，吧躲美辛栓纳肛，ERCP在咽部局麻或全身静脉麻醉、心电监护下进行。1.3 设备器械十二指肠镜(日本奥林巴斯，TJF260V);eyeMax胆胰成像系统(中国南微医学，CDS22001或CDSlIOo1);超声内镜(日本富士,SU-90
14、00);液电的机(中国西安溺，iMESI型)。1.4 研究方法1.4.1治疗过程患者取左侧卧位，超声内镜检查明确胆管结石位置、数量、大小等；更换十二指肠镜，抵达十二指肠降段，拉直镜身进行大乳头常规插管；确认进入胆总管后根据结石的大小选择合适的器械对乳头进行切开、扩张；沿导丝进入eyeMax胆胰成像系统的光纤导管至胆管内直视下寻找困难结石的位置，将导丝撤出，在eyeMax胆胰成像系统的光纤导管的工作管道内插入液电电极导丝，后对准结石表面放电碎石，使用00D脉)中模式，能量。40J;碎石后进行网篮期乖石，特殊部位的结石选择直视下子母网篮取石；碎石、取石过程可反复进行；在直视下观察是否有残留结石、胆
15、道损伤、出血等，尽可能地将结石一次性取净；后导丝引导下置入塑料支架或鼻胆管进行引流；术后用药按常规ERCP术后处理。过程如图Io1 .4.2术后观察指标直视液电碎石成功率：结石完全击碎占接受eyeMax胆胰成像系统液电碎石者的比例。一次性取石成功率：一次ERCP取尽结石的患者在接受eyeMax胆胰成像系统联合ERCP液电碎石者中的比例。结石完全清除率：ERCP取尽结石的患者在接受eyeMax胆胰成像系统联合ERCP液电碎石者中的比例术后并发症赚：术后24h复直肝功能、血常规、C反应蛋白、血清淀粉酶等指标，监测生命体征，判定有无出血、胆管炎、穿?k胰腺炎等不良事件的发生。2结果2 .1一般资料共
16、纳入符合标准的困难胆管结石患者12例，其中男6例(50%),女6例(50%);锚3587岁，平均(62.8137)岁。病例资料详见表L3 .2碎石、取石结果12例患者共进行了15次eyeMax胆胰成像系统联合ERCP碎石、取石术，手术平均时间(91.326.2)min,其中液电碎石操作时间为(41.822.2)min;直视液电碎石成功率为91.67%(11/12),一次性取石成功率为75.00%(9/12),结石完全清除率为91.67%注：a.MRCP提示胆总管巨大结石；b,eyeMax胆胰成像系统婢胆总管内巨大结石，可观察到结石的纹理；JeyeMax胆胰成像系统直视下液电碎石；d,eyeMa
17、x胆胰成像系统观察液电碎石取石后的胆管，可见少量泥沙结石附着胆管壁；e,困难胆管结石碎石、取石后留置鼻胆管，造影观察胆管无结石残留；f,eyeMax胆胰成像系统直视进入11级肝内胆管，远观11I级肝内胆管可见瘢痕狭窄；g.eyeMax胆胰成像系统直视下应用子母网篮进行In级肝内胆管结石取石；h,eyeMax胆胰成像系统直视下取出少量泥沙样结石.图1ERCP联合eyeMax胆胰成像系统及液电操作流程Figure1ERCPcombinedwitheyeMaxbilio-pancreaticimagingsystemandhydroelectriclithotripsyprocess(11/12);
18、有3例患者未一次性取石成功，其中1例为多个结石且位于肝门部胆管、左右肝管起始部并嵌顿，通过直视液电碎石后将肝门部胆管结石取出，继续行左、右肝管起始部的直视碎石，后置入双猪尾塑料支架，3个月后再次清理胆道将结石全部取出；1例患者结石直径30mm,合并有解剖异常，乳头开口位于十二指肠球降交界，因角度问题，插管以及进入eyeMax胆胰成像系统的光纤导管有难度，该患者通过直视液电碎石、部分取石后留置鼻胆管，术后第3天再次清理胆道，完全清除结石；另1例患者为左侧肝内胆菅结石合并胆蕾狭窄，结合患者曾因胆囊结石、胆管多发结石行胆囊切除术、胆管切开取石术、T管引流术，术后出现胆管多处瘢痕狭窄，因再发胆管结石、
19、肝内胆管结石多次行ERCP+胆管支架置入术+取石术等治疗，本科室接诊后应用eyeMax胆胰成像系统9Fr光纤导管直视进入胆管，越过胆总管上段狭窄处，可见左侧肝内胆管狭窄，结石位于狭窄段上方11、11I级肝内胆管，后应用液电直视下将口级肝内胆管结石击碎，通过直视下子母网篮套取击碎的结石，然后从狭窄处取出，但位于11I级肝内胆管的结石未达到结石完全清除。4 .3术后并发症情况2.3.1术后发热2例患者出现发热，体温达37.838.5,考虑术后胆道感染所致的胆管炎，因操作时间较长且碎石反复冲洗造成胆道压力过高所引起的逆行感染，均在抗感染后好转。2.3.2血淀粉酶检测5例患者术后出现血清淀粉酶升高，其
