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1、临床脊神经后支解剖特点及相关疾病临床表现、诊断、治疗，重点评价脊神经后支相关性疼痛微创治疗技术基本原理、适用范围及疗效总结概述脊神经后支相关性疼痛疾病是临床常见病、多发病，多与脊柱退变和/或椎旁肌肉韧带等急慢性损伤相关。根据病变位置不同（颈、胸、腰、舐段脊柱），表现为头面部、颈肩背、腰能臀部的疼痛及围绕脊柱区的放射痛/牵涉痛。发病率受到多种因素的影响，其中椎小关节病变引起相关疼痛的发病率：腰部10%15%,胸背部40%5096,颈部45%55%,但未查阅到整体脊神经后支相关性疼痛发病率的文献报道。微创治疗技术已成为慢性疼痛常用的有效临床治疗手段。脊神经后支解剖学特点脊神经后支共31对，属于混合
2、性神经纤维。脊神经后支自椎间孔处由脊神经分出后，绕上关节突外侧后行，至相邻横突间分为后内侧支和后外侧支（CKS45及尾神经除外）。通常后内侧支走行于小关节连线与后正中线之间，后外侧支走行于小关节连线外侧。因脊神经后支多走行于脊柱后方的骨骼、肌肉、韧带和筋膜之间的骨纤维管中，这是其容易受到刺激、卡压/损伤，进而产生脊神经后支相关性疼痛的解剖学基础。1.颈脊神经后支分布至颈项区、顶枕部皮肤和深层肌。C2后内侧支为枕大神经，分布于上项线至颅顶部的皮肤。如图1所示，枕大神经在其分出起始处、走行中及穿出上项线时，均易受到痉挛的肌肉或腱膜卡压，此为C2后支相关性疼痛的解剖学基础。2 .胸脊神经后支自椎间孔
3、处由胸脊神经分出后，绕上关节突外侧后行，经上下两横突之间、肋横突前韧带及横突间肌之间，分后内侧支和后外侧支，支配椎旁肌群的运动和背部皮肤的感觉在胸段，脊神经后支分支及走行解剖变化较多，后内侧支不但支配该神经所在的小关节，还支配它下方的一个小关节。但是后内侧支在胸椎椎板中点偏外侧处位置较为固定，可以作为治疗靶点。3 .腰脊神经后支分布至腰区、臀区的皮肤和深层肌，1.11.3后外侧支参与组成臀上皮神经，跨越潞靖后部达臀区上部；舐、尾脊神经后支分布至能骨背面和臀区的皮肤。腰脊神经后支于椎间孔外脊神经分出后向后走行，经骨纤维孔至横突间肌内侧缘分为后内侧支和后外侧支。后内侧支较细，在下位椎骨上关节突根部
4、的外侧斜向后下，在穿出骨纤维管后，在关节突关节的下方，向内侧关节突关节发出关节支，主干向内下方走行，发出分支分布于邻近肌肉，并且在下行过程中，再分出关节支分布于下一节段的关节突关节。一条脊神经后支至少支配同一节段和下一个节段的关节突关节，同一个关节突关节则至少受上一节段和同一节段脊神经后支支配。腰脊神经后外侧支较粗，在下位横突背面进入竖脊肌，然后在该肌的不同部位穿胸腰筋膜浅出，斜向外下。脊神经后支相关性疼痛临床表现脊神经后支相关性疼痛的病因包括脊柱急慢性损伤与退变、椎间盘退变、椎旁肌肉韧带劳损粘连、椎小关节病变、椎体压缩性骨折、强直性脊柱炎、椎间盘炎、椎体终板炎、背部手术后综合征、肿瘤、感染、
