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1、脊髓损伤诊疗规范目录一、概述1二、康复评定1（一）了解临床情况1（二）专科评定1（三）预后评估6三、治疗方案6（一）急性期61、完全性四肢瘫62、不完全性四肢瘫9（二）离床期91、完全性四肢瘫92、不完全性四肢瘫123、完全性截瘫154、不完全性截瘫15（三）恢复期151、完全性损伤152、不完全性损伤18一、概述1、定义：脊髓损伤（SCI）是指由于各种致病因素（外伤、炎症、肿瘤等）引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤平面以下脊髓神经功能（运动、感觉、括约肌及自主神经功能）障碍。2、诊断程序：脊髓损伤的诊断应遵循神经疾病规范的诊断程序，确定其定位诊断（解剖诊断）和定性诊断（病理、病因诊断）（1
2、）定位诊断：脊髓横贯性损害，常出现病损平面以下运动、感觉及括约肌三大功能障碍，即上运动神经元性截瘫或四肢瘫、病变平面以下传导束性全部感觉障碍及二便功能障碍。（2）定性诊断：按损伤原因：外伤性脊髓损伤（伸性损伤、开放性损伤、挥鞭样损伤）非外伤性脊髓损伤（血管性、感染性、退行性、肿瘤等原因所致）按损伤部位：颈脊髓损伤四肢瘫胸、腰脊髓损伤-截瘫按损伤程度：完全性、不完全性损伤二、康复评定脊髓损伤引起的功能障碍多种多样，主要有运动和感觉功能障碍、排便功能障碍、性功能障碍、体温控制障碍、痉挛等。它与损伤水平、损伤程度有密切关系。主要评定包括以下几个方面（一）了解临床情况：对患者损伤时间、损伤部位、手术情
3、况、骨折、并发症等情况进行了解。（二）专科评估1.身体结构与功能水平的评定1）损伤水平的评定：神经损伤水平是指保留身体双侧正常运动和感觉功能的最低端的脊髓节段水平。（1）脊髓损伤水平主要以运动损伤平面为依据，但T21.l节段，运动平面难以确定，故以感觉平面来确定。（2）运动平面和感觉平面是通过检查关键性肌肉的徒手肌力和关键性感觉点的痛觉（针刺）和轻触觉来确定。（3）损伤平面的确定：该平面关键肌的肌力必须芸3级，该平面以上关键肌的肌力必须叁4级。表1：关键肌平面关键肌平面关键肌C5屈肘肌（肱二头肌、肱肌）1.2屈弱肌（骼腰肌）C6伸腕肌（楼侧伸腕长肌和短肌）1.3伸膝肌（股四头肌）C7伸肘肌（肱
4、三头肌）1.4踝背伸肌（胫前肌）C8中指屈指肌（指深屈肌）1.5伸跖肌（跖长伸肌）Tl小指展肌Sl踝跖屈肌（腓肠肌、比目鱼肌）（4）感觉平面：采用关键点法。包括身体两侧28对皮区关键点，每个关键点要检查针刺觉和轻触觉，并按三个等级分别评定打分：O二缺失；1二障碍（部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏）；2二正常；NT二无法检查。总共112分。表2：感觉关键点平面部位部位平面C2枕骨粗隆T8第八肋间（T6与TlO中点）C3锁骨上窝T9第九肋间（T8与TlO中点）C4肩锁关节的顶点TlO第十肋间（脐水平）C5肘前窝的外侧面Tll第十一肋间（TIo与T12中点）C6拇指近节背侧皮肤T12腹股沟韧带中点C
5、7中指近节背侧皮肤1.lT12与1.2之间上1/2处C8小指近节背侧皮肤1.2大腿前中部Tl肘前窝的内侧面1.3股骨内T2腋窝顶部IA内踝T3第三肋间1.5足背第三跖趾关节T4第四肋间（乳线）Sl外踝T5第五肋间（T4-T6中点）S2桐窝中点T6第六肋间（剑突水平）S3坐骨结节T7第七肋间（T6与T8中点）S45肛门周围1）损伤程度的评定根据ASlA修的脊髓损伤神经功能分级标准，可作出损伤程度的评估。表3：ASIA脊髓损伤分级级别指标完全性损伤舐段（S4S5）无任何感觉或运动功能保留B不完全损伤损伤平面以下包括舐段有感觉但无运动功能C不完全损伤损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌肌力3级以下
