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1、（中医儿科）紫瘢极期尿路感染左肾静脉压迫综合征（胡桃夹综合征）（中医儿科）紫瘢极期尿路感染左肾静脉压迫综合征（胡桃夹综合征）-副本首次病程记录2012-6-415：00周X,男，8岁，因双下肢皮肤瘀点瘀斑7天，于2012年6月4日12时20分经门诊以过敏性紫瘢收入院。病例特点：患儿缘于入院前7天，无明显诱因双下肢皮肤出现瘀点瘀斑，色鲜红，伴有双下肢关节难受，遂到吉大二院就诊，诊断为过敏性紫瘢，赐予药物（详细用用药量不详）静点治疗7天，病情未见好转,故到我院门诊就诊，家长为求系统治疗，于2012年6月4日12时20分经门诊以过敏性紫瘢收入院，病程中患儿无腹痛，无腹泻，无便血，无意识障碍，无抽搐及
2、昏迷。现双下肢皮肤瘀点瘀斑，时有双下肢关节难受，食纳差，夜寐欠安，大便正常，日1次，小便色黄。否认有肝炎、结核病史及其接触史；否认有食物及药物过敏。T36.6P96次/分R24次/分BP9060mmHg意识清晰，精神尚可，体形瘦长，养分中等，自动体位，查体合作。双下肢皮肤可见瘀点瘀斑，色鲜红，对称分布，大小不等，高出皮肤，扪之碍手，压之不褪色。全身浅表淋巴结未触及肿大。双眼睑无浮肿，球结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻未见异样。口唇红，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无反抗，气管居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心音有力，节律规整，心率96次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
3、腹部平软，无压痛，无反跳痛及肌惊慌，肝脾肋下未触及。双肾区无叩击痛，双下肢关节轻度压痛，活动度正常，脊柱检查未见异样。神经系统检查见生理反射存在，病理反射未引出。舌质红，苔黄腻，脉滑数。拟诊探讨：辨病辨证依据：患儿双下肢皮肤瘀点瘀斑，色鲜红，对称分布，大小不等，高出皮肤，扪之碍手，压之不褪色。可诊断为紫瘢，证属极期湿蕴脾络。小儿为纯阳之体，肺脾肾常不足，肺外合皮毛，肺气虚，易感受外邪。外邪入里化热，与体内湿邪相结，犯于脾络，脾统血不利，血溢皮肤，发为紫瘢，故见皮肤瘀点瘀斑。外邪侵扰双下肢关节，经络闭阻，不通则痛，故见双下肢关节难受。脾失健运，故见食纳差。热邪下移膀胱，故见小便黄。热扰心神，故见
4、夜寐欠安，舌质红，苔黄腻，脉滑数皆为湿热之象。综观症、舌、脉表现，嘱极期-湿蕴脾络之紫瘢。中医鉴别诊断：1、与出疹鉴别：紫瘢与出疹均为出现在肌肤的病变，而紫瘢中有点状出血者须与出疹相鉴别。一般说来，紫瘢隐于皮内，压之不褪色，触之不碍手；而出疹点则高于皮肤，压之退色，触之碍手。该患可与出疹鉴别。2、与温病发斑鉴别：紫瘢与温病发斑在肌肤上的变更很难区分。但临证上温病发斑的发病急骤，常伴高热烦躁、头痛如劈、昏狂澹语、有时抽搐，同时可伴有鼻蚓、齿蜩、便血、尿血、舌质红绛等,其传变快速、病情险恶；而紫瘢常反复发作的慢性病史，但一般无舌质红绛，也无温病传变快速的特点。该患可与温病发斑鉴别。西医诊断依据：患
5、儿双下肢皮肤瘀点瘀斑，时有双下肢关节难受，小便色黄。查体：双下肢皮肤瘀点瘀斑，对称分布，大小不等，高出皮肤，扪之碍手，压之不褪色，双下肢关节轻度压痛，符合过敏性紫瘢诊断。西医鉴别诊断：1、血小板削减性紫瘢：本病主要临床特点是：皮肤、粘膜自发性出血，血小板削减，骨髓巨核细胞数正常或增多，出血时间延长，血块收缩不良，束臂实验阳性。皮疹特点多为针尖大小的皮内或皮下出血点，或瘀斑和紫瘢，分布不均，不高出皮面。通常以四肢较多，在碰撞的部位更多见，躯干较少，常伴有鼻出血或齿龈出血。该患儿皮疹大小不等，高出皮面，故可除外血小板削减性紫瘢。2、风湿热：本病主要临床表现为心脏炎、多发性关节炎、舞蹈病、皮下结节及
