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1、河南神火集团有限公司薛湖煤矿“412”坠落事故调查报告2018年4月12日14时30分，河南神火集团有限公司薛湖煤矿（以下简称“薛湖煤矿”）29020中巷底抽巷溜煤眼发生一起坠落事故，造成2人死亡、3人受伤（其中1人重伤、2人轻伤）,直接经济损失279.7万元。接到事故报告后，河南煤矿安全监察局豫东监察分局主要领导及有关负责同志，永城市政府及其有关部门领导同志立即赶赴薛湖煤矿指导事故抢险救援和善后工作。根据生产安全事故报告和调查处理条例和煤矿安全监察条例等规定，2018年4月13日，河南煤矿安全监察局豫东监察分局会同永城市监察委、公安局、安监局、工信委、总工会，组成河南神火集团有限公司薛湖煤矿
2、“412”坠落事故调查组，同时聘请专家组，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对这起事故进行了调查。通过现场勘验、调查取证、专家论证和技术分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故单位基本情况（一）河南神火集团有限公司概况河南神火集团有限公司（以下简称“河南神火集团”）成立于1988年，属地方国有企业，是以煤炭、发电、电解铝生产及产品深加工为主的大型企业集团，现有煤矿20对，总资产48（）亿元，员工36000人。河南神火集团安全生产许可证证号：（豫）M
3、K安许证字（2014）211016,有效期2017年9月8日至2020年9月7日。河南神火煤业公司为河南神火集团下设机构，负责煤炭产业安全、生产、基建、经营管理等相关业务，下设调度室、安监部、通防部、生产技术部等安全生产职能部室。（二）薛湖煤矿概况薛湖煤矿位于河南省永城市薛湖镇，隶属河南神火集团，地方国有煤矿，煤与瓦斯突出矿井，2004年12月建井，2009年6月投产。矿井设计生产能力120万吨/年。该矿证照齐全，均在有效期内。矿井保有可采储量8647万吨，主采二2煤层为煤与瓦斯突出煤层，煤层平均厚度为2.23m,剩余服务年限47年。井田地质构造复杂程度、矿井水文地质类型均为中等。矿井开拓方式
4、为立井单水平上、下山开拓，开拓水平-780m。采煤方法为倾斜、走向长壁后退式，采煤工艺为综合机械化开采。矿井通风方式为混合式，通风方法为抽出式，主、副井进风，中央风井和东风井回风。矿井三回路供电，安装KJ95N型安全监控河南神火集团所属河南神火煤电股份有限公司董事会印发的关于设立河南神火煤业有限公司的通知（豫神煤电董（2008）1号）。系统、KJ133（C）型人员定位监测系统、HRD-512C型数字程控调度通信系统，设置了紧急避险系统、压风自救系统和供水施救系统。矿井在册人员2745人,设有生产技术科、机电科、通防科、地测科、安检科、调度室等安全生产职能科室。矿井生产采区为23、25采区，准备
5、采区为27、29采区。采煤工作面3个（其中2个回撤、1个备采），掘进工作面11个。事故发生在29采区29020中巷底抽巷溜煤眼掘进工作面。（三）事故地点基本情况29020中巷底抽巷溜煤眼位于29采区胶带下山与29020中巷底抽巷之间，主要用于29020中巷底抽巷掘进期间出砰。薛湖煤矿生产技术科编制了29020中巷底抽巷溜煤眼设计方案,经生产技术科、机电科、地测科会审，由总工程师沈润生、生产副矿长赵国印审查批准。溜煤眼设计高度Ilm,分为上口、仓帽、仓体、漏斗四个部分，溜煤眼上口为椭圆形，设计最大直径5m,净断面19.63m2o先用反井钻机施工直径1.2m溜砰小井，再采用反井溜砰下行刷扩施工方法