6、D不完全损伤损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌肌力3级或以上E正常感觉或运动功能正常3）运动功能评定（1）肌张力评定：肌张力分级：一般按对关节进行被动运动时所感受的阻力进行肌张力及肌痉挛状态的评估。表4:肌张力分级评定级别肌张力标准O软瘫被动活动肢体无反应1低张力被动活动肢体反应减弱3正常被动活动肢体反应正常4轻、中度增高被动活动肢体有阻力反应5重度增高被动活动肢体有持续阻力反应痉挛评定：若患者出现肌张力增高，应进一步进行痉挛程度评定。表5：改良Ashworth分级0无肌张力增加1肌张力轻度增加：受累部分被动屈伸时，在ROM之末（即肌肉接近最长距离时）呈现出最小的阻力或出现突然卡住和释放1
7、+肌张力轻度增加：在ROM后50%范围内（肌肉在偏长的位置时）突然卡住，继续进行PROM始终有小阻力2肌张力增加较明显：在PROM的大部分范围内均觉肌张力增加，但受累部分的活动仍算容易进行3肌张力严重增高：PROM检查困难4僵直：僵直于屈或伸的位置，不能活动踝阵挛：患者仰卧位，下肢放松，膝关节稍屈曲。检查者手托足底快速被动背伸踝关节。表6：Clonus分级法0无阵季I阵挛持续1-4SII持续5-9sIIT持续10-14sIV持续15s2、活动水平的评定1)FIM评价法表7：FIM18项评定表方面内容1自主活动1.进食2.整容3.洗澡4.穿上身衣5.穿下身衣6.如厕II括约肌控制7.排尿管理8.
8、排便管理IIT转移9.床、椅子、轮椅10.厕所I1.浴池、淋浴室IV行进12步行/轮椅13.上下楼梯V交流14.理解15.表达Vl社会认知16.社会性交流17.解决问题18.记忆表8：FIM评分标准能力得分评分标准独完全独立7不需修改或使用辅助具；在合理的时间内完成；活动安全立有条件的独立6活动能够独立完成，但需要使用辅助具；或需要比正常长的时间，或者需要考虑安全保证问题有监护或准备5活动时需要帮助，帮助者与患者没有身体接触；帮助者给条予的帮助为监护，提示或督促，或者帮助者仅需帮助患者件做准备工作或传递必须的物品，帮助穿矫形器等依最小接触性辅4给患者的帮助限于轻触，患者在活动中所付出的努力工赖
9、助75%中等量帮助3给患者所需要的帮助对于轻触，但在完成活动的过程中，本人主动用力仍在50%74%之间完全最大量帮助2患者主动用力完成活动的25%49%依赖完全帮助1患者主动用力25%,或完全由别人帮助结果分级：FIM评分最小为18分，最高为126分。18分一完全依赖；1935分极重度依赖；3653分重度依赖；5471分中度依赖；7289分轻度依赖；90107分极轻度依赖或有条件的独立；108125分基本上独立；126分完全独立。3、参与水平的评定目前无统一标准，可对患者：工作、交通、工具使用、家庭环境、进出等方面进行了解。4、心理功能评定定性心理评估：是通过观察、访谈的方法对脊损伤后患者产生
