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城市环境研究所伦理审查申请表受理编号:申请日期:年月日研究组:申请人:项目名称:经费来源:执行期限:到涉人口动物实验(勾选后对应填写以下内容)涉及人体伦理内容:品种品系:周龄或体重:等级:普通级清洁级口SPF级口无菌级数量及性别:早只;3只实验动物来源:动物实验地点:涉入项目内容概述(包括项目意义、必要性、文献综述、临床前研窕和动物实验数据、实验方案、预期可能出现的对人、动物、自然、社会造成的伤害或意外情况及其处理预案等)(申请阶段项目可简写)动物实验项目内容概述(包括项目的意义、必要性、项目中有关实验动物的用途、饲养管理或实验处置方法、预期出现的对动物的伤害、处死动物的方法、项目进行中涉及动物福利和伦理问题描述。)(申请阶段项目可简写)声明:我保证严格遵守生命伦理基本原则、遵守国家和福建省相关伦理规定,随时接受研究所伦理委员会的监督与检查。项目负责人签名:联系电话:伦也由查意完J经审查,该项目的涉人(动物)实验方案符合国家相关伦理规定(实验动物福利和伦理)的要求,同意开展研究。主任签名:伦理委员会(盖章)年月日