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1、最新：胰管断裂综合征诊治现状摘要胰管断裂综合征（DPDS）是急性坏死性胰腺炎（ANP）的重要并发症之-,由于胰管断裂导致胰液无法正常流入胃肠道，常导致反复包裹性胰腺坏死、胰腺囊肿及慢性胰腺炎等。其主要诱发因素为ANP中的主胰管坏死，常好发于胰腺颈部。其常用的诊断方法包括无创检查和侵入性检查。无创检查主要有CT或增强CT（CECT磁共振胰胆管造影（MRCP）或胰泌素增强磁共振胰胆管造影（S-MRCP）等，可评估胰管完整性和断裂部位。侵入性检查主要有内镜逆行胰胆管造影（ERCPl超声内镜（EUS）和手术探查其中ERCP是目前的金标准胰管断裂处可显示造影剂外渗。MRCP或S-MRCP被推荐为首选诊断
2、方法。DPDS的治疗目的是积聚胰液的充分引流，治疗方式包括保守治疗、经皮穿刺引流、内镜或外科干预等。保守治疗和经皮穿刺引流效果有限，不能重建断裂的胰管。内镜治疗主要包括跨壁引流和经乳头生理性引流，引流方式主要使用各类支架，如双蘑菇头金属支架（LAMS）、塑料支架等。外科干预主要是远端胰腺切除术与内引流术，适用于内镜下治疗困难或多次复发的病人。胰管断裂综合征（disconnectedpancreaticductsyndrome,DPDS）是急性坏死性胰腺炎（acutenecrotizingpancreatitis,ANP）的重要但临床少见的并发症之一，最早由Kozarek1提出。DPDS由于胰管
3、断裂，导致胰腺断端远侧部分和十二指肠失去生理连续性，但该部分胰腺仍然具有外分泌功能，可导致持续的胰屡，最终造成反复的包裹性胰腺坏死、胰腺囊肿及慢性胰腺炎等形成。目前，由于该病未得到充分认识，对其诊断及治疗也尚未达成共识，故使其诊断常常被延误，从而病程较长，病人生活质量亦大幅度降低，社会医疗负担不断加重。近年来，影像学诊断技术以及内镜技术的快速进步使得DPDS越来越受到消化科医生的广泛关注。本文就DPDS的病因、发病机制、影像特点及诊治策略的最新研究现状进行归纳总结，以期为提高其临床诊治率提供依据。1病因及发病机制DPDS是由于各种原因造成的胰管连续性中断，但离断的远端胰腺组织仍能够持续分泌胰液
4、，而胰液无法生理性流入胃肠道，从而导致复发性胰腺囊肿、难治，性胰外瘦、断端胰腺炎、新发糖尿病和复发，性胰腺炎、胰腺液体积聚(pancreaticfluidcollection,PFC)等发生1-2z根据其胰管完整度可分为胰管的完全断裂及部分断裂两种。DPDS的诱发因素众多，如胰腺外伤、慢性胰腺炎、胰腺恶性W瘤等，但在ANP中发生率较高且难以进行及时有效的诊治3-5,研究显示，ANP病人DPDS发生率高达46.2%6OANP中，DPDS的发生主要因主胰管坏死造成胰管断裂，离断的远端胰腺组织仍然具有外分泌功能，从而引发DPDS的发生。胰腺颈部由于其血供单一、不稳定，故存在易发生缺血性坏死的解剖区域
5、，因此DPDS好发生于该部位，其次是胰体、胰尾和胰头5,7-9o2诊断目前，国际公认的DPDS诊断标准仍然是2007年提出的:(1)至少存在2cm的胰腺坏死区域。(2)坏死部位远端存在具有外分泌功能的胰腺组织。(3)内镜逆行胰胆管造影(endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP)胰管造影中显影齐矽卜渗101随着影像学技术的不断发展，增强CT(contrastenhancedCT,CECT磁共振胰月旦管造景乡(magneticresonancecholangiopancreatographyzMRCP)和胰泌素增强MRCP(secretin
6、-enhancedMRCPrS-MRCP)相继出现，在DPDS无创诊断方面亦发挥出了重要作用。2.1 临床表现DPDS的临床表现多种多样，包括复发性PFC、持续性胰屡、腹腔积液、急性或慢性胰腺炎。症状出现的时间也可能是可变的。DPDS的临床特征往往在疾病过程的后期才开始出现。通常ANP病人存在难治性PFC时才高度怀疑为DPDS30一项前瞻性研究结果表明，需要外科干预的DPDS病人最常见的表现是复发性假性囊肿(40.9%),其次是胰瘦(21.9%胰腺坏死(21.9%)和复发性ANP(12.7%)60此外，胰管不连续可能通常是无症状的，其患病率尚未有相关数据支持。2.2 无创检查2.2.1 CT/