5、椎管内血肿等。脊神经后支受到刺激或者卡压，甚至损伤，进而引起支配区域的疼痛以及向远端的放射痛/牵涉痛，导致肌肉痉挛、活动受限，严重影响生活。1、症状可具有神经病理性疼痛特征。高位颈脊神经后支病变表现为颈枕部疼痛不适，可放射至头顶甚至额颗部。C4以下脊神经后支病变表现为颈项部及肩背部疼痛，疼痛范围一般向外不超过肩胛骨外缘。颈脊神经后支疼痛为持续性针刺样痛或烧灼样痛，沉重紧缩感，阵发性发作或加剧，可伴有神经支配区感觉减退，颈椎主动、被动活动受限。胸腰脊神经后支病变表现为胸背及腰部特定部位疼痛，一般有明确的痛点，多数伴有体位活动受限，尤其翻身、起坐时疼痛加重；腰脊神经后支病变疼痛可放射到臀部及大腿后
6、方膝关节水平以上，可出现弯腰后伸直困难。2、体征椎旁和/或椎小关节深压痛，部分压痛点可向远端放射，压痛点多位于主诉痛区上方23个脊椎节段的横突根部。颈椎主动、被动活动受限，颈椎旋转压顶试验阳性；腰椎活动不同程度受限，直腿抬高试验阴性；无感觉、运动及神经反射异常。辅助检查一、血液学检查1、血细胞分析。白细胞计数增高，中性粒细胞比例增高说明可能存在感染；全血细胞减少需注意排除血液病。2、免疫学指标(1)免疫球蛋白：含量增高常见于慢性感染、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等。免疫指标异常结合血沉增快，说明疾病处于活动期。(2)自身抗体：类风湿因子在未经治疗的类风湿关节炎患者中阳性率高，抗核抗体在未经治疗
7、的系统性红斑狼疮患者中阳性率高。(3)肿瘤标志物：肿瘤标志物增高要注意排除恶性肿瘤可能。二、影像学检查1、X线。退变，增生，脊柱曲度改变或者侧弯。2、CTo多数无典型表现，少数病例有脊柱曲度改变，骨赘形成,椎间孔狭窄等。3. MRIo多数无典型表现，少数病例可能有椎间盘膨出或突出。4、红外热成像。脊神经后支相关疼痛病变部位表现冷热交错现象，急性发作期病变部位表现为热区。诊断根据疼痛的临床症状、体征及相关的辅助检查，主要依据急慢性颈、背、腰、舐部疼痛和主诉痛区上方23个脊椎节段的横突根部有深压痛点，必要时结合后支的诊断性阻滞等即可诊断脊神经后支相关性疼痛。治疗原则脊神经后支相关性疼痛早期及康复期
8、多采取药物治疗主要有非留体抗炎药(如塞来昔布)和骨骼肌松弛药(如乙哌立松)等保守治疗方法。常用物理治疗有威伐光(WlRA),远红外、偏振光、生物反馈、生物微电等方法和技术。保守治疗3个月以上疗效不佳或者疼痛程度仍在中度以上者，可以考虑微创治疗。对于一些特殊病例，也可以采用外科手术治疗。制定治疗方案时，应充分考虑其病因，病因明确者需对因治疗。例如由椎小关节病变或炎症引起者，可行小关节注射治疗(糖皮质激素、富血小板血浆等)；由椎旁肌肉韧带痉挛、粘连，卡压脊神经后支引起者，可行肌肉筋膜松解治疗。脊神经后支微创治疗技术脊神经后支微创治疗技术包括：注射治疗技术、针法松解技术、射频技术、化学损毁术、冷冻技
9、术、内镜技术等。每一种技术作用机理和技术规范均有差异，但由于作用靶点均为相应部位脊神经后支或后外侧支，各种技术穿刺方法基本相同。脊神经后支微创治疗技术适应证：脊神经后支因受非感染性病变刺激或卡压导致的疼痛性疾病；脊神经后支支配范围内的急慢性疼痛疾病。各种微创治疗技术选择应依据患者病情决定，原则上病因治疗为优先考虑。如注射治疗等效果不佳或疗效少于3个月，以及预后不佳的疾病如肿瘤等，可考虑损毁性治疗，损毁性治疗目前临床上以射频热凝术最为常用。微创治疗应在影像引导下进行，由于X线、CT、超声等成像原理不同，提供的影像支撑角度不一样，具体引导操作方式有差异。一、注射治疗技术注射治疗为此类疾病最基本的治