6、，自上至下刷扩仓体。刷扩仓体采用钻眼爆破、锚喷支护作业方式，刷扩出肝经溜肝小井放至29采区胶带下山强力皮带运出，在29轨道下山安装局部通风机向溜煤眼施工地点供风。29020中巷底抽巷溜煤眼掘进工作面开工前，综掘三队仅编制T29020中巷底抽巷溜煤眼施工安全技术措施，没有按照规定编制作业规程。4月8日，沈润生组织生产科、安检科、调度室煤矿安全规程第四条第五款：煤矿必须制定本单位的作业规程和操作规程。第三十八条:单项工程、单位工程开工前，必须编制施工组织设计和作业规程，并组织相关人员学习。等部门负责人，对29020中巷底抽巷溜煤眼施工安全技术措施进行了会审，没有对措施中未明确规定防止堵仓的措施和处
7、理堵仓的作业方式、作业人数、人员站位及可靠的防坠措施等问题，提出补充完善要求。经沈润生和赵国印同意，该溜煤眼由综掘三队施工。综掘三队于4月9日施工完成溜肝小井并安装了放肝闸门，4月10日开始从溜煤眼上口向下刷扩作业。截至4月12日8点班，溜煤眼已扩深2.5m。负责该溜煤眼施工的人员经过薛湖煤矿安全培训中心培训考核合格，开工前综掘三队组织施工人员学习贯彻了29020中巷底抽巷溜煤眼施工安全技术措施。施工负责人、综掘三队队长兼党支部书记赵永华，负责该地点安全监督检查的安检大队副大队长常广彦，经过培训持有安全生产知识和管理能力考核合格证。安全检查员谢威威经培训考核合格，持有煤矿安全检查特种作业操作证
8、。河南神火煤业公司曾于4月9日对薛湖煤矿开展了安全生产大检查，没有查出29020中巷底抽巷溜煤眼无作业规程施工、安全技术措施不完善等问题。二、事故发生经过及应急处置情况(一)事故发生经过4月12日8点班，薛湖煤矿综掘三队出勤19人，赵永华主持召开班前会，安排29020中巷底抽巷溜煤眼进行出砰、支护作业。8时30分左右，跟班副队长李朝响、班长王吉开等11人和安全检查员谢威威到达溜煤眼工作面，看到零点班溜煤眼刷扩作业爆破肝石基本填满溜煤眼，溜煤眼四周存有部分肝石，王吉开安排曹庆方、丁万里等人往仓内清理砰石，做好出肝准备，其他人员负责外围铺道、运料等工作。9时左右，赵永华、常广彦到达溜煤眼工作面，赵
9、永华在现场组织作业人员清理砰石、运送支护材料，常广彦在现场负责安全监督。11时30分，29采区强力皮带检修完毕，赵永华联系开动强力皮带准备出肝，并到溜煤眼下部查看出砰情况。12时左右，强力皮带开始运转，放了10分钟左右的砰石后，赵永华发现溜煤眼不再溜肝，就来到溜煤眼上口，发现溜煤眼内的砰石没放下去，判断溜煤眼堵塞，遂安排处理堵仓，并派李朝响到溜煤眼下口观察出砰情况。赵永华安排曹庆方、丁万里、张乾龙、陈凯、鲁威威等5人佩戴安全带，并将安全带吊挂在钢丝绳上（钢丝绳直径15.5mm,两端固定在巷道内专用锚杆上，专门用作悬挂安全带使用），处理溜煤眼堵塞问题。鲁威威在仓口上边扶梯子，曹庆方、丁万里、张乾
10、龙和陈凯4人站在溜煤眼内肝石上作业。4人先用长度2.5m的钎子捣捅积肝，处理了30分钟左右没有疏通；陈凯换成风钻（冲击型）带动长度5m的钎子继续捣捅积肝（风钻用铁丝吊挂在溜煤眼正上方提运物料的小绞车钩头上），大约1（）分钟后，钎子卡进积肝内无法拔出，陈凯又换了一根长度5m的钎子，经过上下3次捣动砰石仍未下落。14时30分左右，作业人员正在使用风钻带动第2根钎子第4次捣砰时，溜煤眼内堵塞的砰石突然垮落，站在肝石上的曹庆方、丁万里、张乾龙、陈凯随垮落的肝石坠入溜煤眼内被埋住，扶梯子的鲁威威因梯子歪倒亦坠入溜煤眼内但未被肝石埋住。事故发生时，常广彦、谢威威均在现场，当班带班矿领导、副总工程师兼调度室
