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1、妊娠期高血压疾病诊疗规范妊娠期高血压疾病（妊高征，PIH）即妊娠20周后发生高血压、水肿和蛋白尿的综合征。严重时可致抽搐及昏迷，是孕产妇及围产儿死亡的主要原因之一。【分类】（一）妊娠期高血压：妊娠期出现高血压，收缩压214OmmHg和（或）舒张压290mmHg,于产后12周恢复正常。尿蛋白（一）。产后方可确诊。少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。（二）子痫前期：轻度：妊娠20周后出现收缩压214OnlnIHg和（或）舒张压29OnlmHg伴蛋白尿20.3g24h,或随机尿蛋白（+）。重度：血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。1 .血压持续升高：收缩压216OnImHg和（
2、或）舒张压21IOmmHg;2 .蛋白尿25.0g24h或随机蛋白尿2（+）；3 .持续性头痛或视觉障碍或其它脑神经症状；4 .持续性上腹部疼痛，肝包膜下血肿或肝破裂症状；5 .肝脏功能异常：肝酶A1.T或AST水平升高；6 .肾脏功能异常：少尿（24h尿量400ml或每小时尿量17ml）或血肌酎106mol1.;7 .低蛋白血症伴胸水或腹水；8 .血液系统异常：血小板呈持续性下降并低于100XlO71.；血管内溶血、贫血、黄疸或血1.DH升高；9 .心力衰竭、肺水肿；10 .胎儿生长受限或羊水过少；11 .孕34周以前发病（II-2B）o（三）子痫：子痫前期基础上发生不能用其它原因解释的抽搐
3、。（四）妊娠合并慢性高血压：妊娠20周前收缩压214OmmHg和（或）舒张压290nlmHg,妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。（五）慢性高血压并发子痫前期：慢性高血压孕妇妊娠前无蛋白尿，妊娠后出现蛋白尿20.3g24h;或妊娠前有蛋白尿，妊娠后尿蛋白明显增加或血压进一步升高或出现血小板减少100io7l0【诊断】（一）病史：注意询问妊娠前有无高血压、肾病、糖尿病、抗磷脂综合征等病史，了解此次妊娠后高血压、蛋白尿等征象出现的时间和严重程度，有无妊娠期高血压疾病家族史。（二）高血压的诊断血压的测量：测前被测者至少安静休息5分钟。取坐位或卧位，注意肢体放松，袖带
4、大小合适。通常测右上肢血压，袖带应与心脏处同一水平（II-2A）。妊娠期高血压定义：同一手臂至少2次测量的收缩压N140mmHg和（或）舒张压29OmnIHg。血压较基础血压升高3015mmHg,但低于14090mmIIg时，不作为诊断依据，但须严密观察。对首次发现血压升高者，应间隔4小时或以上复测血压，如2次测量均为收缩压214OmnIHg和（或）舒张压29OmmHg诊断为高血压。对严重高血压患者（收缩压216OmmHg和（或）舒张压110mmHg）,为观察病情指导治疗应密切观察血压。（三）尿蛋白检测和蛋白尿的诊断高危孕妇每次产检均应检测尿蛋白（H-2B）。尿蛋白检查应选用中段尿。对可疑子痫
5、前期孕妇应进行24h尿蛋白定量检查。尿蛋白20.3g24h或随机尿蛋白230mgd1.或尿蛋白定性2（+）定义为蛋白尿。（四）辅助检查1 .妊娠期高血压应定期进行以下常规检查：血常规；尿常规；肝功能；血脂；肾功能；心电图；B超。2 .子痫前期、子痫视病情发展和诊治需要应酌情增加以下有关的检查项目：眼底检查；凝血功能；血电解质；超声等影像学检查肝、胆、胰、脾、肾等脏器；动脉血气分析；心脏彩超及心功能测定；超声检查胎儿发育、脐动脉、子宫动脉等血流指数；必要时头颅CT或MRl检查。【处理】妊娠期高血压疾病的治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生，降低母胎围产期病率和死亡率，改善母婴预后。治疗基本原则
6、：休息、镇静、解痉，有指征的降压、补充胶体、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。应根据病情轻重分类，进行个体化治疗。（1）妊娠期高血压：休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗；（2）子痫前期：镇静、解痉，有指征的降压、补充胶体、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠；（3）子痫：控制抽搐，病情稳定后终止妊娠；（4）妊娠合并慢性高血压：以降压治疗为主，注意子痫前期的发生；（5）慢性高血压并发子痫前期：同时兼顾慢性高血压和子痫前期的治疗。（一）评估和监测妊娠高血压疾病在妊娠期病情复杂、变化快，分娩和产后生理变化及各种不良刺激均可能导致病情加重。因此，对产前、产时和产后的病情进行密切评估和监测十分重
