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1、水利安全生产标准化评审申请表申请单位：申请类别：申请性质：等级：申请日期：年月日申请表填报说明1、“申请单位”填写申请单位完整名称并加盖申请单位印章。2、“申请类别”填写“水利水电施工企业”。3、“申请性质”为“初次评审”或“复评”。“等级”为“二级”或“三级”。4、没有上级主管单位的，“上级主管单位意见”不填。水利安全生产标准化评审申请表申请单位地址安全管理机构职工总数人专职安全管理人员人特种作业人员人法定代表人电话传真联系人电话传真手机电子信箱本次申请初次评审复评二级口三级本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：口二级口三级口无单位自主评定得分:单位自主评定结论:法定代表人（签名）:（申请单
2、位印章）年月日上级主管单位核实意见：部门负责人（签名）（单位印章）年月日核实单位核查意见：部门负责人（签名）（单位印章）年月日水利厅审定意见：部门负责人（签名）（单位印章）年月日附录B水利安全生产标准化自评报告（格式）自评报告包括：封面、承诺书、目录、单位概况、安全生产管理状况、基本条件的符合情况、自主评定工作开展情况、安全生产标准化自评打分表、发现的主要问题、整改计划和措施、整改完成情况、自主评定结果等。自评报告封面格式如表1所示。其中，“自评等级”是指水利水电施工企业安全生产标准化二级或三级。表1安全生产标准化自评报告封面水利安全生产标准化自评报告自评等级：（自评单位名称）年月日自评报告目
3、录即自评报告的编写纲要。表2安全生产标准化自评报告目录目录一、单位概况页码二、安全生产管理状况页码三、基本条件的符合情况页码四、自主评定工作开展情况页码五、安全生产标准化自评打分表页码六、发现的主要问题、整改计划和措施、整改情况页码七、自主评定结果页码八、承诺书页码一、单位概况（一）基本情况写明单位的性质、隶属关系、经营范围、规模（包括职工人数、年产值、特种作业人数、安全管理人员配备人数等）、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、水利工程主要业绩和安全生产工作特点等。（二）安全管理组织机构及人员本单位安全生产委员会（安全生产领导小组）建立、安全生产管理机构设置、安全生产管理人员配备及相关职责等
4、情况介绍等。（三）工程情况1、水利水电施工企业写明本单位承建的在建水利水电工程项目情况:在建项目数量、项目名称、项目地址、项目规模及投资额、项目工期、开工时间、施工内容、工程进展、项目负责人及联系方式、业主及联系方式等。2、在建水利项目清单以列表方式写明单位在建项目数量和具体情况。表3在建水利项目清单一序号目称项名目址项地项目规模及投资额目期一工间一强龙一工容m项目负责人及联系方式业主及联系方式12二、安全生产管理状况（一）安全生产标准化建设、实施运行情况初次申请达标评审的单位应阐述本单位开展安全生产标准化建设的全过程，包括成立标准化建设组织机构、初始状态评审、制定建设实施方案、教育培训、管理
5、文件制修订、实施运行及整改、单位自评等过程。安全生产标准化体系创建并运行一年以上，运行良好后再进行自主评定，以检验建设成效。申请升级的达标单位或符合延期换证条件的达标单位应重点阐述本单位安全生产标准化实施运行情况。（二）安全生产标准化建设成效阐述本单位安全生产标准化实施运行以来，在安全管理方面取得的成效，主要内容包括：目标职责、制度化管理、教育培训、现场管理、安全风险管控及隐患排查治理、应急管理、事故管理和持续改进等。建设成效应有相应的原始材料、图片资料佐证Q三、基本条件的符合情况对照贵州省水利施工企业安全生产标准化评审管理暂行办法第十一条规定的申请条件，分别简要说明本单位申请条件符合性，并在
6、支撑性材料里按要求提供证明材料。表4单位基本条件符合性自查表序号自查项目符合情况说明结论(x)1申请单位合法身份证明，如营业执照等复印件。2资质证书复印件。3安全生产许可证复印件。4水利水电施工企业在评审期（申请等级评审之日前一年）内，未发生死亡1人（含）以上，或者一次3人（含）以上重伤，或者100O万元以上直接经济损失的生产安全事故。5不存在非法违法生产经营建设行为和不存在重大事故隐患或重大事故隐患已治理达到安全生产要求。6无安全生产不良信誉记录。四、自主评定工作开展情况主要写明自评组织机构、自评计划或方案以及具体实施情况等。自评小组中应包括本单位负责人、管理层、技术人员、安全员、班组长等。
