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1、2024胆管恶性狭窄内镜射频消融术专家共识（完整版）内镜引导的胆管射频消融术是近年来新兴的胆管恶性狭窄的治疗手段,联合胆管支架引流和系统化疗等，可有效延缓肿瘤局部进展，改善患者生活质量，延长生存期，主要适用于无法手术的肝外胆管癌和壶腹癌患者。基于现有的临床循证医学依据，中华医学会消化内镜学分会、中国医师协会内镜医师分会消化内镜专业委员会和国家消化系统疾病临床医学研究中心（上海）组织相关专家，对其适应证、禁忌证、技术操作规范及并发症防治等方面进行讨论，并达成共识，旨在为胆管恶性肿瘤的临床规范化治疗提供参考。【关键词】胰胆管造影术，内窥镜逆行；胆管恶性狭窄；射频消融；专家共识胆管恶性狭窄（MBS）
2、是由多种原发性或继发性恶性肿瘤引起的胆道梗阻性疾病，约占消化系统恶性肿瘤的3%。目前外科手术切除仍是MBS唯一的根治性疗法，但临床仅少数患者可获得根治性手术的机会，未接受手术切除的患者中位生存期不足1年。肿瘤的射频消融术（RFA）已是成熟的疗法，广泛应用于实体肿瘤的临床治疗。其原理是将高频电流（常用工作频率450500kHz）引导至肿瘤组织中，电磁场的快速变化使组织内带极性的分子高速运动，产生内生热效应，致使细胞内外水分蒸发、固缩、凝固坏死，达到破坏肿瘤的目的，同时有研究提示RFA在调节肿瘤免疫方面也发挥一定作用。2011年国际上首次报道了内镜引导的胆管RFA治疗MBS,证实其具有良好的技术可
3、行性和临床安全性，国内在2012年也报道了此项技术。迄今为止，国内外已经发表了大量经内镜途径胆管RFA的相关研究，其最佳治疗策略逐渐趋于明确，国内开展此项工作也日益普及，然而相关的技术规范尚有待建立。鉴于此，中华医学会消化内镜学分会、中国医师协会内镜医师分会消化内镜专业委员会和国家消化系统疾病临床医学研究中心（上海）组织本领域的相关专家，根据国内外最新循证医学证据，结合专家的实践经验，制订本共识。一、共识制订原则按照循证医学的原则，本共识由专家委员会通过讨论和修改，最终投票达成共识。临床证据质量评估采用证据推荐分级的评估、制订与评价系统，分为高、中、低、极低；推荐等级分为强推荐和弱推荐。投票意
4、见按对共识同意程度分为5级：（1）完全同意；（2）有保留同意；（3）意见未定;（4）反对；（5）完全反对。投票表决意见（2）（5）者需说明理由，以及如何改进声明；最终表决意见以（1）+（2）80%达成共识。二、内镜下胆管RFA适应证1.无法手术的肝外胆管癌多项回顾性研究显示内镜下胆管RFA在MBS中的应用是安全有效的。一项纳入68例无法手术切除的肝外胆管癌患者的单中心随机对照研究（RCT）表明，内镜下胆管RFA联合塑料支架植入相对于单纯支架引流可显著延长患者总体生存期（13.20.6）个月比（8.30.5）个月，PO.OO1与中位支架通畅期（6.8个月比3.4个月，=0.02）,且不增加不良事
5、件的发生。另一项纳入174例无法手术治疗的MBS患者的多中心RCT表明，内镜下胆管RFA可显著延长患者中位生存期（RFA组14.3个月，单纯支架组9.2个月，HR=O.488,95%CI:0.351-0.678,P0.001）,但并不延长塑料支架中位通畅期（3.7个月比4.1个月，P=0.674）;亚组分析发现肝外胆管癌患者中位生存期显著延长（13.3个月比9.2个月，P27.0%和12.6%。Gao等报道的多中心RCT中，在壶腹癌亚组（27例）分析中发现，RFA联合塑料支架植入显著延长中位生存期（未达到比6.9个月，P=0.032）o目前专门研究壶腹癌RFA的文献有限，仍需更多RCT研究进一
