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1、2小肠恶性肿瘤临床路径及表单小肠恶性肿瘤临床路径（征求看法稿）一、小肠恶性肿瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为小肠恶性肿瘤（ICDTO：C17）拟行小肠恶性肿瘤根治术。（二）诊断依据。依据胃肠外科学（王吉甫主编，人民卫生出版社2000年10月第1版）、胃肠外科手术学（汪建平、詹文华主编，人民卫生出版社2005年3月第1版）及全国高等学校教材外科学（人民卫生出版社，2008年7月第7版）。对有以下临床表现者须高度警惕有小肠恶性肿瘤的可能性：1.缘由不明的小肠梗阻，或反复发作的不完全性小肠梗阻，并可以除外术后肠粘连及腹壁疝的患者；2.缘由不明的下腹部及脐周肿块患者；3.缘由不明食欲减
2、退、消瘦、腹痛、反复消化道出血或伴有贫血或持续大便隐血阳性，而经食管、胃、结肠等部位各种检查未发觉病变者；4.缘由不明的慢性腹泻或有慢性小肠穿孔及腹部伴有压痛者。（三）选择治疗方案的依据。依据胃肠外科学（王吉甫主编，人民卫生出版社2000年10月第1版）、胃肠外科手术学（汪建平、詹文华主编，人民卫生出版社2005年3月第1版）及全国高等学校教材外科学（人民卫生出版社，2008年7月第7版）。小肠肿瘤的治疗原则仍旧是以手术为主的综合治疗。除小肠间质瘤及部分淋巴瘤外，多数小肠肿瘤对放疗和化疗不敏感，手术治疗是首选的治疗方法。手术治疗的基本原则是进行肿瘤所在肠段及其相应的肠系膜和所属区域淋巴结的整块
3、切除。因此，要遵循结扎相应血管分支根部的解剖学原则。切除肠段的范围应依据结扎血管后的血运而定，但至少需切除肉眼所见肿瘤边缘的近侧和远侧各IOcm以上正常肠段。病变较局限者行根治性肿瘤切除，清扫相应受累肠段、肠系膜淋巴结。一般可进行肠段切除肠吻合术。术中留意防止肿瘤种植和残留。位于十二指肠的肿瘤，尽量做楔形切除，必要时行胰十二指肠切除术。十二指肠降部肿瘤不论有无转移应主动行胰十二指肠切除。远侧回肠肿瘤应同时作右半结肠切除术。对有远处转移或局部浸润的病例，状况许可应争取将原发病和肠管做姑息切除或各种短路手术以缓解症状。术中对种植、转移病灶要力求切除，术毕用蒸储水浸泡腹腔,并行腹腔内化疗。小肠间质瘤
4、一经诊断均为高度恶性，手术切除后均应接受至少1年的靶向治疗，口服伊马替尼或舒尼替尼治疗。术前难以切除者也可行新协助治疗。对小肠转移性肿瘤的诊治基本原则是当发觉小肠有转移性病变时，应刚好找寻原发病灶，同时考虑对原发肿瘤和小肠转移病变的治疗。一般来说，腹腔内肿瘤小肠转移，应行原发肿瘤和小肠的联合切除。恶性肿瘤小肠转移造成的肠梗阻，一般是病程晚期的表现，预后不良，但是大约2/3的病变可行姑息性切除，这对于改善病人生存质量还是有益的，应酌情考虑。（四）临床路径标准住院日为11T8天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必需考虑ICD-10：C17小肠恶性肿瘤疾病编码。2 .当患者同时具有其他疾病诊断时，
5、但在住院期间不须要特别处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前打算3-6天。1 .必需的检查项目：（D血常规、血型、尿常规、大便常规+潜血；（2）肝肾功能、电解质、出凝血功能、肿瘤标记物检查；（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝，HIW梅毒）；（4）胸片、心电图、腹部CT平扫和/或增加（或B超）；2.为明确术前诊断,可考虑进一步检查：(1)消化道气钢双重造影：了解肿瘤部位及性质，有无肠梗阻等。(2)PET/CT:进一步了解肿瘤侵扰状况及供应转移证据。(3)腹腔镜：适用存在腹膜转移及CT无法发觉转移灶。(4)领餐检查：了解胃病变的形态和功能状况，有无胃出口梗阻。(5)小肠镜
6、或胶囊内镜：直视肿瘤的部位、形态、大小及性质等，取病理活检，有无病变狭窄等。(6)超声心动图：了解心脏形态及其功能。(7)肠系膜血管造影：有消化道出血的患者适于行血管造影检查，可发觉病变出血的部位等。3.改善患者全身状况：如改善养分状况(能口服者首选肠内养分，梗阻者可赐予肠外养分)，纠正贫血和低蛋白血症(可少量多次输注红细胞)。4.对症处理：如止泻药和解痉药物来治疗患者腹泻和腹痛等。5.如患者有其他系统的合并症可刚好请相关科室会诊，帮助处理及评估手术风险等，以降低手术的风险。(七)预防性抗菌药物药物选择与运用时机依据卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发（2009）38