10、疗方法。以体表定位、解剖结构为基础，在影像引导下，穿刺达相应脊神经后支部位，注射治疗药物,消除局部炎性反应、改善微循环、降低痛觉敏感性。常用药物为局部麻醉药（如利多卡因、罗哌卡因）、糖皮质激素（如地塞米松棕桐酸酯、甲基泼尼松龙等）、B族维生素等，亦可应用低浓度臭氧进行注射治疗。每部位注射臭氧35ml/次，1次/周，23次为1个疗程。1个疗程治疗后，患者症状缓解一半以上且持续3个月以上，可以认为有效。除感染外的脊神经后支相关性疼痛，注射疗法都有一定的治疗效果。注射治疗尚可用于脊神经后支相关性疼痛的诊断及脊神经后支损毁术前的目标定位，有较高特异性。1、颈脊神经后支注射技术Cl脊神经后支为运动神经，
11、无感觉神经，故无需考虑Cl脊神经治疗，C2脊神经后支形成的枕大神经解剖位置较其他颈脊神经后支不同，其基本操作技术有差异，其余C3C8脊神经后支治疗操作相似。(1) C2脊神经后支(枕大神经)注射技术：注射部位一般为枕大神经在后项线出肌点，穿刺点位于上项线枕外隆突与乳突连线中内1/3交界处，垂直进针，抵达枕骨骨面，注射治疗药物。如枕大神经注射治疗效果不佳，可考虑行C2背根神经节注射治疗。(2) C3C8脊神经后支注射技术：包括后入路、后外侧入路、水平入路穿刺技术，由于后入路相对安全，易实施，最为常用。后入路技术：在影像引导下，选择相应节段穿刺点垂直进针，抵达椎体关节突外侧缘中点，平椎弓根上缘水平
12、，注射治疗药物。2、胸脊神经后支注射技术(1)选择性胸脊神经后支注射技术：患者俯卧或侧卧，在影像引导下，穿刺针目标为相应椎板中部外侧缘，注射药物。(2)竖脊肌平面注射技术：把药物注射到竖脊肌与横突间平面，可达周围区域的脊神经后支。患者俯卧或侧卧(患侧向上)，超声下定位目标横突，探头放置在棘突外侧3cm的矢状位方向，由浅入深可看到斜方肌、大菱形肌、竖脊肌、横突，在竖脊肌和横突之间即为目标平面。可采用平面内或平面外进针，针尖到达目标位置，注射药物20ml,注射后可见液体在肌肉之间线性扩散。3、腰脊神经后支注射技术。患者俯卧，在影像引导下，穿刺针目标为相应腰椎小关节外缘与横突根部上缘交点处，穿刺点偏
13、下外，向内上进针达目标点，不越过横突上缘。4、能脊神经后支注射技术。患者俯卧，在影像引导下，穿刺针目标为相应舐孔外口外侧缘，影像监视穿刺针进针深度和方向，注射药物。二、针法松解技术针法松解是应用不同针具包括针刀、拨针、银质针等进行神经松解治疗的技术，适用于脊神经后支卡压引起的劳损性、退行性疼痛疾病。通过针具松解局部卡压脊神经后支的骨纤维管、肌腱等。适应证选择正确并进行有效松解，可取得临床较好效果，易于开展。影像引导可提高针法松解术的安全性和准确性。1、针刀松解术(1)颈脊神经后支针刀松解术枕大神经干针刀松解术取针刀经上项线枕外隆突与乳突连线中内1/3交界处，刀刃平行于矢状位垂直进针，抵达枕骨骨
