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美容外科跌倒/坠床风险护患沟通表姓名：科室：床号：性别：年龄：病历号：诊断：尊敬的就医者/家属：您好！一、跌倒/坠床风险评估根据就医者的病情，符合跌倒/坠床危险因素评估条件，使用跌倒/坠床危险因素评估表对就医者进行跌倒/坠床危险因素评估，该患者目前跌倒/坠床危险因素评估得分是分，属：口低度口高度风险，在今后的住院治疗期间可能发生跌倒/坠床，从而可能发生损伤，如软组织损伤、骨折等，严重者甚至可能危及生命。二、预防及处理措施为了防止就医者跌倒/坠床的发生，我们将采取以下措施（详见美容外科跌倒/坠床风险因素评估及护理措施表）三、就医者知情选择我已阅读上述相关内容，理解跌倒/坠床发生的风险、预防的目的及措施，医师/护士向我解释了进行跌倒/坠床预防的重要性，我知道我有权拒绝或放弃此护理措施，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就我的病情、跌倒/坠床风险以及相关的问题向我的医师/护士进行了详细的咨询，并得到了满意的答更。现我做以下声明：我已知晓患者存在跌倒/坠床风险，并（填“同意”或“不同意”）接受所采取的跌倒/坠床预防措施。就医者/授权委托人：与就医者关系：电话：签字时间年一月日一时一分医生/护士签字：签字时间年月日时分