6、步证实。3 .胆管金属支架阻塞金属支架腔内RFA可用于疏通由于肿瘤生长导致的堵塞。经皮途径的RFA研究结果显示，RFA治疗后支架中位通畅期为102.5120d（范围12321d）o也有学者使用温控射频导管（E1.RA）对堵塞的金属支架进行治疗，7例患者中仅有2例（29%）在治疗后胆汁引流通畅，其余5例（71%）仍需再次植入支架。Nayar等报道了一项RFA治疗肝门胆管癌肿瘤导致双侧金属支架堵塞（11例），技术成功率为100%,临床成功率72.7%;8例患者RFA后支架中位通畅期为50d（95%CI:34d未达到），RFA至死亡的中位生存期为289d（95%CI:107d未达到）。一项队列研究共
7、纳入50例患者，25例应用RFA治疗金属支架堵塞，25例配对病例植入塑料支架，RFA组中仅14例（56%）取得了临床成功，另U例也植入塑料支架;RFA组与对照组的90d通畅率分别为56%和24%（P=0.04）,RFA组中位通畅期显著延长（119.5d比65.3d,P=0.03）;然而两组30d死亡率、3个月和6个月生存率差异均无统计学意义。最近一项多中心倾向匹配研究分析了3家三级医院共48例因肿瘤导致金属支架堵塞的病例，RFA组（n=14）在支架腔内RFA治疗后再植入金属裸支架，对照组（n=34）仅再植入金属裸支架，经倾向性评分匹配后，两组支架再堵塞中位时间分别为117d和82.5d（P=0
8、.029）,两组均未发生重大不良事件，中位生存期差异亦无统计学意义（17Od比72d,P=0.902）o上述研究表明，腔内RFA对于恶性肿瘤导致的金属支架阻塞具有一定的疏通作用，安全性良好，但部分病例仍无法免除再次植入支架。RFA联合金属支架与单纯金属支架植入的远期堵塞和再干预风险还需要更大样本的高质量临床研究加以评估。4 .适宜病例选择一项队列研究共纳入了883例不同类型MBS患者,其中124例接受RFA联合支架治疗，759例仅植入支架，经1：4倾向评分匹配，显示RFA延长患者中位生存期（9.5个月比6.1个月），分层分析发现RFA仅能延长肝外胆管癌亚组的中位生存期（11.3个月比6.9个月
9、，P0,001）,且仅限于无远处转移的病例（11.5个月比7.4个月，P0.05）o目前国内外已有大量研究探讨ERCP引导的RFA治疗在提高MBS患者生存期中的作用，其中包括5篇RCT（表1）,但结论不尽相同，部分RCT研究未显示治疗的生存获益。究其原因是不同的研究所纳入的肿瘤类型与分期差异较大，纳入肝外胆管癌或壶腹癌的研究基本都证实了RFA治疗能够延长患者的生存率；而治疗失败的研究多为纳入较多的胰腺癌、胆囊癌患者，或合并远处转移病例比例过高。一项新近发表的系统综述分析了上述现象，提出从生存获益的角度出发，胆管RFA治疗最好选择原发于胆管且没有明显远处转移的恶性肿瘤病例，如肝外胆管癌和壶腹癌。
10、此外,因为RFA作用的深度有限，以外生性生长或包块性为主的原发性胆管恶性肿瘤的效果也可能受限，但目前尚缺乏相关的证据。1现有研究关于服管恶性放窄内镜射箱消瞅治疗的生存情况比较作希发年份研究类熨肿”类P及例数T5MAI分期消融次Ik(rKin充橐类P内网射轶消IIwIq很纯支架组4时间比较（f成V）Slwinuha等2014前M制管能37例加脓务29例未提供I费料支架/金级支架/K三).29.O.OI2Kaili等2015HW腆腺卷23例39.IWMlI金发支架73个月比4J个月，0=0.010/?=0.66,/M).041.ilia8等“2015问顾取管廉76例9.2%Ml未投供金IK支架总生
11、“率未提供.P=O.O36I)Ilm等,2017HM科行检13例林腺僚14例Hf14M未提供朱提供金旗支架73个月比4.9个”/*=O.O392018随FI咐照M管他65例未提供2.6覆料支架13.21*/1比8.3个月Jy).001“0.182JM).001BOIkrfncy”等312019HM加管第24例咦踪埋2例OUK峪2例N4M未提供未提供然料支架胆管僚：U.4个月比7.4个月/=0.046Galinc100roctro等442020Mtt胆管IB2S例睥除癌8例出版图7例65MMl未提供出料支架/金属支架7.2个Jl比4_3个月./=0.31Ky2021随机对照制鸳悠30例肺踪密14