6、环形红斑，该患儿虽有皮肤瘀点瘀斑，但无心脏炎无舞蹈病，故可除外本病。初步诊断：中医临床诊断：紫瘢极期湿蕴脾络西医临床诊断：过敏性紫瘢诊疗安排：1、该患儿起病急，病程较长，病情重，予儿科护理常规，一级护理。应密切视察患儿病情变更，刚好予以对症处置。2、赐予患儿紫瘢饮食，宜清淡，禁食鱼、蟹及辛辣刺激等易引起过敏的食物，避开接触过敏原。3、提检血常规、CRP、支原体抗体、衣原体抗体、心肌酶、肝肾功能，血离子，双肾彩超，左肾静脉彩超等理化检查，进一步明确诊断。4、患儿起病急，病程短，病情较重，故应刚好请上级医师查房，以指导诊断与治疗。5、中医治以健脾化浊，除湿通络为主要治疗原则，赐予紫瘢11号方加减，
7、自拟中药汤剂如下：侧柏炭20g鸡血藤20g黄苓20g茜草20g丹皮20g水牛角IOg仙鹤草20g紫草5g生地20g赤芍20g白茅根20g牛芳子15g白薇15g以上诸药水煎取汁300ml,2日1剂，每次50ml,每日3次口服。6、静点清热解毒之中药，西医抗炎对症治疗。赐予维生素C2.5g、10%葡萄糖酸钙15ml兑入5%葡萄糖150ml中，喜炎平6ml兑入5%葡萄糖250ml中，各日1次静点，阿莫西林克拉维酸钾1.2g兑入0.9%氯化钠100ml中，日2次静点，亲密视察患儿病情变更，随时对症处置。xxx2012-6-59：00xx主治医师查房今日查房时，患儿原有皮肤瘀点瘀斑变暗，未见新出瘀点瘀斑
8、，双下肢关节难受减轻，食纳差,夜寐欠安，大便正常，日1次，小便黄。查体：T36.8oC,一般状态尚可。双下肢皮肤散在瘀点瘀斑，色暗红，大小不等，部分融合成片，扪之碍手，压之不褪色。口唇红，咽部无充血。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心音有力，节律规整，心率98次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛，无反跳痛及肌惊慌，肝脾肋下未触及。双下肢关节轻度压痛，活动度正常，舌质红，苔黄腻，脉滑数。理化检查：肝功：AKP203mgl,P-A1.B185mg1.,余未见异样。肾功：CREA40.Oumol/1.,余未见异样。心肌酶：未见异样。二氧化碳结合力：24.Ommol/lo血离子：
9、Pl.86mmol1.,余未见异样。肺炎支原体抗体：阳性（1：40）,肺炎衣原体抗体：阴性。尿常规未见异样。血常规：WBC7.71109/1.,1.Y%40.5%,M0%3.3%,NE%53.0%,RBC4.381012/1.,HGB131g1.,P1.T2941091.oCRP：It;10.00mg1.,hsCRP=O.61mg1.o双肾彩超未见明显异样。左肾静脉彩超示左肾静脉远端与位于腹主动脉与肠系膜上动脉之间左肾静脉内径之比约为4,符合胡桃夹现象。XX主治医师听取汇报，阅病历，详查患儿后指示：1、总结该病例特点如下：1）患儿男，8岁，学龄期。2）起病急，病程较长，病情较重。3）双下肢皮肤
10、瘀点瘀斑7天。4）查体：体形瘦长，双下肢皮肤散在瘀点瘀斑，色鲜红，大小不等，对称分布，突出皮肤，扪之碍手，压之不褪色。双下肢关节轻度压痛。舌质红，苔黄腻，脉滑数。5）理化检查：肝功：AKP203mgl,P-A1.B185mg1.,余未见异样。肾功：CREA40.Oumol/1.,余未见异样。心肌酶：未见异样。二氧化碳结合力：24.0mmollO血离子：Pl.86mmol1.,余未见异样。肺炎支原体抗体：阳性（1：40）,肺炎衣原体抗体：阴性。尿常规未见异样。血常规：WBC7.71109/1.,1.Y%40.5%,M0%3.3%,NE%53.0%,RBC4.381012/1.,HGB131g1.