10、的一系列心理活动（变化）作出半定性或半定量的评定。一般要经过5个不同的心理过程：1）震惊阶段：是患者在突然遭受意外打击时，患者往往处于身体的休克和精神的麻木之中，患者突然感觉“一切都完了“，表情情感上的麻木、震惊，对如此巨大的打击表现沉默或无明显反应，一般持续数分钟或几天。2）否定阶段：表现为患者对自己病情和可能终生残疾的可怕后果缺乏认识，没有足够的心理准备，而是认为自己还能够完全恢复，否认他们会终生残疾的事实，此阶段可持续数周或数月不等。3）抑郁或焦虑反应阶段：此阶段患者逐渐意识到自己可能会终生残疾，辈子与轮椅为伴，患者会出现极度痛苦失去希望，孤独无助，失眠乏力，自卑感油然而生，表现为抑郁或
11、焦虑反应，有时表现为极度愤怒，相自杀，此阶段一般持续数周或数月不等。4）对抗独立阶段：在此阶段患者意识到自身的残疾后，有时会出现心理和行为的倒退，表现为生活上过多的依赖他人，不能积极配合康复功能训练，不原出院。因为他们没有勇气坦然的面对家庭和社会，缺乏积极独立谋生的心理和行为。5）适应阶段经过上述几个阶段后，患者逐渐认识到残疾这个现实，并且从心理到行为逐渐开始适应，表现为悲观情绪好转，积极参与康复功能训练，努力争取生活自理，并积极想办法回归社会，患者要达到此阶段需要一个长期的过程。（三）、预后评估表9脊髓不同节段的运动、感觉平面及损伤时的功能预后损伤水平代表肌肉运动功能移动功能生活自理能力感觉
12、平面C1-C3胸锁乳突肌颈屈曲、旋转电动轮椅若干呼吸器，完颈部全依赖C4膈肌呼吸同上完全依赖肩锁关节斜方肌肩胛上提C5三角肌肩屈曲外展轮椅驱动大部分依赖肘前外侧肱二头肌肘屈C6胸大肌肩内收前屈轮椅实用中度依赖拇指椀侧腕伸肌腕背伸C7肱三头肌肘伸轮椅实用轮椅上基本自理中指楼侧腕屈肌腕掌屈床、轮椅转移C8-T1屈指肌手指屈轮椅实用同上小指手内部肌手指灵活运动驾驶汽车T6上部肋间肌上体稳定轮椅实用基本自理第6肋间上部背肌带支具扶拐步行T12腹肌操纵骨盆轮椅实用同上腹股沟上缘胸部背肌带支具扶拐步行上下阶梯1.2骼腰肌屈假同上自理股前中部1.3股四头肌伸膝不用轮椅同上膝上内侧带短腿支架步行1.4胫前肌踝
13、背伸同上同上内课1.5拇长伸肌伸趾同上同上足背Sl腓肠肌踝屈正常步行同上足跟外侧比目鱼肌三、治疗方案（一）具体计划患者生命体征和病情基本平稳、脊柱稳定即可开始康复训练。急性期（卧床期）主要采取床边训练方法。主要目的是防止废用综合征（制动综合征），保持正常体位，预防压疮；加强呼吸训练，预防肺部感染；肢体被动活动，预防关节挛缩和肌肉萎缩；主动运动训练，维持和增强残存的肌力；防治体位性低血压1）被动关节活动度训练各关节被动活动，从肢体近端向远端进行，动作要轻柔、缓慢而有节奏，每个动作5次左右，每天进行1-2次，直至患者能进行主动运动，并且能够靠自己的力量保证充分的关节活动范围为止。注意事项：（1）活
14、动范围要达到生理范围，但不可超越。急性期患者关节活动不不适宜超过全范围活动的2/3,以免拉伤肌肉。（2）髓关节外展要限制在45。以内，以免损伤内收肌群。（1）下肢靛关节屈曲时同时要外展45。，膝关节伸展要缓慢，不能过伸。（2）版关节内旋，外旋要在馥关节屈曲90。，膝关节屈曲90。时进行。（3）在对颈椎损伤的患者进行腕关节和手指被动活动时，禁止同时屈曲腕关节和指关节。即腕伸展时数值屈曲，腕屈曲时手指伸展。（4）颈部不稳者，肩关节外展不得超过90,腰椎不稳者，毓关节屈曲不超过90o1）呼吸功能及排痰训练：预防及治疗呼吸系统并发症，促进呼吸功能。（I）深呼吸训练：Tl以上损伤时，膈肌功能减退、肺活量