7、号）并结合患者的病情选用抗菌药物及其运用时间。（八）手术日为入院第47天。1 .麻醉方式：气管内全麻或硬膜外麻。2 .手术方式：依据胃肿瘤的病变部位及大小选择不同的术式，如胃窦癌根治术、胃体癌根治术和贲门胃底癌根治术等。3 .手术内置物：吻合器、肠内养分穿刺套管和引流管等。4 .术中用药：麻醉常规用药和补充血容量药物（晶体、胶体），视状况运用止血药、血管活性药物、备术后镇痛。5 .输血：视术中状况而定。6 .病理学检查：切除标本解剖后作病理学检查，必要时行术中冰冻病理学检查。7 九）术后住院复原7-14天。1 .必需复查的检查项目：依据患者状况复查试验室检查，包括血常规、血生化、肝功能、凝血功
8、能、肿瘤相关标记物等。必要时行其它相关检查（胸片、CT、B超、造影等）。2 .术后用药：依据卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发（2009）38号）选择抗菌药物用药。举荐运用第一、二代头抱菌素+甲硝噗。预防性用药时间为手术前半小时，术后视病情接着用35天。依据病情依据国家基本药物的药物选择运用。如制酸剂、止血药、化痰药等。3 .视详细状况尽早拔除胃管、尿管、引流管、深静脉穿刺管。4 .监测胃肠道功能复原状况，指导患者术后饮食。5 .视察伤口。（+）出院标准。1.伤口无感染、引流管拔除。2 .无发热、血白细胞正常、生命体征平稳、可自由活动。3 .饮食复原，无需静脉补液。
9、4 .不须要住院处理的其它并发症或合并症。（H一）变异及缘由分析。1 .术前分期不确定者可腹腔镜探查进行小肠恶性肿瘤分期。2 .对手术产生影响的合并症及并发症，如肠梗阻、腹腔感染等，须要进行相关的诊断和治疗。3 .术前分期不精确者，术中可依据探查结果变更术式。4 .术中必要时可留置空肠养分管。5 .术后出现严峻并发症及合并症者，则转入相应临床路径。(十二)随访。第1、2年每3个月1次，第3-5年每6个月1次，以后每年1次，视状况行血常规、生化、肿瘤标记物检测、影像学检查及内镜检查。二、小肠恶性肿瘤临床路径适用对象：第一诊断小肠恶性肿瘤(ICD-IOC17)拟行小肠恶性肿瘤根治术患者姓名：性别：
10、年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日11T8天日期住院第1天住院第25天诊疗工作上级医师查房口初步确定诊治方案和特别检查项目医嘱瘤标记物、乙肝两对半、肝炎系列，HIV、梅毒等感染性疾病筛查口心电图、胸片、腹部CT平扫+增加或腹部B超。口必要时行血气分析、肺功能、超声心动图、消化道气领双重造影、PET必要时行小肠镜或胶囊小肠镜检查口必要时行肠系膜血管造影、MRI甚至腹腔镜检查护理工作饮食指导病人相关检查协作的指导口病情视察口心理支持住院第3飞天申请手术及开手术医嘱口住院医师完成上级医师查房记录、术前探讨、术前小结等口向患者及家属交待病情、手术支配及围手术期留意事项口签
11、署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书、术后镇痛同意书，或签授权托付书口将小肠恶性肿瘤诊疗支配书交给患者口询问病史及体格检查口完成住院病历和首次病程记录书写口开化验单以及检查单口上级医师查房口完成术前打算与术前评估口完成必要的相关科室会诊口依据体检、内镜、CT、活检病理结果等，进行术前探讨，确定治疗方案长期医嘱：外科11或In级护理常规口饮食：依据患者状况而定临时医嘱： 血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血、出凝血常规、血生化和肝功能、肾功能、消化系统肿长期医嘱： 患者既往基础用药口若并发肠梗阻者，则予肠外养分治疗和液体治疗，同时按肠梗阻进行相应治疗口其它相关治
12、疗临时医嘱： 会诊单口复查有异样的化验及检查结果长期医嘱：口患者既往基础用药临时医嘱:口术前医嘱：1）常规打算明日在气管内麻下行小肠恶性肿瘤根治术2）备皮3）术前禁食4-6h,禁饮2-4h4）肠道打算（清洁肠道和抗菌药物）5）麻醉前用药6）术前停留胃管和尿管口术中特别用药：带药入手术室（如抗菌药物、胰岛素等）口备血口带影像学资料入手术室口必要时打算术中内镜检查口必要时预约ICU入院介绍口入院评估口健康教化活动指导口静脉抽血口健康教化饮食指导疾病学问教化术前指导口治疗护理口病情视察口心理支持口健康教化饮食:术前禁食禁饮术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物等告知患者及家属术前流程及留意事项口备皮、配血、
