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1、2024非CT影像学在结石评估中的应用（全文）虽然目前非增强CT用于检查作为多数患者的首选成像法，无论是在治疗前还是在治疗后；但是其它方法如腹部平片、静脉尿路造影、超声、动态肾闪烁照相和核磁共振尿路成像（MRU）在一些特殊情况下仍起着重要作用。影像学检查是大多数泌尿外科疾病的决定性诊断方法。不同的检查方法各具优势，了解其特点有助于在临床实践中进行合理应用。一、B超操作简便，使用安全，用途广泛，是许多泌尿男生殖系统疾病筛查和随诊的首选方法。其准确性取决于所测对象的性质。B超对液体显示效果最佳，表现为液性暗区，而且几乎不受液体性质（尿液、囊液、血液及脓液等）的影响，对提示诊断极具价值。泌尿系统是含
2、液（尿）器官，也为B超检查提供了良好条件，尤其对肾积水和肾囊肿的诊断相当准确。另外，经腹B超能以膀胱内充盈的尿液作为声窗，扫查膀胱及其周围器官的疾病而且比IVU、CT和MRl优越。B超亦可显示固体物质和均质的实体组织。它能分辨出2mm以上的结石，而且不受结石性质（X线透光和不透光）的影响。B超对气体的显示效果极差，因而不用于含气空腔脏器疾病的诊断，并且肠道内的气体也会影响输尿管的超声波检查。B超是肾结石的筛选性和随诊性检查手段。通过测定阻力系数，改善了超声发现因结石引起的阻塞的能力。肾脏系均质性组织，可以充当结石良好的“声窗”，因此，肾结石在B超下较易识别。结石的影像特征是高回声区（俗称强光团
3、）伴声影。输尿管缺乏一个良好的“声窗”作为衬托结石的背景，所以输尿管结石的B超检出效果不如肾结石，而且有时还会把肠道内光团误判为结石。但B超的特点是很容易检出结石近端的尿路积水,这可成为进一步寻找输尿管结石的线索。通常，沿输尿管积水形成的“水路”可扫查到上段输尿管的结石；而中段输尿管结石一般很难检出；对于下段输尿管结石须用充盈尿液的膀胱作为“声窗”才能检出。B超能检出尿酸类的X线透光结石，也可了解肾积水的程度和肾皮质的厚度，还可发现某些与结石相关的泌尿系疾病，如多囊肾等。但应指出，虽然B超检出结石的敏感性较高，甚至可分辨出直径23mm的小结石，但其客观性却不如X线检查，有时会出现假阳性结果。同
4、时进行超声和腹部平片检查能提高对输尿管结石的敏感度。Riples和其同事，以及CatalarI。等的研究以CT检查为标准，发现联用腹部平片和超声尚不能发现的结石一般都能自然排出。因此，超声和腹部平片的联用是实用且有效的。由于目前尚未有比较联用超声和腹部平片与IVU的发现结石能力的比较，所以无法推荐前者为高可信度的建议；但是间接证据和一致的意见建议将联用腹部平片和超声作为在有NCCT禁忌症是的第二选择。该法尤其适用于儿童，且其敏感度也接近NCCT。经直肠或是经阴道超声可使探头尽可能接近远端输尿管。该腔内超声技术在探查远端输尿管结石时由于腹部平片、IVU和腹部超声。虽然尚未有比较腔内超声和NCCT