15、下降、呼吸变浅。故要充分利用膈肌吸气。治疗时可用手掌轻压患者胸骨下方，以帮助患者全神贯注于膈肌吸气动作；在患者进行有效呼气期间，治疗师应双手在患者胸壁上施加压力，并要讲双手尽量分开，每次呼吸之后，都应变换手的位置，以尽可能的覆盖患者胸壁。（2）上肢上举呼吸训练：治疗师把一只手和前臂放在肋弓上方，用力下压固定胸廓，注意不要压在肋弓缘。让患者把双手之举过头顶，同时进行深吸气;双上肢向下移动时呼气。不能进行上肢主动运动的患者，可进行被动上举上肢的呼吸训练。训练中，要防止下端肋骨向上移动。（3）腹式呼吸：患者仰卧位或坐位（前倾倚靠位）。腹部放松，经鼻缓慢深吸气，隆起腹部；呼气时缩唇将缓慢吹出，同时收缩
16、腹肌，促进横膈上抬。吸气与呼气的时间比约为1.2,刚开始练习时，一次练习广2分钟，逐渐增加训练时间，每日锻炼两次。（4）缩唇呼吸：训练时，让患者处于舒适放松体位，闭嘴经鼻深吸气，呼气时将收拢为吹口哨状，使气体缓慢地通过缩窄的口形，吸气与呼气的比为1：2：呼气时缩唇大小由患者自行选择调整，不要过大或过小；患者掌握腹式呼吸后，可不再使用缩唇呼气方式。同时可以设计多种主动呼吸训练法如吹蜡烛、吹气球。（5）咳嗽训练：深吸气以达到必要的吸气容量，短暂屏住呼吸以使气体在肺内得到最大分布，关闭声门以进一步增强气道中的压力，增加腹内压来进一步增加胸内压，声门突然打开，形成由肺内冲出的高速气流，促使分泌物移动，
17、随咳嗽排出体外。2）翻身训练：（轴向翻身）患者仰卧，治疗师立于患者的左侧，帮助患者将左上肢横过胸前，将左下肢跨过右下肢，左足置于右侧床面。治疗师一只手置于患者左侧腰下，另一只手置于患者左侧毓部下方，腹部抵住床沿作为支撑点，用力推动患者髓部向上，使患者右侧卧。3）病房延伸训练（1）良肢位摆放仰卧位：肩下垫枕，确保两肩不至后缩。双上肢放在身体两侧的枕头上,使肘关节呈伸展位，腕关节背伸约45,手指自然屈曲，颈髓损伤者可以拧毛巾卷，以防止形成功能丧失的“猿手馥关节伸展，在两腿之间放1-2个枕头以保持貌关节轻度外展。膝关节伸展，但要防止过伸展。双足底抵住足板使踝关节背屈，足跟放一垫圈以防压疮，足趾朝上。
18、侧卧位：患者头下方和胸背各垫一枕头，下面的肩呈屈曲位，上肢置于两枕之间，上面的上肢旋后位，上肢和胸壁间垫一枕头。髓、膝关节屈曲，两腿之间垫上双枕，上面的腿轻压下方的枕头，踝关节背屈，脚趾伸展。（2）体位适应性训练对脊髓损伤后脊柱稳定性良好者应早期（伤后/术后1周左右）开始坐位训练，从床头摇高30开始，根据患者情况每次5分钟，逐渐增加时间，每天进行2-3次；如无不良反应，则每天将床头升高15。，一直到90。，并维持继续训练。摇床之前，先将腿部摇起呈轻度屈曲状态，防止下滑，抑制下肢伸肌张力。注：有条件的患者可尽早应用电动直立床进行辅助站立训练1、不完全性四肢瘫1）在完全性四肢瘫的基础上增加主动活动
19、训练和指导2）感觉的刺激，用毛刷、挤压、拍打等方法增加感觉的输入，诱发残存肌肉的收缩。3）残存肌肉力量的训练，上肢残存肌力的训练，增加肩外展、水平内收、伸腕、前臂旋前等肌肉的训练。可通过弹力带等器材进行。4）日常生活能力的训练个人卫生动作：洗脸、洗手、刷牙、梳头、实用毛巾、刮脸化妆进食：用吸管进食、用勺子进食、端碗、持物、用茶杯饮水、用筷子进食更衣：穿脱上衣、穿脱裤子、穿脱袜子、穿脱鞋子、穿脱支具排泄动作：自我控制小便、自我控制大便、便后处理、便后冲水、卫生纸的使用日常器具使用：剪刀的使用、钱包的使用、开关、指甲刀的使用、钥匙的使用、开瓶盖、开关水龙头、使用手机床上的运动：翻身、卧位移动、仰卧位坐位、卧位一膝立位、独自坐位、坐位移动、手支撑位移动的练习：床轮椅、床椅子、轮椅便器、轮椅的进退、操作手刹、乘坐轮椅开、关门、轮椅过门槛、坐在轮椅上取物步行：前进-拐歪、跨越障碍物(IOcm),持物步行、认识与交流：书写、打电话、购物、翻书页、入浴：入浴、洗身、出浴