11、主任李刚一直未到该工作面巡查。（二）应急处置情况事故发生后，常广彦立即用电话向矿调度室汇报了事故。赵永华立即组织人员进行现场救援，把鲁威威、曹庆方从溜煤眼上口拉了上来，随即被送往地面救治。丁万里、张乾龙、陈凯无法从溜煤眼上口抢救。薛湖煤矿调度室接到事故报告后，立即通过电话向矿党委书记李飞越（矿长段现军因公出差）报告了事故。李飞越于14时35分到达调度室，任抢险救援指挥部指挥长，宣布启动事故应急救援预案，展开事故抢险救援工作，同时向河南神火集团报告了事故。14时42分左右，陈凯被救援人员从溜煤眼下口救出，立即被送往地面救治。16时10分，丁万里、张乾龙被救护队员从溜煤眼下口救出，2人已经遇难，现
12、场救援工作结束。（三）事故报告经过薛湖煤矿调度室接到事故报告后，于14时35分向李飞越进行了汇报。李飞越没有按照规定及时安排人员向上级有关部门报告事故，直到17时3分、17时26分才先后向河南煤矿安全监察局豫东监察分局、永城市安监局报告了事故。迟报事故1小时33分。煤矿生产安全事故报告和调查处理规定第十条：煤矿负责人接到事故报告后，应当于1小时内报告事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门、负责煤矿安全生产监督管理的部门和驻地煤矿安全监察机构。(四)善后处理情况河南神火集团和薛湖煤矿依据有关规定对伤亡职工家属进行了赔偿，对受伤人员及时进行了救治并给予了工伤补助。三、事故原因和性质()事故
13、原因1 .直接原因29020中巷底抽巷溜煤眼刷扩作业爆破落砰造成溜肝小井堵塞，在未采取可靠的防坠落安全措施情况下，作业人员站在溜煤眼内肝石上进行疏通作业,风钻捣肝导致仓内砰石突然塌落。2 .间接原因(1)薛湖煤矿现场安全管理松懈。没有对溜煤眼刷扩作业的安全风险实施有效的评估管控。现场管理人员、带班领导没有对具有较大安全风险的作业地点实施重点安全监督。安检人员没有对违章作业予以制止。(2)薛湖煤矿安全技术管理不严。在没有编制作业规程的情况下，安排29020中巷底抽巷溜煤眼施工。29020中巷底抽巷溜煤眼施工安全技术措施中，没有明确规定防止堵仓安全措施和处理堵仓的作业方式、作业人数、人员站位和可靠
14、的防坠措施等内容。负有审批职责的部门和人员审批把关不严，没有对安煤矿安全规程第五十七条第三项：及时清理溜砰孔内的砰石，防止堵孔。必须制定处理堵孔的专项措施。严禁站在溜砰孔的肝石上作业。中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见：(二十一)强化企业预防措施。企业要定期开展风险评估和危害辨识。针对高危工艺、设备、物品、场所和岗位，建立分级管控制度，制定落实安全操作规程。.全技术措施存在的重大缺陷提出修订完善意见。（3）薛湖煤矿安全教育培训不到位。事故现场作业人员及管理人员安全防范意识淡薄，对疏通溜煤眼作业的安全风险及危险程度辨识能力不足，安全自保、互保能力不强。（4）河南神火集团安全监督检查