13、肠道打算等口术前手术物品打算口治疗护理病情视察促进睡眠（环境、药物）口心理支持口无口有，缘由：变异护士签名口无口有，缘由：口无口有，缘由：白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名日期住院第47天（手术日）住院第58天（术后第1天）术前与术中送病人入手术室口麻醉打算，监测生命体征口施行手术口保持各引流管通畅口解剖标本，送病理检查术后诊疗工作麻醉医师完成麻醉记录口完成术后首次病程记录完成手术记录口向患者及家属说明手术状况上级医师查房口视察病情变更口视察引流量和性状口检查手术伤口，更换敷料口分析试验室检验结果口维持水电解质平衡口评估镇痛效果（视状况）口住院医师完成常规病程记录长期医嘱
14、：（参见左列）口患者既往基础用药口肠外养分治疗临时医嘱：口液体治疗及订正水电解质失衡口更换手术伤口敷料口必要时测定中心静脉压口依据病情变更施行相关治疗口明晨查血常规、生化和肝功能等医嘱长期医嘱：口小肠恶性肿瘤常规护理口I或11级护理口禁食临时医嘱：口麻醉诱导前30Inin运用抗菌药物口液体治疗相应治疗（视状况）长期医嘱：小肠恶性肿瘤根治术后常规护理口I级护理口禁食口监测生命体征记录24h液体出入量口常规雾化吸入Bid口术后镇痛常规护理口胃管接负压瓶吸引并记量（视状况）口腹腔引流管接负压瓶吸引并记量口尿管接尿袋记尿量口预防性抗菌药物运用口监测血糖（视状况）必要时测定中心静脉压口必要时运用化痰药、
15、制酸剂及生长抑素等临时医嘱：吸氧口液体治疗口术后当天查血常规和血生化口必要时查血尿淀粉酶、出凝血功能等口明晨查血常规、生化和肝功能等术后活动:去枕平卧6小时，帮助变更体位及足部活动口禁食、禁饮口亲密视察患者状况口并发症的视察与预防口难受护理口生活护理（I级护理）口皮肤护理口管道护理及指导口养分支持护理记录24小时出入量口心理支持（病人及家属）护理工作口术晨按医嘱清洁肠道、停留胃管、尿管口健康教化饮食指导：禁饮禁食指导术前注射麻醉用药后留意事项口支配陪送病人入手术室口心理支持术后麻醉单位打算口体位与活动：帮助翻身、取半坐或斜坡卧位。亲密视察患者病情变更口并发症的视察与预防口难受护理口生活护理（I
16、级护理）皮肤护理口管道护理及指导口养分支持护理记录24小时出入量口心理支持（病人及家属）口康复指导（运动指导）无口有，缘由：变异口无口有，缘由：护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名日期住院第69天（术后第2、3天）住院第810天（术后第46天）住院第1厂18天（出院日）（术后第714天）诊疗工作上级医师查房口视察病情变更口视察引流量和性状口评估镇痛效果（视状况）口复查试验室检查口住院医师完成常规病程记录口必要时予相关特别检查上级医师查房口视察腹部、肠功能复原状况口视察引流量和颜色口依据手术状况和术后病理结果，进行肿瘤分期与后续治疗评定口住院医师完成常规病程记录书写口必要时予相关特别
17、检查口上级医师查房口伤口拆线口明确是否符合出院标准口完成出院记录、填好首页、出院证明书等口通知出入院处口通知患者及家属口向患者告知出院后留意事项，如：康复支配、返院复诊、后续治疗，及相关并发症的处理等口出院小结、疾病证明书及出院须知交予患者临时医嘱：口伤口拆线医嘱长期医嘱： 接着监测生命体征（视状况）口拔除引流管（视状况）口拔除胃管（视状况）口拔除尿管（视状况）口肠外养分支持或液体治疗临时医嘱：口其它相关治疗口血常规、生化、肝肾功能等长期医嘱： II或In级护理（视状况）无感染证据时停用抗菌药物口肛门排气后改流质饮食口拔除深静脉留置管（视状况）口停止记24h出入量口逐步削减或停止肠外养分或液体
18、治疗临时医嘱： 补充进食不足的液体支持口复查血常规、生化、肝功能等口必要时行胸片、CT、B超、造影等检查口体位与活动：自主体位，激励离床活动口指导流质至半流质饮食口帮助或指导生活护理并发症的视察与预防口养分支持护理口康复指导出院医嘱：口出院后相关用药护理工作口体位与活动：取半坐或斜坡卧位，指导床上或床边活动口饮食：禁食口难受护理口遵医嘱拔除胃管、尿管口视察腹部体征及肠道功能复原的状况口并发症的视察与预防口生活护理（I级护理）皮肤护理口养分支持护理口心理支持（病人及家属）口康复指导变异口无口有，缘由： 出院指导办理出院手续复诊时间作息、饮食、活动服药指导日常保健清洁卫生疾病学问及后续治疗口无口有，缘由：无口有，缘由：护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名