7、CECTCT/CECT由于快速、简便等特点,常作为ANP的首选检查。DPDS中，Tann等5研究结果显示，大多数ANP病人在最初胰腺坏死的2周内,DPDS的CECT相关影像学特征变得逐渐明显，主要表现为胰腺实质缺乏连续性，胰管断裂处胰液积聚，CECT能够全面评估胰腺导管的完整性，并显示胰管断裂的类型和部位(图1a),可作为诊断胰管断裂的一种简单、有效的无创成像方;去11o结合CT影像学表现，大多数DPDS可仅凭CT+CECT加以识SiJ,但该检查对影像科医生技术水平要求较高，故需经验丰富的医生才能提高DPDS的诊断率。2.2.2 MRCP/S-MRCPMRCP由于其无创、简便，近年来已成为胰胆
8、管形态成像的最佳无创影像学方法(图IbI由于其特殊的成像原理，在ANP诊断中特异性及灵敏性均较好。研究结果表明，超声内镜(endoscopicultrasound,EUSERCPxMRCP和S-MRCP在诊断ANP病人胰管断裂准确率方面差异无统计学意义12o但鉴于大量ANP病人的胰管完整性在EUS和CT上显示不佳，以及ERCP的侵入性，建议将MRCP或S-MRCP作为首选诊断方法。蒋志琼等13研究结果显示，在ANP病程4周时，DPDS的MRCP直接征象为在MRI的不同序列上可观察到主胰管中断，间接征象为胰腺包裹性坏死(Walled-Offnecrosis,WON)的形成。然而，这些研究的样本量
9、均较小，故需进一步的多中心、前瞻性研究来确定MRCP/S-MRCP在ANP病人中胰管断裂诊断的最佳时机及应用价值。2.3 侵入性检查DPDS的侵入性检查主要包括ERCP、EUSx手术探查以及腹腔引流液分析，而ERCP为目前诊断的金标准方式。Tann等5评估了ERCP对DPDS的诊断准确率,发现其诊断敏感度为100%,并在其外科手术过程中得到印证。该研究还指出，被ERCP诊断为DPDS的病人之前的CT均未正确识别出胰管断裂。而近年来的EUS检查在DPDS诊断中逐渐占据了主导地位14oBang等15研究结果表明，当EUS检查中沿着主胰管看到明确的液体积聚,且远端胰腺实质和胰管终止于液体积聚时，可1
10、00%准确地诊断为DPDS,后经手术探查或ERCP证实其诊断敏感度为100%。止匕外，文献16-17研究结果发现,引流液淀粉酶值10000U/L被认为可对进一步行内镜检查起到重要的指向性作用，且对胰管断裂整体诊断准确率约为65%。但影响腹腔引流液淀粉酶测定的不确定因素较多，故仅可对其诊断起到一定的提示作用。综上所述，DPDS的诊断方式各有优劣，而EUS、ERCP、MRCP和S-MRCP对DPDS的诊断准确率均较高120鉴于ANP病人在EUS和CT上的胰管整体可视化较差，尤其胰周伴有大量液体积聚时,会大幅度降低其诊断准确性，且ERCP存在侵入性,故笔者认为可将MRCP或S-MRCP作为DPDS的
11、首选诊断方式。DPDS的早期诊断对于ANP治疗可起到指导作用，但目前对于其诊断时机尚存在争议，且是否应常规筛查DPDS也尚未达成共识。笔者认为,对于ANP病人，应在发病2周后评估胰管完整性；对于反复发作的胰腺囊肿及WON病人均应常规筛查DPDS,诊断方式可根据各大胰腺中心多学科综合治疗协作组（MDT）团队影像优势进行选择，有条件者也可联合几种影像技术以进一步提高诊断的准确率。3治疗DPDS的治疗与ANP相似，因其远端断裂部分胰腺组织仍然具有生理活性，并易形成WON等，故治疗的根本目的仍在于充分引流，以减少液体积聚，DPDS治疗期间ANP的系统规范治疗亦至关重要，包括充分的营养支持、抗生素的应用
