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1、最新：肠屡诊断和治疗进展摘要肠瘦是胃肠外科术后尚无法避免的并发症，屏昧可能引起腹腔感染、脓毒症、腹腔高压、腹腔大出血、腹壁坏死性筋膜炎、慢性危重症以及多器官功能障碍综合征等，肠瘦并发的腹腔感染是高死亡危险的始动因素，导致的病死率仍居高不下。应基于肠瘦发生早期的直接与间接征象，结合腹部症状、生命体征、细菌学与感染标记物检测以及小肠造影CT等检查及时精准诊断。遵循损伤控制理念，采取阶段性治疗策略，明确肠瘦所处阶段及面临的主要问题，制定阶段性治疗方案与治疗目标。重点关注肠屡引起的腹腔感染，可以采用递增式治疗方案。内镜下夹闭技术可以促进肠瘦愈合，对于不能自行愈合的肠屡，在腹腔粘连松解、营养状况改善、器
2、官功能恢复的情况下实施确定性手术。再发肠屡是令人沮丧的并发症，但再发肠瘦的治疗策略与初发肠屡相同，只要继续努力，再发肠屡也可能得到治愈。肠空气屡是特殊类型肠瘦，使用3D打印肠屡支架进行肠腔隔绝可以控制瘦口肠液流出，从而可以充分实施肠内营养，为确定性手术切除肠屡进行消化道重建与腹壁缺损修复创造条件。如何早期精准诊断肠屡及腹腔感染仍然是一大挑战，人工智能的发展可能会提供解决方案。如何在治疗胃肠道肿瘤术后并发肠瘦的同时兼顾肿瘤的治疗以及如何优化治疗方案以降低克罗恩病术后并发肠瘦及肠瘦复发值得进一步探索。虽然外科学的理念、技术、器械设备等在不断进步，但术后肠屡与腹腔感染等并发症目前仍无法避免1o加速康
3、复外科理念已经在临床得到广泛应用，可以给胃肠外科病人提供更快的恢复、更短的术后住院时间和更低的医疗费用，但并未降低术后肠屡与腹腔感染等并发症发生率2-3075%90%的肠屡发生于手术后，尤其是急诊手术后，并且也是术后出现一系列高死亡风险的始发因素4-50一旦发生肠屡，后继可能带来腹腔感染、脓毒症、腹腔高压、腹腔大出血、腹壁坏死性筋膜炎、慢性危重症以及多器官功能障碍综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)等多种并发症，目前仍是临床上的棘手难题。一项系统性回顾研究共纳入3078例肠瘦,发现虽然肠瘦治愈率达到89%,但病死率仍有8.5%6,合并严重腹腔感染
4、的肠瘦仍有接近30%的病死率7o在目前无法避免术后肠屡这一并发症的情形下，需要及时精准诊断并实施恰当的治疗措施来降低病死率。本文将阐述肠瘦的诊治现状并展望未来的发展趋势，希望能给临床带来帮助。1 肠屡的危害肠屡是消化道与腹腔、体表或者其他器官的异常连通，可分为腔内屡、肠内瘦、肠皮肤屡以及肠空气屡(enteroatmosphericfistula,EAF)等。其危害的根源在于消化液外溢，消化液的丢失会引起水电解质紊乱和酸碱失衡，在高流量肠瘦最为常见；瘦出消化液中的消化酶会腐蚀瘦口周围组织，导致腹腔大出血或者消化道大出血，这在高位肠屡如十二指肠侧屡或者残端屡最为常见；而屡出消化液内细菌会导致受累及
5、的器官或者区域出现感染，如腹腔感染、腹膜后感染、腹壁坏死性筋膜炎、肠膀胱瘦的泌尿系统感染和肠阴道屡的生殖系统感染等。为期1年的全国多中心调查结果显示，1521例肠瘦病死率为7.4%,并发脓毒症、MODS和大出血是肠屡病人死亡的独立危险因素。肠屡并发的腹腔感染是这些高死亡危险的始动因素，其治疗效果也是决定肠屡治疗成功与否的关键因素之一8o腹腔感染是仅次于肺部感染入住ICU治疗的感染性疾病，而术后腹腔感染占所有入住ICU的腹腔感染病人的65%9z术后腹腔感染最常见的原因是肠瘦尤其是发生在吻合口的瘦。虽然与社区获得性腹腔感染有相似的90d病死率但术后腹腔感染入住ICU时间和总住院时间更长,而且可能出