15、不力。河南神火煤业公司对矿井安全风险管控、隐患排查治理及安全技术管理工作检查指导不深入，对薛湖煤矿安全培训工作薄弱、风险评估管控不到位、无作业规程施工等问题失察。（二）事故性质经过调查认定，河南神火集团有限公司薛湖煤矿“412”坠落事故是一起责任事故。四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议（一）对事故责任人的处理建议1 .赵永华，中共党员，薛湖煤矿综掘三队队长兼党支部书记，负责综掘三队全面工作，该队安全生产第一责任人。处理2902（）中巷底抽巷溜煤眼堵塞时，安排人员站在溜煤眼内肝石上作业，对事故负有直接责任。建议给予撤销党内职务、撤职处分，撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。2 .谢威
16、威，薛湖煤矿跟班安检员，负责安全监督检查工作。中华人民共和国安全生产法第二十五条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。”事故当班在29020中巷底抽巷溜煤眼工作面进行安全监督，对违章作业不予制止，对事故负有主要责任。建议撤销其煤矿安全检查特种作业操作证，调离安检部门。3 .常广彦，中共党员，薛湖煤矿安检大队副大队长，负责安全监督检查工作。事故当班在29020中巷底抽巷溜煤眼工作面进行安全监督，对违章作业不予制止，对事故负
17、有主要责任。建议给予党内严重警告、撤职处分，撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。4 .孙其朋，中共党员，薛湖煤矿生产技术科副科长，负责安全技术措施审核把关工作。未对29020中巷底抽巷溜煤眼施工安全技术措施严格把关，对事故负有重要责任。建议给予党内警告、降级处分。5 .林书茂，中共党员，薛湖煤矿生产技术科科长，负责生产技术科全面工作。对29020中巷底抽巷溜煤眼无作业规程施工失察，对事故负有重要责任。建议给予党内警告、记大过处分。6 .马传广，中共党员，薛湖煤矿安检科科长，负责安检科全面工作。未严格履行安全监督检查领导职责和职工安全培训教育职责，对事故负有重要责任。建议给予党内警告、降级处
18、分。7 .李刚，中共党员，薛湖煤矿副总工程师兼调度室主任，负责生产调度工作，协助生产副矿长协调生产掘进工作，当班带班生产安全事故和调查处理条例第四十条“事故发生单位对事故发生负有责任的，由有关部门依法暂扣或者吊销其有关证照；对事故发生单位负有事故责任的有关人员，依法暂停或者撤销其与安全生产有关的执业资格、岗位证书。”矿领导。未对29020中巷底抽巷溜煤眼施工安全技术措施严格把关，对溜煤眼无作业规程施工失察，对事故负有主要领导责任。建议给予党内警告、降级处分。&夏宇，中共党员，薛湖煤矿副矿长，分管安全管理工作。对溜煤眼施工没有组织进行可靠的风险评估管控，没有采取有效的安全培训措施保证从业人员具备
19、必要的安全生产知识，对29020中巷底抽巷溜煤眼无作业规程施工失察，对事故负有主要领导责任。建议给予党内严重警告、撤职处分。9 .赵国印，中共党员，薛湖煤矿副矿长，分管生产工作。没有严格履行安全生产岗位职责，在没有确认是否编制2902()中巷底抽巷溜煤眼作业规程情况下，同意该溜煤眼施工，对事故负有重要领导责任。建议给予党内警告、降级处分。10 .沈润生，中共党员，薛湖煤矿总工程师，分管技术管理工作。没有严格履行作业规程和安全技术措施审批职责，没有组织编制29020中巷底抽巷溜煤眼掘进作业规程，安全技术措施中处理堵仓安全防护措施不明确，对事故负有重要领导责任。建议给予党内警告、降级处分。IL李飞