11、,P1.T2941091.oCRP：It;10.00mg1.,hsCRP=0.61mg1.o2、依据上述病例特点，中医临床诊断为紫瘢（极期湿蕴脾络），西医临床诊断考虑为过敏性紫瘢。3、过敏性紫瘢属中医血证范畴，病机在于邪气伤络，血溢脉外。景岳全书指出：血本阴精，不宜动也，而动则为病。本病主要病机在于络损血动，血溢脉外而产生一系列症状。郁于肌肤，可见皮肤紫瘢，瘀血留滞关节，而发关节红肿热痛，肾络受损，而发血尿。灵枢百病始生篇指出：阳络伤则血外溢，阴络伤则血内溢，指明白络脉受损，血液不循常道而外溢，是形成紫瘢的主要病机。素问阴阳应象大论指出：阴在内阳之守也，阳在外阴之使也。又说：风胜则动。外邪入里
12、化热，或挟热挟湿挟毒入侵，湿、热、毒郁阻于血分，血热妄行，损伤脉络，致血不归经。此外小儿肝常有余，肝气郁滞，气机不利，血行不畅，亦使血动、血溢为病。患儿禀赋不足，或病久正气虚损，气为血帅，虚则失于统摄，血动致病。小儿脾常不足，病久脾气受损，脾失健运，摄血无权，血失所附,不循常道，溢于脉外，发为紫瘢。4、理化检查回报，提检肺炎支原体抗体阳性，提示存在支原体感染，待细菌感染限制后赐予大环内酯类药物以抗支原体感染。其肝功能示碱性磷酸酶偏高，血离子示P高于正常，考虑与患儿正处于生长发育期有关，接着原方案巩固治疗。遵嘱执行。XXXxx2012-669：00冯晓纯主任医师查房今晨查房时，患儿原有皮肤瘀点瘀
13、斑变淡，未见新出瘀点瘀斑，无双下肢关节难受，食纳尚可，夜寐安，大便正常，日1次，小便黄。查体：T36.5oC,一般状态尚可。双下肢皮肤可见散在瘀点瘀斑，色淡红，对称分布，大小不等，扪之碍手，压之不褪色。口唇红，咽部无充血。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心音有力，节律规整，心率94次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛及无反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢关节无压痛，活动度正常，舌质红，苔黄腻，脉滑数。理化检查：双肾彩超未见明显异样。左肾静脉彩超示左肾静脉远端与位于腹主动脉与肠系膜上动脉之间左肾静脉内径之比约为4,符合胡桃夹现象。XXX主任医师听取汇报，阅病历，详查患儿后指示如
14、下：1、总结该病例特点基本同前。患儿体型瘦长，其左肾静脉彩超示左肾静脉变更符合左肾静脉受压的超声特点。提示患儿存在左肾静脉压迫综合征。故今日补充西医临床诊断左肾静脉压迫综合征。2、依据该病历特点，中医临床诊断为紫瘢（极期湿蕴脾络）；西医临床诊断考虑为过敏性紫瘢、左肾静脉压迫综合征。今日可明确诊断。3、过敏性紫瘢的病理变更为广泛的白细胞碎裂性小血管炎，以毛细血管炎为主，亦可波及小静脉和小动脉。血管壁可见胶原纤维肿胀和坏死，中性粒细胞浸润，四周散在核碎片。间质水肿，有浆液性渗出，同时可见渗出的红细胞。内皮细胞肿胀，可有血栓形成。病变累及皮肤、肾脏、关节及胃肠道，少数涉及心、肺等脏器。在皮肤和肾脏荧
15、光显微镜下可见IgA为主的免疫复合物沉积。4、患儿病情好转，接着巩固治疗。遵嘱执行。患儿病情较前明显改善，明日更为二级护理。xxx2012-6-610：00今日可明确西医临床诊断如下：西医临床诊断：过敏性紫瘢西医诊断依据：1、双下肢皮肤瘀点瘀斑7天。2、查体：体形瘦长，双下肢皮肤散在瘀点瘀斑，色鲜红，大小不等,对称分布，突出皮肤，扪之碍手，压之不褪色。双下肢关节轻度压痛。3、理化检查：肺炎支原体抗体：阳性（1：40）,肺炎衣原体抗体：阴性。血常规：WBC7.71109/1.,1.Y%40.5%,M0%3.3%,NE%53.0%,RBC4.381012/1.,HGB131g1.,P1.T2941