6、现更多的并发症,如慢性危重症、腹腔高压及MODS等，将增加治疗难度和死亡风险。除此之外，胃肠道肿瘤手术后并发肠屡将导致中长期生存率下降10,直肠癌术后并发肠屡将导致局部复发率增加,无瘤生存率下11o2 肠屡的早期诊断从腹腔引流管或者切口流出肠液，此时可以轻而易举判断发生肠屡，但往往已是术后7d甚至更长时间。临床上更需要在肠瘦发生的第一时间能够精准诊断，从而为后继治疗制定对策，诊断的延误将导致治疗的延迟，不良预后的风险亦升高。一旦错过最佳的治疗干预时机，将使得治疗难度增大，病死率增加。肠屡的早期诊断可以从直接征象与间接征象两个方面进行，直接征象包括腹腔积液或者腹腔引流液的性质与细菌学的变化等；间
7、接征象包括腹腔感染引起的腹部体征、生命体征、器官功能以及腹腔内压等的变化。另外，某些部位的屡如十二指肠瘦残端瘦，其首要表现为腹腔出血，需要临床警惕。2.1 基于直接征象的肠瘦早期诊断观察术后腹腔引流液颜色与性状，疑诊者可以检测其淀粉酶。引流液出现异常微生物，提示肠屡可能。常规的细菌培养往往需要数天时间，而病原微生物宏基因组检测则可以更为快速地诊断术后腹腔感染12o通过屡出的美蓝等染料可以初步诊断肠瘦，更为直观且精准的诊断是内镜或者影像学手段。术后早期内镜检查有增加腹腔感染和腹腔压力的风险，相对风险较低的是CT或者消化道造影检查。常规的CT检查有约1/4的漏诊率13,联合消化道造影与CT的小肠造
8、影CT检查，可提高诊断的精准度14o2.2 基于间接征象的肠瘦早期诊断术后伴有腹痛与腹肌紧张的发热要警惕肠屡；持续腹腔压力升高，也是重要征象。术后出现神志改变、血压下降（收缩压100mmHg,1mmHg=0.133kPa）和呼吸频率增快（22次min）,即应考虑发生腹腔脓毒症可能15o现有多种感染标记物，其中降钙素原对细菌感染具有特异性，诊断术后腹腔感染的准确性超过C-反应蛋白和白细胞,在临床上得到广泛开展应用，成为肠瘦早期诊断的重要指标1603 肠屡的治疗肠瘦的治疗方法在临床探索中逐步得到改进完善，阶段性治疗策略已得到临床实践的验证，并让肠屡病人受益17-18J,肠屡的病程往往较长，需要判断
9、其所处阶段，明确该阶段的治疗目标并实施合适的治疗措施。3.1 肠瘦的阶段性治疗策略肠屡的总体治疗大致可分为3个阶段：早期抗感染与复苏阶段、非手术治疗阶段和择期确定性手术阶段，治疗过程中要明确肠瘦所处阶段及面临的主要问题，制定阶段性治疗方案与治疗目标。早期抗感染与复苏阶段，在于及时明确肠瘦并充分调查评估，以全面了解肠屡已经导致的危害及潜在影响，最需重视的是并发的腹腔感染。通过液体管理、感染源控制、抗菌药物、对抗脓毒症、维护器官功能以及营养支持等综合治疗，尽可能稳定病人病情。这个阶段术后腹腔感染病死率高、容错率低，需要尽可能提高诊断的及时性与治疗的精准性19o本阶段的治疗关键是感染源控制，在黎介寿