7、自评计划或方案应明确查评时间、查评依据、查评范围、查评方法、开展形式等内容。自主评定应全覆盖开展。五、安全生产标准化自评打分表（一）自评打分表1、“自评描述”一栏中，应写明自主评定涉及的具体检查对象、检查内容、检查结果，应提供相关数据、证明资料名称及文件号等。自评描述应客观、详实、准确。2、“自评描述”内容有扣分的项目应突出显示（如加粗或变换字体颜色等）。表5安全生产标准化自评打分表格式二级评审项目三级评审项目标准分值评审方法及评分标准自评描述实际得分63（二）合理缺项说明写明判定合理缺项的具体说明。表6合理缺项明细表序号二级评审项目三级评审项目标准分值合理缺项说明（原因）注：1、合理缺项是指
8、由于申请单位生产经营实际情况限定等因素，未开展评审标准中需要评审的相关生产经营活动、不存在应当评审的设备设施或生产工艺，未达到规定的规模和要求的，或对评审标准中相应的条款不需要进行评审等，而形成的空缺。合理缺项应在总分中扣除该项应得分数。2、合理缺项的确定原则：（1）生产经营范围没有评审标准中规定的项目的；（2）不存在评审标准中规定的应当评审的设备设施或生产工艺的；（3）未达到规定要求的规模和条件的。3、不应列入合理缺项的：（1）施工企业资质范围内的施工作业有管理制度、在评审期内无作业现场，申请单位从未从事过此类施工作业，应扣除50%的标准分值；如申请单位从事过的此类施工作业（不限于评审期内）
9、应说明情况，根据佐证材料情况按照评审方法及评分标准执行。（2）既无管理制度又无作业现场的，应全部扣除该项的标准分值。（3）对于具有时间节点要求的项目，如“每年”、“年底”等，实际开展创建活动的时间不足的，应扣除相应的标准分值。六、发现的主要问题、整改计划和措施、整改情况主要说明自评或监督检查过程中发现的问题、整改措施和整改完成情况。表7发现的主要问题、整改措施及分项评分明细表序号项目序号发现的问题整改措施及计划责任部门责任人完成时间整改情况验收督办人（一）整改措施针对存在的问题项制定整改措施，整改措施要有依据，切合实际，并具有针对性和可操作性。在编写时，必要时应明确以下内容：1、需要编制、补充
10、和完善有关制度、文件等。2、明确隐患综合治理的组织措施计划和技术措施计划及防止隐患进一步扩大的有效防范措施。3、重大隐患的整改措施计划应及时上报有关主管部门，并在整改完毕具备安全条件后重新进行自评。4、提出可持续改进安全生产管理的建议和方法。（二）整改情况验收对发现的问题整改情况进行验收，查证问题是否消除。七、自主评定结果主要写明自评结果、申请标准化达标的等级。1、列出8个一级项目得分情况。2、写明申请安全生产标准化达标的等级。表8单位自评得分总体情况表（8个一级项目）I1V项目内容标准分值合理缺项分值应得分扣分际分实得得分率（%）（保留1位小数）备注1目标职责2制度化管理3教育培训4现场管理
11、5安全风险管控及隐患排查治理6应急管理7事故管理8持续改进小计注：得分换算：本标准按百分制设置最终得分，其换算公式如下：评定得分=各项实际得分之和/（1000-各合理缺项分值之和）oo,最后得分采用四舍五入，保留一位小数。八、承诺书承诺书贵州省水利安全生产标准化评审委员会：我单位就申请水利安全生产标准化达标评审事项，作出以下承诺：一、我单位符合贵州省水利施工企业安全生产标准化评审管理暂行办法（黔水安监（2015）45号）所规定的关于生产安全事故、非法违法生产经营建设行为、重大事故隐患等申请条件。二、所提交的各类材料（文件、资料、证照等）均真实、合法、有效，复印件与原件一致。三、愿意随时接受相关
12、的现场核查，对存在的问题按照要求及时整改。四、愿意自行承担违反承诺的法律责任，并接受相关的处理。单位名称（盖章）：法定代表人签名：年月附录C支撑性材料附件1申请单位合法身份证明，如营业执照等复印件；附件2企业资质证书复印件；附件3安全生产许可证复印件；附件4安全生产标准化管理体系文件：（1）安全生产管理制度汇编（应涵盖8个评审要素里包括的制度）单独成册；（2）安全操作规程汇编，单独成册；（3）应急预案汇编，单独成册；附件5申请单位安全生产标准化体系实施运行证明材料（依据水利水电施工企业安全生产标准化评审标准中评审方法及评审标准提供详实的支撑资料，按每个一级项目分别成册，分8册装订）；附件6经委托的核实单位的评审结论。