20、中2例未超过正常值上限的3倍，且不伴有腹痛，故未予特殊处置；另3例患者轻度腹痛伴中上腹压痛，无反跳痛或肌紧张，体温正常，考虑操作过程较复杂，反复更换器械造成十二指肠乳头水肿，同时可能因eyeMax胆胰成像系统的光纤导管角度问题压迫胰管开口所致，均在解痉、抑制胰酶等药物对症治疗后缓解。2.3.3肝功能检测12例患者术后24h复杳肝功能，转氨酶、总胆红素、直接胆红素水平均较术前明显下降。2.3.4穿、出血情况12例患者均未出现穿孔、胆道出血等并发症。2.4随访所有患者取净结石后36个月入院复有并拔除胆道支架；随访610个月，行腹部彩超或超声内镜检杳，除1例因胆管狭窄、结石位于左侧In级肝内胆管无法
21、达到全部清除外，其余均无结石复发。3讨论腹腔镜胆总管探直术为困难胆管结石传统的常用治疗方法8但随着技术的不断更新，设备的研发创新，有研究表明，巨龙聪管结石通过SpyGIass系统引导的激光碎石与传统的腹腔镜探查术相比，总体结石清除率前者不低于后者，且前者创伤小、康复快，并发症无明显差异。联合ERCP直视下能量碎石技术对于诊疗困难胆管结石的安全性及有效性已经被证实11012欧洲消化内镜学会建议困难胆管结石的治疗可应用胆管镜辅助腔内碎石技术L本研究采用的eyeMax胆胰成像系统，是国产的新型胆道子镜，其具备4项优势：(1)成像清晰，广角,呈高亮光源，高清成像，较SpyGIass系统的颜色鲜亮，更趋
22、近于肉眼的组织颜色；(2)成像系统的手柄螺旋转动良好，可4个方向转角，对比SpyGIass系统，其手柄大，因杠杆原Table1表1ERCP联合eyeMax胆胰成像系统直视液电碎石治疔困难胆管结石病例资料ThedataofERCPcombinedwitheyeMaxbilio-pancreaticimagingsystemfordirectvisionhydroelectriclithotripsyinthetreatmentofdifficultbileductstones患者年龄性别诊断石大径rn)结最直(n结石数(枚)结石位置既往手术史ERCP取石史取石次数ERCP液电碎操作石操作时间时间
23、(min)(min)结石是否完全清除不良并发症161男胆总管结石，右肝管结石伴嵌顿285胆总管、右肝管无无19045是高淀粉酶血症235男肝门部胆管，左、右肝内胆管结石伴嵌顿154肝门部胆管，左右肝管无无29051是无387女肝左叶肝内胆管结石伴嵌顿176左肝管无无19035是无470女胆总管结石，壶腹部憩室181胆总管无无16540是无584男胆总管结石，壶腹部憩室201胆总管无无112085是胆管炎667女胆总管结石251胆总管无无112070是胆管炎752男左肝内胆管结石，11010左肝管胆囊切除术，胆管切开取石术、T管弓I流术有29015否无857女胆总管结石321胆总管无无21206
24、5是胰腺炎958女肝左叶肝内胆管结石伴嵌顿83左肝管无无112026是胰腺炎1052女胆囊管残端结石伴嵌顿91胆囊管残端胆囊切除术无17015是无1171男胆总管结石，肝左叶肝内胆管结石伴嵌顿96胆总管无无19042是胰腺炎1260男胆量管残端结石伴嵌顿81胆囊管残端胆囊切除术无13012是高淀粉酶血症理，操作舒适，并且可以将螺旋锁住；(3)eyeMax胆胰成像系统的光纤导管直径有多种选择(7Fr、8Fr9Fr和HFr,其中7Fr8Fr在试用阶段，尚未上市),且光纤导管的柔软度较SpyGIass系统良好，前者前端可弯曲360,根据不同疾病，可选择不同直径的光纤导管；(4)光纤导管的通道直径大，
25、可达1.8mm,能自由地通过相关配件。在本研究中，均采用的是9Fr直径的光纤导管，因其直径小且柔软，进入胆道较为柔顺，且工作通道可自由出入液电电极，未出现卡顿现象。本研究直视液电碎石成功率和结石完全清除率均为91.67%,液电和四朝酶SpyGIassDS直视下期液电碎石结果相似t514j本中心的结石完全清除率略高,其可能与eyeMax胆胰成像系统图像清晰、操控性良好、视野广角有一定的关系.有1例未完全成功取石的病例，主要是因手术瘢痕狭窄从而导致In级肝内胆管的结石未完全清除，但eyeMax胆胰成像系统在治疗的同时也起到了直视精准诊断的效果，不仅直视诊断了良性狭窄，还判定了狭窄及结石的位置、胆管