12、例北他2例64.6MlI金的支架8.1个月比60个好,AQ28l（泊等2021随机对照BIIHftM7例市般格27例27.WTNM12粉料支架即管密：133个。比9.2个JJ.P0,05Xia等”2022HM必赦嘀85例9.4%TM11.9筮料支柒/金及支架16.9个月比9.8个月.P0.99）o但在Gao等开展的一项多中心RCT研究中，术后RFA组胆囊炎发生率显著高于对照组（10.3%比。,P=0.003）,其中7例患者系肝门部胆管癌，1例合并胆囊结石，均采用经皮胆囊穿刺引流35d得到控制。作者认为在肝门区域进行射频消融，可能对胆囊管开口造成损伤，局部水肿导致引流受阻，进而诱发胆囊炎的发生。
13、因此对于术前有慢性胆囊炎和胆囊结石病史的患者，或肝门部胆管肿瘤，尤其是肿瘤侵犯胆囊管开口的患者，实施RFA治疗需要注意预防胆囊炎发作，除了围手术期预防性应用抗生素外，如有可能可预防性植入胆囊支架引流；对已经发生急性胆囊炎的患者，抗炎治疗无效时须及时行经皮或超声内镜引导的引流。4 .壶腹部狭窄Choi等报道了10例壶腹部肿瘤，行RFA治疗后1例患者经ERCP证实为胆管末端炎性狭窄，经气囊扩张治疗后狭窄改善。RUStagi等报告了14例壶腹部腺瘤的内镜下RFA治疗，术后5例发生壶腹部胆管狭窄，2例出现梗阻性黄疸；其中1例予以覆膜金属支架支撑，4例予以多根塑料支架支撑，最终所有狭窄得到有效缓解。Ca
14、mus等回顾了20例壶腹腺瘤在内镜下切除后残留病灶行内镜下RFA,5例在术后312个月间出现了壶腹部胆管狭窄，1例发生胆管炎，4例无明显症状，均予以气囊扩张及覆膜金属支架治疗后改善。Hu等分析了23例壶腹癌患者，共行52次壶腹部RFA治疗，2例后期出现末端胆管狭窄，予以气囊扩张及支架治疗后缓解。Xia等报道了50例壶腹癌患者行RFA治疗，3例患者出现了壶腹部胆胰管狭窄；作者在后期改良治疗方案，壶腹部RFA治疗后均预防性放置全覆膜胆管支架36个月，未再发生壶腹部狭窄的情况。上述研究表明,在壶腹区域进行RFA治疗后可能引起该部位胆管壁损伤、慢性炎症及瘢痕化狭窄。因此，在该区域进行RFA治疗时，临时
15、性放置全覆膜金属胆管支架或多根塑料支架，可能预防狭窄的发生；一旦出现狭窄，可通过内镜下胆管扩张及支架支撑得到有效治疗。5 出血,可能与组织坏死脱落、肿瘤区域消融不完全残留较大滋养血管等有关，在壶腹部肿瘤略多见。Xia等报告的50例壶腹癌患者接受RFA治疗，2例患者出现乳头病灶坏死区域渗血，予以钛夹止血。Dolak等报道了84例胆管恶性梗阻患者行RFA,术后有3例患者出现胆道出血，予以药物治疗后控制。Tal等报道了12例胆管恶性梗阻患者行RFA,术后有3例发生胆道出血，其中2例患者死亡。Albers等报道了42例胆管梗阻患者行RFA,术后1例患者出现出血，予以保守治疗后好转。6 .其他RFA治疗
16、后部分患者可出现腹痛，考虑与治疗区域局部组织水肿和坏死有关，发生率2.8%71.4%,平均发生率约为21.5%o在荟萃分析中，RFA与单纯支架治疗术后腹痛的发生率差异无统计学意义（RR=1.06,95%CI:0.79-1.40,P=0.71）o一般腹痛持续15d,可自行好转，必要时可予以镇痛药物治疗。其他罕见的并发症包括肝段梗死、胆管穿孔、肝脓肿及胆漏等，与RFA热效应影响到局部肝脏血管，以及消融组织过深等有关，大部分患者均予以保守治疗后好转。推荐9RFA治疗后发生胆管炎的风险与常规ERCP相似，对于肝门部胆管梗阻患者推荐术前预防性应用抗生素，术后放置鼻胆管或胆管支架，确保胆道充分引流。（证据
17、等级：中；推荐强度：强）推荐10远端胆管或壶腹部实施RFA可能增加术后急性胰腺炎的风险，应常规直肠应用非饵体抗炎药，尽可能留置胰管支架。（证据等级：低；推荐强度：强）推荐11肝门部胆管癌或合并胆囊结石的患者接受RFA治疗可能增加急性胆囊炎的发生风险，应注意观察并积极处置。（证据等级：低；推荐强度：弱）推荐12壶腹部行RFA需预防局部瘢痕性狭窄，可在治疗后短期留置覆膜金属支架或多根塑料支架；远期的狭窄建议采用内镜下胆管扩张及支架支撑治疗。（证据等级：低；推荐强度：弱）七、随访与疗效评价在Gao等开展的多中心RCT研究中,RFA后1个月采用电话或门诊随访，以后每3个月随访1次，复查血常规，肝功能，