7、要。评估和监测的目的在于了解病情轻重和进展情况，及时合理干预，早防早治，避免不良临床结局发生。1 .基本检查：了解头痛、胸闷、眼花、上腹部疼痛等自觉症状。检查血压、血尿常规。体重指数、尿量、胎动、胎心监护。2 .孕妇特殊检查：包括眼底检查、凝血指标、心肝肾功能、血脂、血尿酸及电解质等检查。3 .胎儿的特殊检查：包括胎儿发育情况、B超和胎心监护监测胎儿宫内状况和脐动脉血流等。根据病情决定检查频度和内容，以掌握病情变化。（二）一般治疗1 .地点：妊娠期高血压患者可在家或住院治疗，轻度子痫前期应住院评估决定是否院内治疗，重度子痫前期及子痫患者应住院治疗。2 .休息和饮食：应注意休息，并取侧卧位，但子
8、痫前期患者住院期间不建议绝对卧床休息（I-D）。保证充足的蛋白质和热量。但不建议限制食盐摄入。3 .镇静：为保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西泮2.55mg。（三）降压治疗降压治疗的目的：预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。收缩压216OmmHg和（或）舒张压H1IOmmHg的高血压孕妇应降压治疗；收缩压214OmmHg和（或）舒张压29OmmHg的高血压患者可使用降压治疗。目标血压：孕妇无并发脏器功能损伤，收缩压应控制在130155mmHg,舒张压应控80105mmHg;孕妇并发脏器功能损伤，则收缩压应控制在130-139mmHg,舒张压应控制在8089mmHgo降压过程力求下
9、降平稳，不可波动过大，且血压不可低于130/8OmmHg,以保证子宫胎盘血流灌注（IHf）O常用的口服降压药物有:拉贝洛尔、硝苯地平短效或缓释片。如口服药物血压控制不理想，可使用静脉用药，常用有：拉贝洛尔、尼卡地平、酚妥拉明。孕期一般不使用利尿剂降压，以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向。硫酸镁不可作为降压药使用。禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素11受体拮抗剂（ARB）。1 .拉贝洛尔：。、B肾上腺素能受体阻滞剂。用法：50Ing15Omg口服，34次/天。静脉注射：初始剂量20mg,IOmin后如未有效降压则剂量加倍，最大单次剂量80mg,直至血压被控制，每天最大总
10、剂量220mg0静脉滴注：50mg100mg加入5%GS250ml500ml,根据血压调整滴速，待血压稳定后改口服。2 .硝苯地平：二氢毗咤类钙离子通道阻滞剂。用法：5mgIOnIg口服，34次/天，24h总量不超过60mg。紧急时舌下含服Iomg,起效快，但不推荐常规使用。3 .尼莫地平：二氢毗咤类钙离子通道阻滞剂。可选择性扩张脑血管。用法：20mg-60mg口服，23次/天；静脉滴注：20mg-40mg加入5%葡萄糖溶液250ml,每天总量不超过360mgo4 .尼卡地平：二氢毗咤类钙离子通道阻滞剂。用法：口服初始剂量2040mgtid。静脉滴注lmgh起，根据血压变化每10分钟调整剂量。
11、5 .酚妥拉明：肾上腺素能受体阻滞剂。用法：1Omg20mg溶入5%GS1OOrnl-200ml,以10gmin静脉滴注。必要时根据降压效果调整。6 .甲基多巴：中枢性肾上腺素能神经阻滞剂。用法：250mg口服，每日3次，以后根据病情酌情增减，最高不超过2g日。7 .硝酸甘油：作用于氧化亚氮合酶，可同时扩张动脉和静脉，降低前后负荷，主要用于合并心力衰竭和急性冠脉综合征时高血压急症的降压治疗。起始剂量510gmin静脉滴注，每5-10分钟增加滴速至维持剂量2050gmin08 .硝普钠：强效血管扩张剂。用法：50mg加入5%GS500ml按0.50.8gkgmin静脉缓滴。孕期仅适用于其他降压药
12、物应用无效的高血压危象孕妇。产前应用不超过4小时。（四）硫酸镁防治子痫硫酸镁是子痫治疗的一线药物；也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药。1 .用法：（1）控制子痫：静脉用药：负荷剂量硫酸镁2.55g,溶于10%GS20ml静推（1520分钟），或者5%GS100ml快速静滴，继而12g小时静滴维持。或者夜间睡眠前停用静脉给药，改为肌肉注射，用法：25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml深部臀部肌内注射。24小时硫酸镁总量2530g,疗程2448小时。（2）预防子痫发作（适用于子痫前期和子痫发作后）：负荷和维持剂量同控制子痫处理。用药时间长短根据病情需要掌握，一般每天静滴612小时，24小时总
13、量不超过25g。用药期间每日评估病情变化，决定是否继续用药。2 .注意事项：血清镁离子有效治疗浓度为1.83.Ommol/1.,超过3.5mmol1.即可出现中毒症状。使用硫酸镁必备条件：膝腱反射存在；呼吸216次/分钟；尿量217ml小时或2400ml天；备有10%葡萄糖酸钙。镁离子中毒时停用硫酸镁并静脉缓慢推注（510分钟）10%葡萄糖酸钙IOm1。如患者同时合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力等，则硫酸镁应慎用或减量使用。条件许可，用药期间可监测血清镁离子浓度。（五）扩容疗法扩容疗法可增加血管外液体量，导致一些严重并发症的发生如肺水肿，脑水肿等。除非有严重的液体丢失（如呕吐、腹泻、分娩出血