20、越，薛湖煤矿党委书记，负责党务及安全宣传教育工作，事故发生时矿井主要负责人。未严格按照“党政同责”的要求履行安全生产岗位职责，职工安全培训教育未达到从业人员具备必要的安全生产知识的要求，对事故负有重要领导责任，对迟报事故负有主要责任。建议给予撤销党内职务处分。依据安全生产法第一百零六条第二款之规定，给予上一年收入60%（14.77万元）的罚款。12 .段现军，中共党员，薛湖煤矿矿长，负责全面行政工作，该矿安全生产第一责任人。没有严格按照法定职责督促、检查本单位安全生产工作，没有及时消除无作业规程施工、未按规定开展风险评估管控等生产安全事故隐患，对事故负有重要领导责任。建议给予党内严重警告、撤职
21、处分。依据安全生产法第九十二条第一款之规定，处上一年度收入30%（7.25万元）的罚款。13 .陈成宇，中共党员，河南神火煤业公司生产技术部部长，负责生产技术管理工作。对薛湖煤矿29020中巷底抽巷溜煤眼无作业规程施工、安全技术措施不完善失察，对事故负有领导责任。建议给予记过处分。14 .蔡永安，中共党员，河南神火煤业公司总经理助理、安监部部长，负责安全监督管理工作。对薛湖煤矿安全生产监督检查不深入，未检查出薛湖煤矿29020中巷底抽巷溜煤眼无作业规程施工问题，对事故负有领导责任。建议给予记过处分。15.张敬军，中共党员，河南神火煤业公司总工程师，分管技术管理等工作。对薛湖煤矿安全技术管理工作
22、检查指导不深入，对薛湖煤矿2902（）中巷底抽巷溜煤眼无作业规程施工失察，对事故负有领导责任。建议给予警告处分。（二）对事故单位的行政处罚建议安全生产法第十八条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；1.依据河南省人民政府关于加强煤矿安全生产工作的补充意见（豫政（2011）40号）第一条之规定，对薛湖煤矿停产整顿，暂扣其安全生产许可证。2依据安全生产法第一百零九条第一款之规定，对薛湖煤矿处50万元罚款。（三）其它建议河南神火集团向永城市政府作出深刻检查。对薛湖煤矿和有关责任人员的罚款由河南煤矿安全监察局豫东监察分
23、局执行。五、防范措施建议（一）薛湖煤矿要牢牢坚持安全第一的思想，牢固树立安全红线意识，深刻汲取事故教训，举一反三，对矿井各系统、各环节、各地点进行全面安全大检查，彻底消除事故隐患，有效防范和坚决遏制各类生产安全事故。（二）薛湖煤矿要切实加强安全管理。建立健全隐患排查治理、安全风险评估管控和安全生产标准化“三位一体”安全防控体系。强化安全监督检查，落实领导带班和现场监督检查责任，果断处置、严肃查处违章指挥、违章作业行为，防止隐患转化为事故。（三）河南神火集团和薛湖煤矿要切实加强安全技术管理。单项工程、单位工程开工前，必须编制作业规程，提高安全技术措施的完整性、严密性和可行性。进一步完善安全技术管
24、理制度，明确作业规程的适用范围，对作业规程和安全技术措施严格审批把关。（四）河南神火集团和薛湖煤矿要切实加强职工安全培训教育工作。对安全培训实施严格的计划管理、过程管理、质量管理和考核管理。开展全员安全培训，加大培训力度，强化培训效果，保证从业人员具备必要的安全生产知识。组织全员安全风险辨识专项培训考试，切实增强员工安全意识，提高风险辨识能力、安全防范能力和专业技术素质。（五）河南神火集团要进一步完善安全生产体制机制。建立健全并严格落实各级负责人、各部门、各岗位安全生产责任制，修订完善安全生产管理制度，加大安全生产监督检查和考核奖惩力度。加强安全监督检查力量配置，形成制度完善、体制健全、监督有效的专职安全生产管理机构，提高企业安全生产工作水平。河南神火集团有限公司薛湖煤矿“412”坠落事故调查组2018年6月7日