14、面，在枕大神经后项线出肌点处行横向纵向剥离松解，注意避免损伤外侧伴随的枕动脉。C3C8脊神经后支针刀松解术主要治疗部位在相应椎体节段关节突表面及外侧缘，松解局部韧带、骨纤维管等易卡压位置。注意不要进入椎间孔以避免损伤脊神经根和伴随血管。(2)胸脊神经后支针刀松解术主要治疗部位在相应椎体节段椎板外侧缘及下位椎体横突上缘，注意不要进入椎间孔以避免损伤脊神经根和伴随血管。(3)腰脊神经后支针刀松解术主要治疗部位在相应椎体小关节上、下和外缘，以及与横突间骨纤维管等处，同样注意不要进入椎间孔。2、拨针松解术(1)颈脊神经后支拨针松解术无菌16号针头刺破皮肤开口后垂直进针，到达上、下小关节。(2)胸脊神经
15、后支拨针松解术以上下小关节突为进针靶点，推剥分离粘连的浅、中筋膜层，尤其是挛缩、条索、结节状物明显的部位，需反复推剥，以拨针下移动感松动为度，再回抽针身退针至进针点皮下，改变方向继续治疗。(3)腰脊神经后支拨针松解术相继穿过肌肉和中层筋膜，到达棘突与小关节根部，实施上下提插摩骨，以拨针下松动为度。3、银质针松解术银质针松解术是采用特制的银质针刺入肌筋膜及肌腱在骨骼上的附着点等疼痛部位，通过燃烧艾柱或加热针尾控制温度，以患者有舒适温热感觉为度，治疗时间20min左右，松解粘连并改善局部组织痉挛及血液循环。可用于颈胸腰舐部因局部软组织痉挛、粘连等病因引起的劳损性脊神经后支相关性疼痛，治疗部位常位于
16、椎旁竖脊肌、横突肌腱附着点、小关节等。三、射频技术射频技术主要包括脉冲射频术、射频热凝术和水冷射频术。脊神经后支相关性疼痛疾病在注射治疗效果不佳时可考虑射频治疗。脉冲射频通过脉冲电流刺激及调节目标神经而达到治痛效果，不造成神经的损毁。射频热凝术和水冷射频术均通过高温热凝局部神经纤维，使其变性损毁，阻断神经功能传导，其中水冷射频利用针尖的水循环通道连续“冷却”针尖，可以较射频热凝术在相对低的温度下产生更大的损毁作用范围，适合周围安全空间大，需扩大热凝阻断范围以改善疗效的病例。脉冲射频适合轻症患者，疗效和作用持续时间均不如射频热凝术。采用高电压长时程，手动脉冲模式：温度42C、频率2Hz、脉宽10
17、-20ms,初始场强40V,依据患者耐受程度逐渐增加场强至患者最大耐受程度，持续时间12-15min,此可使脉冲射频有提高疗效可能。水冷射频术（温度60C、持续时间150S）在部分研究中提示疗效及有效作用持续时间较射频热凝术更好。脊神经后支射频热凝术为目前临床最常用的损毁性治疗技术，有准确性高、可控性强、不良反应少、效果确切等优点，对非感染性脊神经后支相关性疼痛疾病均可适用。为避免术后出现去神经并发症，一般避免连续3支以上后支热凝。在实施该技术前，建议先行病变目标脊神经后支诊断性阻滞注射,以确定目标脊神经后支是否选择准确，亦可评估术后可能效果。由于脊神经后支的后外侧支为肌支运动纤维，为免引起腰
18、部无力感，通常射频热凝术等损毁技术的手术目标为后内侧支。影像引导、目标位置、穿刺技术同上，射频针到位后，行感觉、运动神经测试，常规50Hz、0.205V感觉神经测试，复制出患者平时疼痛部位异感，2Hz、0205V运动神经测试出目标脊神经后支支配区域肌肉跳动，且1.OV以上刺激无相应前支神经支配区域肌肉抽动即可，注射设利多卡因0.20.3ml阻滞神经以减少射频时患者疼痛不适，实施7085C、120s2周期射频热凝。1、颈脊神经后支射频术(1)枕大神经一般行脉冲射频术，癌痛、顽固性疼痛必要时可以行射频热凝术。如枕大神经射频治疗效果不佳，可行C2背根神经节脉冲射频治疗。(2)C3C8脊神经后内侧支射