16、091.oCRP：It;10.00mg1.,hsCRP=O.61mg1.o左肾静脉彩超示左肾静脉远端与位于腹主动脉与肠系膜上动脉之间左肾静脉内径之比约为4,符合胡桃夹现象。治则：中医治以健脾化浊，除湿通络为原则，西医抗炎对症治疗。处置：静点清热解毒之中药，西医抗炎对症治疗。赐予维生素C2.5g、10%葡萄糖酸钙15ml兑入5%葡萄糖15OmI中，喜炎平6ml兑入5%葡萄糖250InI中，各日1次静点，阿莫西林克拉维酸钾1.2g兑入0.9%氯化钠100nlI中，日2次静点。XXX2012-6-89：00XX主治医师查房今日查房时，患儿原有皮肤瘀点瘀斑变淡，双下肢偶有新出皮肤瘀点瘀斑，食纳尚可，夜
17、寐安，大便正常，日1次，小便黄。查体：T36.6oC,一般状态尚可。双下肢皮肤可见散在瘀点瘀斑，色鲜红或淡红，对称分布，大小不等，扪之碍手，压之不褪色。口唇红，咽部无充血。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心音有力，节律规整，心率96次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛及无反跳痛，无肌惊慌，肝脾肋下未触及。舌质红，苔黄，脉数。XXX主治医师听取汇报，阅病历，详查患儿后指示：1、患儿出现新出皮肤瘀点瘀斑，考虑与饮食不节有关，嘱家长加强护理，避开接触鱼虾蟹及辛辣之品等，以防病情反复。2、嘱家长加强护理，清淡饮食，定期复查尿常规。遵嘱执行。XXXXxx2012-6-99：00今日
18、查房时，患儿原有皮肤瘀点瘀斑颜色变暗，部分消退，未见新出皮肤瘀点瘀斑，食纳差，夜寐欠安，大便正常，日1次，小便黄。查体：T36.8oC,一般状态尚可。双下肢皮肤可见散在瘀点瘀斑，色暗红或淡红，对称分布,大小不等，扪之碍手，压之不褪色。口唇淡红，咽部无充血。双肺听诊呼吸清，未闻及干湿性罗音。心音有力，节律规整，心率98次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛，无反跳痛及肌惊慌，肝脾肋下未触及。舌质红，苔黄，脉数。依据患儿症状、体征分析如下：1、患儿原有皮肤瘀点瘀斑颜色变暗，部分消退，未见新出皮肤瘀点瘀斑，病情好转，今日阿莫西林克拉维酸钾更为日1次静点，余治疗不变。2、嘱家长加强护理
19、，避风寒。XXX2012-6-119：00XX主治医师查房今日查房时，患儿原有皮肤瘀点瘀斑渐渐消退，未见新出皮肤瘀点瘀斑，尿频，食纳尚可，夜寐安，大便正常，日1次，小便黄，日10余次。查体：T36.6oC,一般状态尚可。双下肢皮肤可见散在瘀点瘀斑，色暗红或淡红，对称分布,大小不等，扪之碍手，压之不褪色。口唇淡红，咽部无充血。双肺听诊呼吸清，未闻及干湿性罗音。心音有力，节律规整，心率96次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛，无反跳痛及肌惊慌，肝脾肋下未触及。双肾区叩击痛(一)0舌质红，苔黄，脉数。理化检查：复查尿常规示白细胞计数33.3ul,白细胞(高倍视野)6.0/HPF,余
20、未见异样。XX主治医师听取汇报，阅病历，详查患儿后指示：1、对于过敏性紫瘢的患儿不仅要留意尿的变更，而且要留意可能出现的并发症，可累及循环系统，发生心肌炎和心包炎,累及呼吸系统可发生喉头水肿、哮喘、肺出血等疾病。也可发生颅内出血，导致失语、瘫痪、惊厥、昏迷，还可出现鼻蚓、齿蚓、咳血等症状。2、患儿病情平稳，接着巩固治疗。其尿频，小便黄，日10余次，查体：双肾区叩击痛（一）o理化检查：复查尿常规示白细胞计数33.3l,白细胞（高倍视野）6.0HPF,余未见异样。故补充中医临床诊断：淋证（热淋），补充西医临床诊断：尿路感染。遵嘱执行。补充中医临床诊断：淋证热淋治则：在原治则基础上佐以清热解毒，利湿