12、以及止痛等治疗措施18,同时DPDS为11型胰瘦的主要症状，二者治疗目前仍以内镜治疗为主190DPDS的治疗方式则包括保守治疗、经皮穿刺引流、内镜或外科干预等。3.1 保守治疗及经皮穿刺引流虽然包括药物治疗和营养支持在内的支持性治疗对DPDS病人的恢复至关重要，但保守治疗不太可能彻底治愈DPDSe药物治疗通常包括抗生素、生长抑素或其类似物,或胰酶替代治疗，目的是减少胰液分泌，但生长抑素或其类似物在治疗DPDS病人中还未被证实有确切的疗效20,药物治疗常伴随DPDS治疗全程。对于DPDS形成的WON以及PFC,经皮穿刺引流可将胰周积液转运至体外,但受穿刺部位找寻不佳及引流管口径较小影响，穿刺引流
13、效率较低，效果欠佳。DPDS病人胰瘦较难处理，常会导致感染和营养相关并发症的发生率，导致病人住院时间延长，且需要进行多次干预90DPDS保守治疗与ANP保守治疗区别不大，药物治疗及营养支持联合经皮穿刺引流可降低后者相关并发症的发生，但保守及穿刺引流无法重建断裂的胰管，仅能缓解病人症状，减轻病人痛苦，故治疗作用有限，仅考虑作为辅助手段使用，可在DPDS初期或伴随整个DPDS治疗周期。3.2 内镜治疗DPDS病人应首选内镜治疗21,其主要包括跨壁引流及经十二指肠乳头生理性引流，引流方式主要使用各类支架如双蘑菇头金属支架（lumenapposingmetalstent,LAMS塑料支架等。最近的一项
14、Meta分析结果发现，在跨壁引流的病例中，尤其是胰腺假性囊肿病人，额外的经乳头引流并无优势，而其获益主要来自于跨壁引流，且内镜下跨壁引流可成功解决DPDS相关的PFC22-231另有研究指出，有永久性跨壁支架的DPDS病人的PFC复发率显著低于无永久性支架的病人1.7%vs.17.4%I80对于内镜治疗时机笛者认为一旦确诊DPDS,即可选择适当有效的内镜治疗措施。3.2.1 治疗方式3.2.1.1 跨壁引流跨壁引流通常为经胃或经十二指肠穿刺后置入支架引流，该方式引流效率较高。有研究指出，内镜下跨壁引流成功与否取决于PFC与胃或十二指肠之间的距离、主胰管直径、积聚液体大小以及穿刺的安全路径24o
15、该方式在十二指肠镜下将支架远端送入胰管断裂附近的瘦道内，近端置于胃或十二指肠腔内，从而保证引流充分。对于支架选择，目前主要有LAMS与塑料支架两种，既可单独置入，也可先行LAMS置入后再行塑料支架更换250对于跨壁穿刺引流引导方式除了透视引导跨壁穿刺引流外，现大多采取EUS引导下行跨壁支架引流术。EUS引导由于其影像的特殊性，能够更加安全、有效地跨壁穿刺置入支架,并发症发生率低、成功率高260尤其对于胰管完全断裂的DPDS病人，在EUS引导下可避开血管并安全置入支架，但其治疗对DPDS的远期预后影响则鲜有报道27o不论采取何种引导方式，充分引流是最终目的。一项研究中，70例DPDS病人均行跨壁
16、引流，在25个月的中位随访中均治疗成功，无一例复发28:这些研究提示跨壁引流的高效性与安全性,而EUS引导跨壁引流则可作为DPDS胰管引流的首选方案。3.2.1.2 经乳头生理性引流DPDS病人经十二指肠乳头引流符合人体生理，且相对出血风险较低，但对内镜医生技术水平要求较高，且该术式的引流效果并非优于跨壁引流，而DPDS中断裂端胰腺距离十二指肠乳头较远,支架常难以到达液体积聚部位,故引流较为困难。但有研究显示，可将导丝经十二指肠乳头穿过胰管放置胰腺支架桥接断裂胰管，从而充分引流积聚液体，使病人术后恢复顺利，从而避免了外科手术的打击29o近期一项研究结果显示，大多数接受了经乳头生理性引流的DPD
17、S病人在中位随访38个月后取得治疗成功30,在DPDS的治疗中，当部分胰管破裂或没有条件进行跨壁引流时，可以积极尝试经乳头生理性引流，在其他更具侵入性的手段之前，该方式不失为选择之一。但经乳头生理性引流也增加了医源性胰管改变以及胰腺实质改变的风险。3.2.1.3 其他内镜治疗方式目前，DPDS治疗主流方式仍为跨壁引流及经十二指肠乳头生理性引流，但新的内镜治疗方式仍在不断涌现：自膨胀贴附金属支架(coveredself-expandingmetallicstent,CSEMS)因其定位明确、持续扩张有效、通畅时间长、可回收等特点，正不断应用于胆、胰良性疾病及胆道并发症的治疗中。胰管支架置入多通过
