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1、民事起诉状（银行信用卡纠纷）说明：为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。1 .起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。2 .本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。3 .本表所涉内容系针对一般银行信用卡纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“J”；您认为另有重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。特别提示中华人民共和国民事诉讼法第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民
2、法院将视违法情形依法追究责任。当事人信息原告（法人、非法人组织）名称：住所地（主要办事机构所在地）：注册地/登记地：法定代表人/主要负责人：职务：联系电话：统一社会信用代码：类型：有限责任公司口股份有限公司口上市公司其他企业法人事业单位社会团体口基金会口社会服务机构口机关法人口农村集体经济组织法人口城镇农村的合作经济组织法人口基层群众性自治组织法人口个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构口国有口（控股口参股口）民营口原告（自然人）姓名：性别：男女口出生日期：年月日工作单位：职务：住所地（户籍所在地）：经常居住地：民族：联系电话：委托诉讼代理人有口姓名单位：职务：代理权限：一般授权
3、口特别授权口无口联系电话：送达地址（所填信息除书面特别声明更改外，适用于案件一审、二审、再审所有后续程序）及收件人、联系电话地址：收件人：联系电话：是否接受电子送达是口方式：短信微信传真一其也否口邮箱被告（法人、非法人组织）名称：住所地（主要办事机构所在地）：注册地/登记地：法定代表人/主要负责人：职务：联系电话统一社会信用代码：类型：有限责任公司股份有限公司口上市公司其他企业法人口事业单位社会团体基金会口社会服务机构口机关法人口农村集体经济组织法人U城镇农村的合作经济组织法人口基层群众性自治组织法人口个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构国有口（控股口参股口）民营口被告（自然人
4、）姓名：性别：男口女口出生日期：年月日工作位：住所地（户籍所在地）：经常居住地：蔽：联系电话：第三人（法人、非法人组织）名称：住所地（主要办事机构所在地）：注册地/登记地：法定代表人/主要负责人：职务：联系电话：统一社会信用代码：类型：有限责任公司口股份有限公司口上市公司口其他企业法人口事业单位口社会团体口基金会口社会服务机构口机关法人口农村集体经济组织法人口城镇农村的合作经济组织法人口基层群众性自治组织法人口个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构国有口（控股参股口）民营口第三人（自然人）姓名：性别：男口女出生日期：年月日工作单位：职务住所地（户籍所在地）：经常居住地：联系电话：
5、诉讼请求和依据1.透支本金截至年月日止，尚欠本金需特别注明）；元（人民币，下同；如为外币2.利息、罚息、复利、滞纳金、违约金、手续费等截至年月日止，欠利息、罚息、复利、滞纳金、违约金、手续费等共计元自年月日之后的利息、罚息、复利、滞纳金、违约金以及手续费等各项费用按照信用卡领用协议计算至实际清偿之日止明细：3.是否主张担保权利是口内容：否口4.是否主张实现债权的费用是口费用明细否口6.其他请求7.标的总额8.请求依据合同约定法律规定：约定管辖和诉讼保全1.有无仲裁、法院管辖约定有合同条款及内容：无口2.是否申请财产保全措施已经诉前保全：是口保全法院：否口申请诉讼保全：是门否口保全时间：事实和理
6、由1.信用卡办理情况（信用卡卡号、信用卡登记权利人、办卡时间、办卡行等）2.信用卡合约的主要约定透支金额：利息、罚息、复利、滞纳金、违约金、违约责任：解除条件：手续费等的计算标准3.是否对被告就信用卡合约主要条款进行提示注意、说明是口提示说明的具体方式以及时间地点：否I14.被告已还款金额元5.被告逾期未还款金额逾期时间：截至年月日，被告欠付信用卡本金元、利息元、罚息元、复利元、滞纳元、违约金元、手续费元金6.是否向被告进行通知和催收是口具体情况：否口7.是否签订物的担保（抵押、质押）合同是口签订时间：否口8.担保人、担保物担保人：担保物：9.是否最高额担保（抵押、质押）是口否口担保债权的确定时间：担保额度：10.是否办理抵押、质押登记是口正式登记口预告登记口否口11.是否签订保证合同是签订时间：保证人：主要内容：否口12.保证方式一般保证口连带责任保证口13.其他担保方式是口形式：签订时间：否口14 .其他需要说明的内容（可另附页）15 .证据清单（可另附页）具状人（签字、盖章）：日期：