21、通淋。方药：调中药汤剂如下：侧柏炭20g鸡血藤20g黄苓20g茜草20g丹皮20g水牛角IOg仙鹤草20g紫草5g生地20g赤芍20g白茅根20g牛芳子15g白薇15g篇蓄20g瞿麦20g以上诸药水煎取汁300ml,2日1剂,每次50ml,每日3次口服。补充西医临床诊断：尿路感染补充西医诊断依据:1、尿频1天。2、查体：双肾区叩击痛(一)o3、理化检查：复查尿常规示白细胞计数33.3ul,白细胞(高倍视野)6.O/HPF,余未见异样。治则：以健脾化浊，除湿通络为主，佐以清热解毒，利湿通淋，西医抗炎对症治疗。处置：赐予维生素C2.5g、10%葡萄糖酸钙15ml兑入5%葡萄糖15OmI中，喜炎平6
22、ml兑入5%葡萄糖250ml中，阿莫西林克拉维酸钾1.2g兑入0.9%氯化钠100nIl中，各日1次静点。XXXxx2012-6-129：00XXX主任医师查房今日查房时，患儿原有皮肤瘀点瘀斑渐渐消退，双下肢偶有新出皮肤瘀点瘀斑，尿频减轻，食纳差,夜寐欠安，大便正常，日1次，小便黄，日7-8次。查体：T36.7oC,一般状态尚可。双下肢皮肤可见散在瘀点瘀斑，色鲜红或暗红，对称分布，大小不等，扪之碍手，压之不褪色。口唇淡红，咽部无充血。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心音有力，节律规整，心率98次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。舌质红，苔黄，脉
23、数。XXX主任医师听取汇报，阅病历，详查患儿后指示：1、患儿双下肢偶有新出皮肤瘀点瘀斑，病情尚未稳定，接着原方案巩固治疗，视察病情变更。2、嘱家长加强护理，避开接触易引起过敏的物质。遵嘱执行。Xxxxxx2012-6-149：00XX主治医师查房今日查房时，患儿原有皮肤瘀点瘀斑变暗，未见新出皮肤瘀点瘀斑，无尿频，食纳可，夜寐安，大便正常，日1次，小便黄，日3-4次。查体：T36.5oC,一般状态尚可。双下肢皮肤可见散在瘀点瘀斑，色暗红，对称分布，大小不等，扪之碍手，压之不褪色。口唇淡红，咽部无充血。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心音有力，节律规整，心率94次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性
24、杂音。腹部平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。舌质红，苔黄，脉数。XX主治医师听取汇报，阅病历，详查患儿后指示：1、患儿原有皮肤瘀点瘀斑变暗，未见新出皮肤瘀点瘀斑，无尿频，考虑前方案治疗有效，接着巩固治疗。依据患儿症、舌、脉表现，中医治则更为补肺健脾，益气通络，赐予紫瘢In号方，加减，中药汤即如下：黄黄20g紫荆皮20g防风IOg当归20g麦冬20g丹参IOg鸡血藤20g百合IOg生地IOg川茸IOg篇蓄20g瞿麦20g以上诸药水煎取汁300ml,2日1齐I，每次50ml,每日3次口服。2、嘱家长清淡饮食，多予温开水。遵嘱执行。XXXxx2012-6-158：00今日查房时，患儿原有皮肤瘀