5、在探查远端输尿管结石方面的能力的研究，但是当NCCT阴性，可是有高度怀疑远端输尿管有结石时，可以考虑进行腔内超声。然而，即使MRU联用腹部平片，仍无法替代NCCT作为探查尿路结石的首选影像学检查。对于孕妇来说，检查放射线剂量越小越优先采用。且在该人群中进行对照试验也是不可能的。因此推荐孕妇在怀疑有尿路结石时采用彩色多普勒超声来检查。单次IVU和MRU可在首次检查阴性但又高度怀疑解释时采用。二、泌尿系平片主要用于诊断尿路结石。90%以上的结石为X线不透光的含钙结石，表现为尿路走行区的高密度钙化影。此外，KUB平片偶尔可显示肾结核钙化以及泌尿系肿瘤的腰椎和骨盆转移灶等。摄片的质量往往影响诊断效果,
6、标准的KUB摄片范围应当上起第十一胸椎，以覆盖肾上腺区；下抵耻骨联合下方2cm,以纳入后尿道区；两侧止于皮下脂肪。曝光适度的标准是能够清晰显示肾轮廓和腰大肌阴影。虽然理论上至少90%的结石因含钙质可在KUB平片显影，但由于输尿管结石的体积一般较小，加之来自横突和骨盆的遮挡等因素，在肾绞痛发作的结石患者中，至少50%的结石难以判明。必须严格沿着输尿管的走行部位（尤其是与骼骨和横突重叠处）仔细寻找结石，同时注意勿将淋巴结钙化、静脉石和骨岛等误认为尿路结石。腹部平片仅能发现50%的NCCT下显影的结石。但是腹部平片发现泌尿系结石的能力优于定位NCCT。定位NCCT扫描形式类似与腹部平片，但是其需要比
7、平片更高的能量（分别为12014OkV和6575kv）,因此该技术的放射线穿透力过强，导致不能发现较小的结石。一般来说，定位NCCT仅能发现1/3到1/2的在腹部平片上显影的结石。研究表明定位NCCT的精确性随着结石的直径变小而降低，尤其当结石直径V5mm时，定位NCCT就很难发现了。因此当定位NCCT未发现结石时，必须再进行腹部平片检查。防止漏诊。体外实验证实了采用CT来评估结石的尺寸更加精确，因为在腹部平片上结石被放大了。然而，在实际临床应用中，两种方法在评价结石横断面或是前后位的尺寸方面仅有很小差异，没有阳性或是阴性趋势（-12%到15%）o这些临床上的差别为不显著差异。在实际临床应用中
8、，采用选用较厚的扫描层厚的NCCT来评估结石的轴向尺寸，轴向层面重建的结石的分辨率有限。腹部平片提示的结石的密度可能能预测SW1.治疗肾结石的疗效，而NCCT相对较差。相对于腹部平片提示为光滑且密度高的结石,SW1.对那些粗糙且低密度的结石的疗效更好。Krishnamurthy和其同事的最近研究发现腹部平片的预测作用仅对直径IOmm的结石成立；当结石密度大于第12肋骨时，SW1.治疗后的无石率为60%;当密度较低时，无石率为71%。90%以上的肾结石属于X线不透光结石,在KUB中大多表现为高密度影。然而，如果结石厚度2mm,X线则无法分辨。有时由于肠道内容的掩盖和肾周骨骼的遮挡，也可造成结石漏
9、诊。因此，不可仅凭KUB平片检查就轻易否定结石的存在。通过KUB检查，也可对结石成分作出经验性诊断。草酸钙和磷酸钙结石呈现为高密度钙化影；磷酸锈镁结石生长迅速,易被肾盂和肾盏塑形,往往表现为X线半透光的鹿角形结石影,特点是“鹿角”边缘比较锐利；胱氨酸分子中因含硫原子，所以这种结石为半透光影像，呈均匀的磨砂玻璃状，胱氨酸结石亦可呈鹿角形，但其“鹿角”圆钝；尿酸结石具有X线透光性，应结合B超检查进行判断。以腹部平片上结石的最大直径表示其大小是最常用的方法，比如，以在平片上测得的结石长度表示。对于大多数结石来说,当知道了结石的长（1）和宽（w）,可以估计结石表面积（SA）:SA=Iw110.25三、