19、频热凝术射频针目标点为椎体关节突外侧缘中点，平椎弓根上缘水平。2、胸脊神经后内侧支射频热凝术胸脊神经后支解剖变异较大，部分分出降支和内侧支共同支配关节突。射频针达相应椎体椎板外下缘及下位椎体横突上缘(图7),行运动和感觉测试确定具体位置。由于胸脊神经后内侧支走行路径不一，建议依据解剖特点行多靶点射频热凝，行双极射频或水冷射频可增加疗效。3、腰脊神经后内侧支射频热凝术射频针靶点在相应椎体小关节和横突上缘交界处。4、舐脊神经后支射频热凝术射频针靶点达相应能孔外口外侧缘（图9）。四、化学损毁术化学损毁术是通过注射神经破坏性药物，导致局部神经组织蛋白质变性、坏死，对神经元或神经纤维产生不同程度的损害，
20、阻断或减弱神经传导，达到缓解疼痛目的。常用的神经破坏药物有无水乙醇、苯酚制剂、亚甲蓝、阿霉素、高浓度局麻药及甘油等化学性物质。由于化学性药物常为不完全性损毁，且注射后扩散可控性差，尤其脊神经后支注射点靠近前支并容易进入椎管，建议慎用。五、冷冻技术脊神经后支冷冻技术是采用冷冻系统贴近相应部位的脊神经后支，利用冷冻探头的低温效应，破坏髓鞘，从而阻断神经传导，达到止痛目的。目前临床主要应用于腰脊神经后支损毁，效果较好，术后神经炎、神经瘤发生率低。近年有尝试运用于颈脊神经后内侧支的报道。技术使用特制的夹层液气回流冷针穿刺达目标点（穿刺方法类似腰脊神经后支射频技术），诱发患者主诉疼痛区的放射痛，调节冷冻
21、机压力及内针的液氮喷出量，实施后支神经冷冻治疗，温度一般在-70-90o六、内镜技术包括内镜下脊神经后支等离子射频消融术、内镜下脊神经后支切断术等。腰脊神经后内侧支常见解剖变异，内镜下可以更完善地进行后内侧支阻断，可获得较射频热凝术更高的有效率及疗效维持时间。适合年轻患者，或手术目标只有12支患者。曾经实施过射频热凝术不影响治疗效果，技术目前临床只用于腰脊神经后内侧支治疗。以上技术各有特色，必要时临床可联合使用。其他事项1、脊神经后支治疗部位选择治疗部位与术后效果密切相关。临床判断初步依据疼痛症状部位，查体疼痛体征位置及影像学病变位置综合考虑，必要时可行局麻药阻滞诊断试验，一般选择病变节段及上
22、一节段脊神经后支。2、局麻药阻滞诊断试验在影像引导下，利用脊神经后支注射技术对每一目标后支注射2%利多卡因0.5ml,评估患者注射药物后15min疼痛变化情况，如疼痛明显缓解，且有与利多卡因阻滞匹配的缓解时间为阳性；为减少患者主观因素引起误判，可采用双阻断模式，即对发现有阳性反应的患者，在保证患者对使用局部麻醉剂类型不知晓情况下，使用0.5%布比卡因0.5ml以同样的方式进行第2次阻滞，如患者出现同样疼痛缓解程度。且与布比卡因阻滞匹配的更长缓解时间为阳性。3、不建议采用微创技术治疗的情况全身情况极差，无法耐受微创治疗者；感染病灶患者；因精神问题无法配合者；凝血功能障碍者；器质性心脏病者；注射治疗后可能掩盖其他疾病者等。