25、点瘀斑颜色变暗，部分变淡，无新出皮肤瘀点瘀斑，食纳尚可，夜寐安，大便正常，日1次,小便黄。查体：T36.4oC,一般状态尚可。双下肢肢皮肤可见散在瘀点瘀斑，色暗红或淡红，对称分布，大小不等，扪之碍手，压之不褪色。口唇淡红，咽部无充血。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心音有力，节律规整，心率92次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。舌质红，苔黄，脉数。依据患儿症状、体征分析如下：1、患儿原有皮肤瘀点瘀斑渐渐消退，无新出皮肤瘀点瘀斑,病情好转，维生素C、10%葡萄糖酸钙已用够疗程，今日静点结束后可停用，余接着原方案巩固治疗，视察病情变更。2、嘱家长加
26、强护理，忌辛辣生冷之品，防复感。XXX2012-6-179：00XXX主任医师查房今日查房时，患儿原有皮肤瘀点瘀斑变淡，未见新出皮肤瘀点瘀斑，食纳可，夜寐安，大便正常，小便黄。查体:T36.60C,一般状态尚可。双下肢皮肤可见散在瘀点瘀斑，色淡红，对称分布，大小不等,扪之碍手，压之不褪色。口唇淡红，咽部无充血。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心音有力，节律规整，心率94次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。舌质红，苔黄，脉数。XXX主任医师听取汇报，阅病历，详查患儿后指示：1、患儿原有皮肤瘀点瘀斑变淡，未见新出皮肤瘀点瘀斑，病情平稳，接着原方案巩
27、固治疗。2、嘱家长加强护理，多服温开水，适当休息。遵嘱执行。XXXXXX2012-6-189：00XX主治医师查房今日查房时，患儿原有皮肤瘀点瘀斑变淡，无新出皮肤瘀点瘀斑，无其他不适症状，食纳可，夜寐安，大便正常，小便黄。查体：T36.4oC,一般状态尚可。双下肢皮肤可见散在瘀点瘀斑，色淡，对称分布，大小不等，扪之碍手，压之不褪色。口唇淡红，咽部无充血。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心音有力，节律规整，心率92次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。舌质红，苔黄，脉数。理化检查：复查尿常规示未见明显异样。XX主治医师听取汇报，阅病历，详查患儿后指
28、示：1、患儿原有皮肤瘀点瘀斑变淡，无新出皮肤瘀点瘀斑，无其他不适症状，复查尿常规未见异样，治疗有效，接着原方案巩固治疗。2、嘱家长加强护理，避开猛烈运动遵嘱执行。XXXxx2012-6-208：00今日查房时，患儿原有皮肤瘀点瘀斑全部消退，未见新出皮肤瘀点瘀斑，双下肢关节无难受，无尿频，食纳可，夜寐安，大便正常，日1次，小便淡黄。查体：T36.6oC,精神活泼。全身皮肤无瘀点瘀斑，口唇淡红，咽部无充血。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心音有力，节律规整，心率94次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。四肢关节无压痛，活动度正常，舌质淡红，苔薄白，脉和
29、缓有力。依据患儿症状、体征分析如下：1、患儿原有皮肤瘀点瘀斑全部消退，未见新出皮肤瘀点瘀斑，双下肢关节无难受，无尿频，喜炎平、阿莫西林克拉维酸钾已用够疗程，今日可停用，家长要求明日出院，拒绝复查相关理化检查，并表示后果自负。鉴于患儿过敏性紫瘢、尿路感染临床痊愈，左肾静脉压迫综合征好转，准予明日早8时出院。2、嘱家长出院后接着赐予中药汤剂口服以巩固治疗。加强护理，合理饮食，避风寒，防复感，定期复查尿常规,如有病情变更随诊。XXX长春中医药大学附属医院吉林省中医院出院记录天出院日期2012年6月21日出院缘由痊愈入院诊断：中医诊断：紫瘢，极期湿蕴脾络。西医诊断：过敏性紫瘢。出院诊断：中医诊断:紫瘢