10、院士的指导下，经过临床大量肠屡病例的探索,笔者团队建立了阶梯式的感染源处理策略20,并形成了规范化治疗21L非手术治疗阶段，针对肠瘦进行充分评估，稳定并优化治疗方案,实施个体化治疗措施。根据解剖、生理和病因等对肠屡进行分类，判断肠屡能否自行愈合，对于合适病人促进肠瘦自行愈合是本阶段的努力目标。明确是否有影响愈合的因素，如屡道2cm、瘦口直径1cm、屡口远近端肠管离断、屡口周围有脓肿或者异物、瘦段肠管受到放射性损伤、远端肠道有梗阻、存在营养不良等。使用黎介寿院士生前设计的滴水负压吸引双套管进行主动冲洗引流是消除屡口周围组织炎性水肿的有效手段，结合新型的内镜下夹闭技术可以促进肠屡愈合22-23o内
11、镜吻合夹（OTSC）夹闭屡口可以达到55.1%的成功率，但肠屡持续时间长会降低夹闭后屡口愈合率24o择期确定性手术阶段，对于不能自行愈合的肠屡，在腹腔粘连松解、营养状况改善、器官功能恢复的情况下实施确定性手术。肠瘦确定性手术时机的选择非常重要，一项研究共纳入4197例接受肠瘦手术病人，其中择期手术3995例（95.2%）,急诊手术202例（4.8%相较于择期手术的1.8%,急诊手术修复肠屡的病死率为11.9%,增加近7倍，而且急诊手术后感染并发症和再瘦的发生率也显著增加25o因此，应该通过包括肠内营养治疗在内的术前预康复治疗来减轻腹腔粘连程度、改善营养状况与器官功能以提高手术安全性和成功率、减
12、少术后并发症26-271黎介寿院土生前一直强调手术犹如战斗，并坚持对每例肠屡病人行确定性手术前均进行术前讨论28o通过术前讨论，综合分析评估腹腔粘连程度、瘦口位置以及腹壁缺损等各种情况，并制定个体化的肠屡切除与消化道重建的手术预案。腹腔粘连严重程度是决定肠瘦手术难易程度的关键因素之一，对于腹腔粘连较局限的肠瘦病人，可以选择腹腔镜手术。绝大多数肠屡仍然需要行开放手术，首先要选择合适的切口入腹，如果使用原切口，一定要注意切口下的粘连，可从原手术切口的上方或下方入腹，避免损伤粘连于切口的肠管。耐心细致地松解粘连至关重要，分离任何可能影响术后肠功能和吻合口愈合的粘连，分离后应仔细检查游离出来的肠管，所
13、有肠管的全层损伤与浆膜损伤都应修复。切除瘦段肠管后消化道重建时，应保证吻合口血供良好、无张力、无炎性水肿，并且远端肠管无梗阻29o虽然并非每例肠屡病人都要经历3个阶段，但平稳安全地对抗住肠屡发生后继发的腹腔感染等一系列并发症，降低其病死率是努力的首要目标。黎介寿院士生前推广应用的损伤控制性外科理念在肠瘦并发腹腔感染的治疗中得到充分贯彻应用，控制住肠瘦及其引发的一系列威胁生命的并发症，为后面阶段的治疗创造机会，先保命后治屡是重要原则30L3.2 EAF腹腔开放疗法是指不缝合切口或主动打开腹腔，待器官功能改善后再关闭腹腔，后期针对腹壁缺损行腹壁重建，是治疗严重腹部创伤和重度腹腔感染等外科危重症的有
14、效手段，EAF是腹腔开放后常见并发症其发生率为5%19%o2019年国际腹腔开放注册系统的数据显示EAF发生率为8.9%,总体病死率高达29.7%31;2020年的数据显示，EAF的发生率为13.1%,总病死率仍居高不下，达29.4%320EAF作为一种新型肠屡，有别于肠皮肤瘦，其特点是肠屡口直接暴露空气中，周围无皮肤等组织的覆盖，肠液漏出会直接污染腹腔开放创面，需要巨大的医疗护理工作量，一度被称为外科医生的噩梦。enteroatmOSPheriCfistula英文直译为肠大气屡，结合屡口暴露于空气中的特征，用空气比大气更为贴切，为此笔者团队征得黎介寿院士生前首肯，命名为EAF33o由于EAF