26、内壁的形态，排除了胆管内壁的早期病变。有研究H表明激光碎石的成功率高于液电碎石，两者的成功率均高于90%本研究采用液电碎石的原因是激光成本较高，而液电在国内也广泛应用.本研究中没有因液电碎石而导致胆管内皮损伤等相关不良事件的发生。本研究术后出现2例胆道感染引起的发热，3例轻度胰腺炎，通过内科药物治疗均好转，并发症的发生率在临床可接受范围内。本中心应用eyeMax胆胰成像系统液电碎石的操作经验分享如下：(1)操作时间不宜过长,因直视碎石的电极头端需要在应用甲硝陛灭菌水的介质中放电，负压吸引同时进行，若时间过长易造成胆道压力过高，诱发胆管炎等不良事件的发生；(2)使用eyeMax胆胰成像系统液电碎
27、石的光纤导管可选择9Fr或IlFr,但直径越粗，其操作难度越大，且进入十二指肠乳头需要行十二指肠乳头切开术，其出血风险亦会增加;(3)在碎石取石过程中，切勿追求一次性将结石全部击碎，可以先击碎一部分，用网篮取出，再进行直视碎石，如此反复进行，以保证视野清晰；(4)液电电极先留置于成像光纤导管的工作管道内，进入胆管后再嘱助手缓慢伸出电极头端，否则会刮伤胆管管壁；(5)若一次性取净结石出现困难，如患者病情不平稳或结石较硬，可先留置塑料支架，择期再行取石。综上所述，ERCP联合eycMax胆胰成像系统直视下应用液电碎石技术治疗困难胆管结石安全、有效，但本研究为单中心小样本回顾性分析，因此存在一定的局
28、限性，未来需要在临床上进一步探究。伦理学声明：本研究方案经由吉林市人民医院伦理委员会审批，批号：LS-2023-0004,所纳入患者均签署知情同意书。利益冲突声明：本文不存在任何利益冲突。作者贡献声明：陶丽莹负责课题设计，收集数据，资料分析，撰写论文；王宏光、郭庆梅、刘时助负责手术的相关操作；朴连玉负责术中麻醉；郭享、阮丽斌、孙震负责围手术期及术后管理。参考文献：(11NAKAlY.STOT,HAKUTARtetd.Managementofdifficultbileductstonesbylargeballoon.Cholangioscopytenteroscopyandendosonogrc
29、ina58OIO12O.(5JLIUYJ.WUQ.EfficacyandsafetyofSpyGlasssystemcombinedwithClcctrohydraulicIitholripsyduringendoscopicretrogradechol-Ungiopancreaiographyin(reatmen(ofdifficultcommonbileductsonesJl.JClinHepatoL2021,37(7):1644-1647.DOI：10.3969/j.issn.1001-5256.2O21.O7.O32.刘益均,吴乔内镜逆行胰胆管造影术中使用SPyGIQ系统联合液电碎石治
30、疗胆猿管困难结石的效果及安全性分析IJL临床肝胆病杂志.2021,37(7):1644-1647.DOI:10.3969/j.issn.1OO1-5256.2021.07.032.6BOKEMEYERa,GergesC,LANGDA,etal.Digiunsingle-operatorvideoCholangtoscopyintreatingrefractorybiliarystones:Amulicen(erobservationalstudy(J.SurgEndosc.2020.34(5):1914-1922.DOl:10.1007s00464-019-06962-0.7DONGH.ZHA
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41、0):922-929.DOI:10.1055/a-09429336.收稿日期：202305-19；录用日期：2023-06-20本文编招：淑俊引证本文：TAOLY,WANGHG.GUOQM.etal.EfficacyofendoscopicrerogradecholangiopancreatographycombinedwithClcctrohydrauliclithotripsyunderthedirectviewofeyeMaxbiliary-pancreaticimagingsystemintreatmentofdifficultCholedocholithiasiMJ.JClinHepatol,2024.40(2):351-355.陶丽莹.王宏光，郭庆梅.等.内镜逆行胰胆管造影联合eyeMax胆胰成像系统直视下液电碎石治疗困难胆管结石效果观察IJl.临床肝胆病杂志，2024.40(2):351-355.