30、，极期湿蕴脾络；淋证，热淋。西医诊断：过敏性紫瘢，左肾静脉压迫综合征，尿路感染。（入院状况、诊疗经过、出院状况、出院医嘱、中医调护）入院状况：入院时患儿双下肢皮肤瘀点瘀斑，时有双下肢关节难受，食纳差,夜寐欠安，大便正常，日1次，小便色黄。否认有肝炎、结核病史及其接触史；否认有食物及药物过敏。查体：T36.6oC,P96次/分，R24次/分，BP9060mmHg,意识清晰，精神尚可，体形瘦长，养分中等，自动体位，查体合作。双下肢皮肤可见瘀点瘀斑，色鲜红，对称分布，大小不等，高出皮肤，扪之碍手，压之不褪色。全身浅表淋巴结未触及肿大。双眼睑无浮肿，球结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻未
31、见异样。口唇红，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无反抗，气管居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心音有力，节律规整，心率96次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛，无反跳痛及肌惊慌，肝脾肋下未触及。双肾区无叩击痛，双下肢关节轻度压痛，活动度正常，脊柱检查未见异样。神经系统检查见生理反射存在，病理反射未引出。舌质红，苔黄腻，脉滑数。肝功：AKP203mgl,P-A1.B185mg1.,余未见异样。肾功：CREA40.Oumol/1.,余未见异样。心肌酶：未见异样。二氧化碳结合力：24.0mmollO血离子：Pl.86mmol1.,余未见异样。肺炎支原体抗体：阳性（1：40）,肺炎
32、衣9原体抗体：阴性。尿常规未见异样。血常规：M0%3.3%，NE%53.0%，WBC7.7110/1.,1.Y%40.5%,RBC4.381012/1.,HGB131g1.,P1.T2941091.oCRP：It;10.00mg1.,hsCRP=O.61mg1.o双肾彩超未见明显异样。左肾静脉彩超示左肾静脉远端与位于腹主动脉与肠系膜上动脉之间左肾静脉内径之比约为4,符合胡桃夹现象。诊疗经过：住院期间，依据患者症舌脉表现，辨证为极期湿蕴脾络。治以健脾化浊，除湿通络为原则。治疗上，赐予紫瘢II号方加减。入院第8天，患儿出现尿频，小便黄，日10余次，查体：双肾区叩击痛（一）0理化检查：复查尿常规示白
33、细胞计数33.3ul,白细胞（高倍视野）6.0HPF,余未见异样。故补充中医临床诊断：淋证（热淋），补充西医临床诊断：尿路感染。中医在原治则的基础上佐以清热解毒、利湿通淋，赐予喜炎安静点；西药赐予阿莫西林克拉维酸钾、维生素C、10%葡萄糖酸钙静点。经治疗17天后，患儿过敏性紫瘢、尿路感染临床痊愈，左肾静脉压迫综合征好转。出院状况:患儿原有皮肤瘀点瘀斑全部消退，未见新出皮肤瘀点瘀斑，双下肢关节无难受，无尿频，食纳可，夜寐安，大便正常，日1次，小便淡黄。查体：T36.6oC,精神活泼。全身皮肤无瘀点瘀斑，口唇淡红，咽部无充血。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心音有力，节律规整，心率94次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。四肢关节无压痛，活动度正常，舌质淡红，苔薄白，脉和缓有力。出院医嘱：1、出院带药：补肺健脾，益气通络之中药加减，汤药3齐心2、定期复查尿常规，病情有变更随诊。中医调护：节饮食，调情志，慎起居，避风寒，防复感。主治医师（签字）：XX住院医师（签字）：XXX2012年6月21日
