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1、临床静脉输液不良事件案例回顾、原因分析、改进策略及的思考启示案例回顾某日晨08：30左右，护士床头交接班至38床患者赵某辰（男，79岁）处，患者主诉右前臂疼痛，查体发现患者右前臂距离肘窝IOcm处有一2X2cm2皮肤破溃面，有黄色脓性渗出液，边缘皮肤红色浸润。据患者的照护者回忆，三天前因静脉输液外渗拔除了留置针，当时手臂稍肿胀，针眼伤口处略红，当天晚上照护者给患者擦洗身体时擦洗了伤口处。第二天，照护者见手臂肿胀未减轻，遂用温热毛巾湿敷，晚上擦洗身体时见伤口处有一白色小脓点，用毛巾擦拭掉了。直到第三天早晨，患者主诉右前臂疼痛，照护者挽起衣袖发现了破溃面，并在护士床头交接班时告知护士。报告经管医生
2、后，遵医嘱给予破溃面消毒换药处理：碘伏消毒伤口外围，生理盐水消毒伤口，覆盖一片紫草1纱布，再盖上红肿消纱布，最后覆盖无菌干纱布后妥善固定。每日消毒换药一次，纱布污染或脱落随时更换。经消毒换药一周后，破溃面缩小结痂，期间患者体温无异常。向护理部报告了此次不良事件，并进行了不良事件分析汇报。原因分析未落实安全输液流程在输液前进行护理评估；输液过程中定期巡视，严密监护输液反应、静脉治疗并发症和药品不良事件的发生，根据应急预案进行处置;输液后对监测的输液指标进行评价。该案例中，护士在输液前没有评估静脉留置针的情况；输液过程中没有做到定期巡视，未能及时发现输液外渗；发生外渗后虽及时拔除了留置针，但没有对
3、外渗处皮肤进行护理和追踪观察。未落实安全输液健康教育责任护士拔除留置针后，只叮嘱照护者沿血管走向垂直按压伤口处5分针不揉搓，若出血则延长按压时间，可稍抬高液体外渗这条手臂以促进液体回流肿胀消退。一般情况下，拔除留置针后伤口需3天左右修复，凝血功能差的患者则需要一周左右，拔除留置针后应保持伤口处皮肤清洁干燥。该患者拔除留置针时手臂稍肿胀、伤口处略红,表明已产生静脉炎迹象，照护者擦洗伤口加大了感染风险，热敷导致局部炎症向周围扩散，去除小脓点后伤口变大感染向更深处扩散，从而导致输液外渗第三天时出现皮肤破溃并有黄色脓性渗出液。改进策略落实安全输液流程护理部接收到该起不良事件上报后，组织院静疗小组成员就
4、该事件进行了根因分析，并委任静疗小组组织全院护士学习安全输液知识，静脉输液安全管理内容包括：血管通路装置的选择和放置，外周静脉留置针穿刺流程，静脉留置导管固定、敷料更换以及维护操作的标准流程，输液后伤口按压方法，静脉治疗并发症的预防、评估与处理流程，特殊药物、特殊患者输液注意事项等等，采用PPT、视频及实操相结合的方式。静疗小组梳理并明确输液前评估、输液中监测、输液后改进的关键点，制定安全输液流程和输液并发症处理应急预案，组织科室学习并进行情景演练。各科室成立安全输液质控小组，护士长担任组长，责任组长为质控员，每日检查安全输液落实情况，每周质量安全会议上分析总结，提出整改措施并贯彻落实，进行持
5、续质量改进。院静疗小组每月随机抽查各科室安全输液情况，月底进行评比评优，当月质量分居首位的科室获流动红旗及安全输液奖金，护士长个人绩效加分。护士长会议上，静疗小组通报安全输液存在的问题，获流动红旗的科室护士长分享经验，其他科室结合实际情况效仿学习。落实安全输液健康教育健康教育作为连接临床护士与患者及照护者进行知识传播的桥梁,是一种投入少、效果好的治疗手段。院静疗小组制作安全输液指导手册、静脉导管维护健康教育宣教画册、海报及视频，在病室醒目处粘贴安全输液知识的海报，病区宣教电视滚动播放静脉导管维护的视频，给患者及照护者发放宣教手册、推送微信宣教链接等多种方式的健康教育活动，以达到健康教育的全覆盖
6、。责任护士在输液前、输液中及输液后分时段多次对患者及照护者进行静脉导管维护、输液针眼观察、输液外渗的护理观察方法、拔除静脉导管后伤口处按压及护理方法等知识的健康教育，督促患者及照护者参与到患者安全输液中来。质控员每天随机抽查患者或照护者安全输液知识掌握情况。思考与启示作为责任护士，在患者输液时没能通过快速识别、及时正确处理、科学预防输液外渗和导管并发症，发生输液外渗时没有进行正确的护理和观察，未正确指导照护者输液外渗皮肤的护理方法，最终导致了患者输液外渗部位皮肤的感染，给患者带来了痛苦体验，也给医疗护理安全埋下了隐患。究其原因是护士安全输液的意识淡薄，其根源是医院没有营造正向的患者安全文化氛围。医务人员对患者安全文化认知程度与不良事件发生率呈负相关。患者安全文化的建立，除了举办安全教育培训、完善不良事件上报系统，更重要的是让医院的领导者、管理者、临床医护人员形成自我主动安全意识。建议医疗机构通过建立医务人员安全教育的长效机制，持续推进患者安全文化相关知识的教育培训1.潜移默化的提高医务人员对患者安全文化的认知程度，改善医务人员自我管理行为，提升安全意识、增强安全信念、规范操作流程，从而增强执业行为的安全性,确保患者安全。