18、内镜方式，而经皮置入支架则较为罕见。对于DPDS病人,Codina等31提出可经皮植入胰管支架桥接断裂胰管，也称之为双向插管结合弯曲支架术：该术式需要对胰头部胰管及断裂胰管置入导丝桥接，后通过导丝植入支架桥接胰管。该研究结果表明，经皮胰腺塑料支架置入在某些DPDS病人中是可行的，但其操作较为复杂，难度较大，故仅在其他常规方法无效时可以尝试；当DPDS的各种引流方式均无效时，亦可尝试EUS引导交会技术(EUS-RV)32:该术式联合EUS及十二指肠镜将胰腺支架桥接断裂胰管，可尝试用于断裂胰管桥接失败或难以充分引流的DPDS病人，但治疗效果与病人胰管断裂程度、胰腺外周积聚液体量及内镜医师操作水平、
19、经验等密切相关。3.2.2 支架选择LAMS为2011年开发的具有更大口径的腔贴附支架，能够更加高效地引流坏死组织及积聚的胰液，尤其对DPDS引起的WON引流zLAMS的使用效果要优于塑料支架33;但长期留置LAMS易发生出血、假性动脉瘤形成等并发症，且LAMS病人的假性动脉瘤出血风险要高于双猪尾塑料支架(doublepigtailplasticstent,DPPS)使用的病人，这些并发症大多发生在支架放置的前3周内。因此，LAMS不能无限期保留于原位,故在适当时间取出LAMS并替换塑料支架是非常必要的但早期移除金属支架可能会增加潜在的DPDS病人PFC复发的风险。研究指出，LAMS放置的平均
20、持续时间为6周时,易导致PFC复发340欧洲消化内镜学会(EuropeanSocietyOfGastrointestinaIEndoscopy,ESGE)建议应在4周内取出金属支架，且对DPDS病人应更换DPPS并长期留置，以避免支架相关不良反应的发生35,这也是目前推荐的取出LAMS并替换塑料支架的时间窗，但也有研究指出可在PFC空腔闭合后移除LAMS或在68周进行塑料支架的置换36-37o塑料支架置换后能否永久留置目前也是存在争议的。一项长达8年的回顾性研究发现，永久性留置跨壁塑料支架（3年）与支架并发症并无相关性，该研究随访过程中出现的并发症主要有腹痛、PFC复发、无症状支架移位和新发糖
21、尿病等，均在二次治疗后症状缓解。该研究还指出，患有糖尿病、胰腺萎缩的病人可以考虑在半年后选择性移除跨壁支架。但有学者发现，跨壁支架长期留置会引起胰腺实质炎性改变，可能是由于胰管侧支阻塞、局灶性胰腺炎或塑料支架直接损伤上皮所致38o笔者建议在LAMS留置4周左右时更换塑料支架至于塑料支架个数应因人而异,塑料支架留置时间需根据病人症状、影像学表现等综合判断；随访过程中一旦病人出现相应症状，应及时复查后选择性地移除支架。3.3 外科干预近年来，消化内镜技术发展迅猛，且内镜下治疗可大大缓解病人临床症状、缩短病人住院时间，但仍然有一部分内镜治疗困难病人或多次复发病人需要外科干预，而目前公认的首选治疗方法
22、是远端胰腺切除术与内引流术。虽然外科手术易引发胰腺内分泌功能不全，但对于内镜下治疗困难的病人及反复发作者，外科手术仍不失为最佳选择，术式选择与胰管断裂部位息息相关。由于DPDS病人常伴随ANP,二者密切相关，导致病人全身状态差，对大手术耐受性差，对于远端残余胰腺长度6cm的病人，应首选尝试使用内引流术，相对操作容易、器官功能能够得到有效保护，当然，胰十二指肠切除术及胰头部分切除术等术式可作为备选方案，但其手术创伤大、并发症复杂、切除器官多，尚不推荐；若残余胰腺过小，且无法维持吻合后引流通畅性，则仍应选择手术切除远端胰腺，术中对于胰腺残端的处理至关重要，以免加重胰液积聚，目前手工舞合与切割闭合器闭合仍为主流方式39o另有研究显示：对于症状明显的慢性胰腺炎病人，可尝试全胰切除术联合自体胰岛细胞移植6o综上所述，DPDS仍难以早期明确诊断，部分断裂及完全断裂是否影响其诊治且影像学表现是否特异等问题仍需探讨；由于影像学表现受主观影响较大，故难以做到同质化，从而导致临床极易漏诊，但由于内镜的快速发展与进步，尤其是EUS的出现，为DPDS的治疗开辟了全新的微创途径，但其支架选择、支架取出时机及支架更换等仍有待进一步研究。总之，DPDS诊治仍缺乏大样本前瞻性及多中心研究，影像学标准仍需进一步完善，这也是未来研究努力的方向。