14、）或高凝状态者。（六）镇静药物的应用应用镇静药物的目的是缓解孕产妇精神紧张、焦虑症状，改善睡眠，预防并控制子痫。1 .地西泮（安定）：口服2.55.Omg,23次/天，或者睡前服用，可缓解患者的精神紧张、失眠等症状，保证患者获得足够的休息。地西泮IOmg肌注或者静脉注射（2分钟）可用于控制子痫发作和再次抽搐。2 .苯巴比妥：镇静时口服剂量为30mg次，3次/天。控制子痫时肌肉注射0.1g。3 .冬眠合剂：冬眠合剂由氯丙嗪（5OnIg）,哌替咤（杜冷丁100mg）和异丙嗪（5Omg）三种药物组成，可抑制中枢神经系统，有助于解痉、降压、控制子痫抽搐。通常以1/31/2量肌注，或以半量加入5%葡萄糖
15、溶液250ml,静脉滴注。由于氯丙嗪可使血压急剧下降，导致肾及胎盘血流量降低，而且对母胎肝脏有一定损害，故仅应用于硫酸镁治疗效果不佳者。（七）利尿治疗子痫前期患者不主张常规应用利尿剂，仅当患者出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭时，可酌情使用吠塞米等快速利尿剂。甘露醇主要用于脑水肿。甘油果糖适用于肾功能有损伤的患者。严重低蛋白血症有腹水者应补充白蛋白后再应用利尿剂效果较好。（八）促胎肺成熟孕周34周的子痫前期患者预计1周内可能分娩的均应接受糖皮质激素促胎肺成熟治疗。用法：地塞米松6mg,肌内注射，每12小时1次，连续2天；或倍他米松12mg,肌内注射，每天1次，连续2天；或
16、羊膜腔内注射地塞米松IOmg1次。（九）分娩时机和方式子痫前期患者经积极治疗母胎状况无改善或者病情持续进展的情况下，终止妊娠是唯一有效的治疗措施。1 .终止妊娠时机：（1）妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇可期待至孕37周以后。（2）重度子痫前期患者：小于孕26周的经治疗病情不稳定者建议终止妊娠。孕2628周根据母胎情况及当地围生期母儿诊治能力决定是否可以行期待治疗。孕2834周，如病情不稳定，经积极治疗2448小时病情仍加重，应终止妊娠；如病情稳定，可以考虑期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构。孕34周患者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠。孕37周后的重度子痫前期可考虑终止妊娠。（3）子
17、痫：控制2小时后可考虑终止妊娠。2 .终止妊娠的方式：妊娠期高血压疾病患者，如无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产。但如果不能短时间内阴道分娩、病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产指征。（+）子痫的处理子痫发作时的紧急处理包括一般急诊处理，控制抽搐，控制血压，预防子痫复发以及适时终止妊娠等。1 .一般急诊处理：子痫发作时需保持气道通畅，维持呼吸、循环功能稳定，密切观察生命体征、尿量（应留置导尿管监测）等。避免声、光等刺激。预防坠地外伤、唇舌咬伤。2 .控制抽搐：硫酸镁是治疗子痫及预防复发的首选药物。当患者存在硫酸镁应用禁忌或硫酸镁治疗无效时，可考虑应用地西泮、苯妥英钠或冬眠合剂控制抽搐。子痫患者产
18、后需继续应用硫酸镁2448小时，至少住院密切观察4天。3 .控制血压：脑血管意外是子痫患者死亡的最常见原因。当收缩压持续216OmmHg,舒张压211OmmHg时要积极降压以预防心脑血管并发症。4 .适时终止妊娠：子痫患者抽搐控制2小时后可考虑终止妊娠。附：HE1.1.P综合征的诊断和治疗HE1.1.P综合征以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，是妊娠期高血压疾病的严重并发症。多数发生在产前。典型症状为全身不适，右上腹疼痛，体重骤增，脉压增大。但少数患者高血压、蛋白尿临床表现不典型。其确诊主要依靠实验室检查。（一）诊断标准1 .血管内溶血：外周血涂片见破碎红细胞、球形红细胞，血清胆红素H20.5
19、mol1.（即1.2mgdl）,血清结合珠蛋白250mg1.;2 .肝酶升高:A1.T240U/1.或AST270U1.,1.DH水平升高;3 .血小板减少：血小板计数100XlOY1.1.DH升高和血清结合珠蛋白降低是诊断HE1.1.P综合征的敏感指标，常在血清未结合胆红素升高和血红蛋白降低前出现。（二）治疗必须住院治疗。在按重度子痫前期治疗的基础上，其它治疗措施包括:(1) 指征的输注血小板和使用肾上腺皮质激素：血小板计数：(1)501071.且不存在过度失血或者血小板功能异常时不建议预防性输注血小板或者剖宫产术前输注血小板；(2) 50XlOY1.可考虑肾上腺皮质激素治疗；(3) 50X1(Tl且血小板数量迅速下降或者存在凝血功能障碍时应考虑备血，包括血小板；(4) 75X1071.,如无凝血功能紊乱和进行性血小板下降，首选区域麻醉。