15、一般无法自行愈合,而且同时存在腹腔开放创面,因此，其阶段性治疗的侧重点有所不同33L早期抗感染与复苏阶段，既要考虑到腹腔感染也要兼顾腹腔开放创面的感染；等待确定性手术阶段，一方面要进行腹腔开放创面保护，预防其他部位出现EAF,并可以通过腹腔开放创面皮肤移植等方法将EAF转变为肠皮肤瘦；另一方面，需要尽可能控制屡口的肠液流出，笔者团队早期使用黎介寿院士生前设计的硅胶堵片来封堵EAF34,发展为3D打印肠屡支架替代缺损的肠壁，起到肠腔隔绝作用35-36,从而避免肠液经EAF屡口流出,充分实施肠内营养，为后期手术创造条件。对于不能实施肠腔隔绝的可以采取肠液收集回输法,因为一般需要等待6个月左右的时间
16、才能进行确定性手术37,肠内营养的充分实施非常重要。择期确定性手术阶段，争取一期行肠屡切除、消化道重建及腹壁缺损修复术，术前应充分评估腹壁缺损面积，对于巨大腹壁缺损，可以联合使用腹壁层次分离技术和具有抗感染性能的生物材料补片进行修复3803.3 术后肠瘦再发除了腹腔感染相关并发症带来的高病死率术后再发是肠瘦治疗过程中碰到的另一个难题肠瘦术后复发率高达11%21%6Jo虽然再发肠屡是令人沮丧的并发症，但再发肠瘦的治疗策略与初发肠屡相同，只要继续努力，再发肠瘦也可能得到治愈。确定性手术的时机是影响手术治疗效果的重要因素之一，最佳的时机应基于手术史、腹腔粘连严重程度、腹腔感染消退和改善的营养状况与器
17、官功能等因素综合考虑并个体化制定。最短等待时间不应6周，因为6周的手术后病死率和再瘦发生率显著增加，甚至可能需要切除大量小肠，从而导致短肠综合征39o手术方式对术后再瘦也有影响，切除瘦段肠管再吻合的成功率要优于屡口的修补或者局部楔形切除,屡口的修补或者局部楔形切除术后30d内再屡发生率高达36%40o在不可切除恶性肿瘤的姑息性手术中，可以通过旷置瘦段肠管进行短路手术；在非肿瘤的情况下，短路手术应该作为最后的手段，因为很少能让肠屡自行愈合，术后肠屡仍会持续存在。4肠屡诊治存在难题与展望4.1 肠瘦的早期精准诊断由于临床因素较复杂如何早期精准诊断肠屡仍然是一大挑战，人工智能的发展可能会提供解决方案
18、。已有基于急诊外科评分(emergencysurgeryscore)的交互式应用程序如POTTER等应用于高危急诊手术,显著提高了预测的准确率。机器学习技术还可通过实时分析生命体征和心率变异性来预测腹腔感染。未来，建立健全机器学习算法，在肠屡合并腹腔感染的早期诊断将具有无比的优势。如果能在临床推广应用，进行实时监测与预警，识别出合并腹腔感染的早期肠瘦,有助于减少因肠瘦的延迟诊断对治疗的不良影响4104.2 消化道肿瘤术后肠瘦的挑战消化道肿瘤及其相关辅助治疗会增加术后肠屡的发生率，而且一旦发生会导致W瘤相关生存率下降、生存期缩短，因为治疗肠屡与腹腔感染的同时，往往无法给予针对肿瘤的相关治疗如化疗
19、等。如何在治疗肠瘦的同时兼顾肿瘤的治疗，是值得探索的问题42免疫增强型营养是可行的治疗方案43-44,能否同时给予免疫增强如胸腺肽等药物，尚未确切证据45o4.3 原发克罗恩病的影响克罗恩病是一种病因尚未明确的消化道慢性非特异性炎症疾病，特点是累及消化道全层的透壁炎症，治疗目标从黏膜愈合发展为全层炎症消退，现有的治疗药物还无法避免复发。手术是解决克罗恩病外科并发症的手段，为了避免多次手术切除导致的短肠综合征，术中应尽量保留肠段，然而这会导致术后早期出现吻合口漏的发生率增加。另外克罗恩病术后复发仍世界性难题，可能再次出现肠梗阻与肠瘦等并发症，因此，如何优化治疗方案以降低术后并发肠屡及肠瘦复发率,值得进一步探索46-47o