10、静脉尿路造影（IVU）曾是诊断许多上尿路疾病的一项基本检查，但目前主要侧重于集尿系统病变的诊断。IVU主要是根据集尿系统和引流系统管道的梗阻、充盈缺损、破坏、压迫、推移以及变形等异常影像来诊断疾病。泌尿道管内病变,如肾和输尿管结石，IVU是其定性、定位和定量的诊断方法；泌尿道管壁病变,如泌尿系上皮性肿瘤、结核、积水、（去掉）以及输尿管瓣膜和息肉等，主要通过充盈缺损、破坏或扩张来明确病变；IVU的最大特点是，能够同时清晰显示上尿路形态和分肾功能：经静脉注射的造影剂被肾脏滤过、浓缩和排泄，早期成像显示肾轮廓；中期显示肾盏、肾盂和输尿管形态;后期显示膀胱形态，有时也用来诊断膀胱疾病。根据集尿系统显影
11、的浓淡和肾积水的程度可大致评估分肾功能状态。IVU禁忌证是总肾功能不全(BUN或Cr超过正常值2倍时和甲状旁腺功能亢进。碘过敏为相对禁忌证，可在抗过敏治疗准备下，改用非离子碘造影剂检查。由于IVU检查比较耗时，并且可能引起过敏反应。自从NCCT作为一个常规检查以来，静脉尿路造影(IVU)以较少被用作为诊断技术了。但是IVU能提供有关肾盂的解剖结构的信息，这对制定外科治疗方案仍是很有用的，尤其是对SW1.、PCN1.和开放手术来说就更为重要。IVU它有助于确认结石是否位于尿路之中，全面地了解分肾功能状态、肾积水的程度以及其它各种潜在的泌尿系异常。尿酸结石虽然在KUB中不能显示，但可在IVU造影剂
12、的衬托下呈现“负”性(negative)充盈缺损的影像，俗称“阴性”结石。肾绞痛发作之后，患肾可能会发生一过性的功能性无尿，如行常量IVU检查，患肾一般不显影或显影极差，对此不应轻易判断为无功能肾，因为这些患者的肾脏功能会在2周左右逐渐恢复，所以绞痛之后应将IVU推迟2周为宜。对于严重肾积水和肾功受损者，可采用大剂量IVU和延迟摄片，以便测定残存的肾脏功能。虽然在发现结石方面，IVU优于单独使用超声检查，但是因为IVU的昂贵的价格和静脉注射造影剂的风险，所以不推荐其作为诊断的常规检查。四、逆行肾盂造影术逆行肾盂造影术是对IVU的一种补充性形态学检查方法。逆行肾盂造影术显示的细微解剖结构与静脉尿
13、路造影相当，甚至更好。现在以作为输尿管镜取石手术前的常规检查。另外，其确定输尿管和集合管系统的解剖与静脉尿路造影相当，甚至更好。当患者不能进行静脉尿路造影检查时，可以采用逆行肾盂造影术作为替代治疗。对于X线透光结石，可经导管向肾盂内注入气体，通过加大反差对比来显示出结石影。然而，RP是一种侵入性器械操作，不作为结石的常规性检查手段。五、肾闪烁照相术急性泌尿结石病的治疗方案的制定基于临床症状、实验室检查和影像学检查。上尿路是否存在阻塞是影响治疗方案的重要影响因素。动态的肾闪烁照相术在急性结石病中的应用有少量的报导,但是可以用于辅助NCCT诊断因结石导致的尿路阻塞。目前仅有少量肾闪烁照相术与MRU的对比数据，和与其他方法（彩色多普勒超声）的对比数据。六、磁共振水成像MRU在泌尿外科，MRI通常用作CT检查的补充手段，主要用于实质性脏器肿瘤的定位和分期诊断，还用于鉴别肾上腺、肾脏及其邻近区域肿块。结石在MRl上不显影.磁共振水成像（MRU）可用于上尿路梗阻的诊断，与IVU相比，不能反映肾功能。但正是因其不依赖于肾功能，所以适用于尿路造影失败或显影不佳的病例，并且梗阻积水越严重图像越清晰。