18、肿瘤指标和CT等，后期出现症状时再次行ERCP诊疗。Albers等的研究中，术后每3个月门诊随访，复查血常规、肝功能和腹部超声，指标异常者入院行ERCP评估。Yang等报道的RFA联合化疗研究,RFA后每2个月门诊随访,复查CT、MRI或EUS评估肿瘤控制情况；随访期间若出现胆管梗阻表现，则行ERCP更换支架，术中应用腔内超声检查进行评估，如果病变部位胆管壁厚度超过6mm,则补充RFA治疗。Xia等报道的壶腹癌RFA治疗，多数患者于术后12个月来院复诊，复查血常规、肝肾功能及肿瘤指标，并行十二指肠镜评估壶腹肿瘤控制情况，对仍有病灶残留者，再次行RFA治疗；后期出现临床症状时行ERCP干预。总之
19、，RFA后应定期随访，治疗初期至少每3个月进行一次病情评估，后期病情稳定后可适当延长随访周期。复查血常规、肝肾功能和肿瘤指标等，同时根据情况选择CT、MRI、MRCP或EUS等影像检查评估病灶控制情况；对出现胆管梗阻征象者，应在积极抗感染治疗的基础上，及时安排ERCP及支架更换，无内镜治疗条件时应及时行经皮介入治疗。在内镜干预时应注意评估胆道病变的控制情况，建议采用胆道造影、腔内超声检查或经口胆道镜等方法详细评估。对于壶腹癌行RFA治疗后，应定期行十二指肠镜检查和EUS,并行壶腹区域深活检及胆道刷检，明确有无肿瘤残留或复发，作为是否重复RFA治疗的依据。推荐13RFA治疗后建议长期随访，一般每
20、3个月随访一次，出现发热、黄疸等胆道症状，应及时行胆管引流。（证据等级：低；推荐强度：弱）推荐14随访时，除常规化验和影像检查外，还可考虑采用超声内镜、胆道镜或病理检查等手段进一步评估肿瘤控制情况，必要时补充RFA治疗。（证据等级：极低；推荐强度：弱）八、RFA联合其他治疗一项纳入75例患者的RCT研究，比较RFA联合替吉奥（S-1）与单独应用RFA治疗局部晚期肝外胆管癌的疗效，结果显示联合化疗组的中位生存期（16.0个月比11.0个月，P0,001）和支架通畅期（6.6个月比5.6个月，P=0.014）均明显延长。一项回顾性研究纳入66例晚期肝外胆管癌患者，其中RFA联合化疗组4。例，单纯化
21、疗组26例，采用以吉西他滨为基础的标准化疗方案。结果发现RFA联合化疗组的中位生存期（17.3个月比8.6个月，P=0.004）和无进展生存期（12.9个月比5.7个月，P=0.045）显著长于单纯化疗组。亚组分析发现，对无远处转移的患者，RFA联合化疗组的中位生存期显著延长（20.9个月比12.4个月，P=0.043）,而有远处转移的患者则差异无统计学意义（15.0个月比8.6个月，P=0.116）oInOUe等报道了类似的研究，纳入50例无法手术切除的肝外胆管癌患者，采用吉西他滨加顺伯化疗（GC）方案，结果发现RFA-GC联合组中位生存期（17.1个月比11.个3月，P=O.017）、无进
22、展生存期（8.6个月比5.8个月，P=0.014）和支架再堵塞时间（10.7个月比5.2个月，P=0.048）均显著长于单纯化疗组；亚组分析发现，生存获益仅限于无远处转移的患者（中位生存期：23.1个月比16.6个月，P=0.032;无进展生存期：10.1个月比7.3个月，P=0.015）,而在有远处转移的患者中则没有观察到差异。上述研究均未报道与化疗有关的严重不良反应，患者耐受性良好。可见，胆管RFA联合全身化疗能提高局部进展胆管癌患者的生存时间，但不同的化疗方案之间是否存在差异，以及联合应用靶向药物或免疫治疗能否进一步提高治疗效果，目前尚无直接的研究证据，将是未来的研究方向。推荐15RFA联合系统化疗有望进一步提高无法手术且无远处转移肝外胆管癌的疗效，延长患者生存期，建议有条件的患者在RFA治疗的同时接受其他抗肿瘤治疗。（证据等级：低；推荐强度：弱）
