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术前小结及手术计划核准书姓名：性别：年龄：病历号：科室：床号：术前诊断：拟定手术时间：拟定手术方式：手术级别：口一级口二级口三级口四级拟定麻醉方式：病情摘要手术指征术中术后可能出现的并发症及预防措施术前准备一般情况：口好口一般口差肝功：心脏情况：肾功：肺部情况：血常规：配血：ml凝血：其它：血糖：尿常规：参加手术人员指导医师，主刀医师:医助：审批（一般情况下科主任审批，特殊类手术需医院负贵人审批）审批日期：年月日
