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1、（依据重点专科检查要点修改，按照公文字体排版）针灸推拿科腰痛（腰椎间盘突出症）中医诊疗方案（2022年版）一、病名中医病名：腰痛（TCD编码：A17.42）西医病名：腰椎间盘突出症（ICD-IO编码：M51.202）二、诊断（一）中医诊断标参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（ZY/T001-94）。（具有下列4条或4条以上即可诊断为腰痛病）有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。（2）腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加时疼痛加重；（3）脊柱侧弯，腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限；（4）下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者
2、可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，足趾背伸力减弱；（5）X线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变相连椎间隙可能变窄，相邻边缘可能有骨赘增生。CT或MRl检查可显示椎间盘突出的部位及程度。（二）西医诊断标准参照中华医学会疼痛学分会脊柱源性疼痛学组腰椎间盘突出症诊疗中国疼痛专家共识2020o诊断必须结合临床症状、体征和影像学检查进行综合判断，症状和体征反映的受累节段神经应与MRI或CT显示突出物压迫的神经支配区域相符。诊断标准：下肢放射性疼痛，疼痛位置与相应受累神经支配区域相符；下肢感觉异常，相应受累神经支配区域皮肤浅感觉减弱；直腿抬高试验、直腿抬高加强试验、健侧
3、直腿抬高试验或股神经牵拉试验阳性；腱反射较健侧减弱；肌力下降；腰椎MRI或CT显示椎间盘突出，压迫神经与症状、体征受累神经相符。前5项标准中，符合其中3项，结合第6项，即可诊断为腰椎间盘突出症。（三）疾病分期1、急性期：腰腿痛剧烈，腰活动受限，站立、行走困难、肌肉痉挛。2、缓解期：腰部疼痛缓解，活动改善，主要为下肢放射痛,不耐劳。3、康复期：腰腿病症状基本消失，但有腰腿乏力，不耐久行、久站、久坐。（四）中医证候诊断1、气滞血瘀证：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。不耐久行，久立或久坐。舌质暗紫或红紫，或有瘀斑，苔薄白，脉弦紧或涩。2、寒湿痹阻证：腰腿冷痛重着，转
4、侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨天加重，伴有肢体发凉、重着无力、疼痛绵绵，久治不愈、体倦困乏、不思饮食等。舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。3、湿热阻痹证：腰膝腿足重着疼痛，腿软无力，痛处常伴有热感，心中烦热，遇热或雨天疼痛感和烦热的感觉加重，活动后疼痛感减轻。或伴有腰腿活动不利、恶热口渴、纳差、小便短赤、大便臭啰等症。舌质红，苔黄腻或黄，脉濡数或滑数。4、肝肾亏虚证：腰腿疼痛反复发作，缠绵不愈，劳累后加重或复发，腰膝肢体麻木发冷，下肢沉重乏力，卧则减轻。阳虚者面色苍白、手足不温、腰腿发凉、少气懒言，男子或有阳痿，早泄,妇女则带下清稀。阴虚者面色潮红或两额红赤，咽干口渴，五心烦热，失眠多梦，男子或
5、有遗精，妇女带下色黄味臭。阳虚者，舌质淡，苔白滑或薄白，脉沉细；阴虚者，舌干红少苔，脉弦细数。（五）鉴别诊断1、腰椎结核和甑露关节结核患者可出现类似于腰椎神经根性受压症状，为推拿禁忌症。可结合病史特点、体征、及辅助检查相鉴别（血沉、X片、CT.MRI）o2、第三腰椎横突综合征多发于青壮年、腰背肌较弱者，男性多见，有外伤史和长期工作姿势不良者。主要症状表现为腰部及臀部疼痛，活动时加重,俯卧位检查时可触及一侧或两侧竖脊肌轻度痉挛及压痛，可在第三腰椎横突末端扪及硬结和条索状物，触压痛明显，有时可在臀中肌后缘或臀大肌上缘扪及条索状物及压痛。直腿抬高试验阴性，无神经根刺激症状，化验及影像学检查无特殊异常
6、。三、治疗（一）治疗原则1、气滞血瘀证：疏经活血，通络止痛2、寒湿痹阻证：散寒除湿，通络止痛3、湿热阻痹证：清热除湿，通络止痛4、肝肾亏虚证:补益肝肾，通络止痛（二）针灸治疗针灸主穴：双侧肾俞、三焦俞、大肠俞、秩边、夹脊穴。患侧环跳、承扶、风市、殷门、委中、阳陵泉、绝骨、足三里、承山。针灸配穴：（1）气滞血瘀证：太冲、血海。(2)寒湿痹阻证：命门、阴陵泉。(3)湿热阻痹证：阴陵泉、曲池。(4)肝肾亏虚证：肝俞、命门、三阴交。(三)推拿手法治则总法：理筋整骨，通络止痛。取穴与部位：腰部肾俞、三焦俞、大肠俞、秩边，患侧环跳、承扶、风市、阳陵泉、足三里等穴。松解类手法，包括点法、压法、摇法、擦法、推
7、法、掌揉法、拍法、弹拨法等放松肌肉类手法，适用于急性期或者整复手法之前的准备手法。松解类手法要求：均匀、持久、有力、柔和、深透，要做到“柔中有刚、刚中有柔”。整复类手法，包括俯卧拔伸法、斜扳腰椎法、牵引按压法、腰椎旋扳法等适用于缓解期及康复期。可根据患者具体情况及耐受性，以及医师的治疗体会可单项或者多项组合各类整复手法。急性期可根据医师的经验以及患者的具体情况慎重选择整复类手法。包括:俯卧拔伸法、斜扳腰椎法、牵引按压法、腰椎旋转扳法、其它特色手法治疗。(四)中药汤剂内服1、气滞血瘀证治法：疏经活血，通络止痛方药：身痛逐瘀汤加减组成：秦先、川茸、桃仁、红花、当归、五灵脂、香附、地龙、牛膝、羌活、
8、没药、甘草等煎服法：每日一剂，水煎，取汁600ml,分三次温服。中成药：痹祺胶囊、无敌丹胶囊、云南红药胶囊及冬青膏等。2、寒湿痹阻证治法：散寒除湿，通络止痛药方：附子桂枝汤加减。组成：桂枝、生姜、大枣、甘草、附子等。煎服法：每日一剂，水煎，取汁600ml,分三次温服。中成药：腰痛宁胶囊、大活络丸、草乌甲素软胶囊等3、湿热阻痹证治法：清热除湿，通络止痛方药：加味二妙散加减。组成：黄柏、苍术、防己、草薜、当归、牛膝、龟板、土茯苓、木瓜等煎服法：每日一剂，水煎，取汁600ml,分三次温服。中成药：二妙散等4、肝肾亏虚证治法：补益肝肾，通络止痛方药：左归饮合二仙汤加减组成：熟地、萸肉、淮山药、茯苓、枸
9、杞子、仙茅、仙灵脾、当归、巴戟天、黄柏、知母、炙甘草等煎服法：每日一剂，水煎，取汁600ml,分三次温服。中成药：补肾健骨合剂、骨疏康颗粒、仙灵骨保胶囊等（五）其它中医治疗1、腰椎牵引：腰椎牵引是治疗腰椎间盘突出症常用且有效的方法。腰椎牵引有助于解除腰部肌肉痉挛，使肌肉放松，缓解疼痛；松解软组织粘连，牵伸挛缩的关节囊和韧带；改善或恢复腰椎的正常生理弯曲使椎间孔增大，解除神经根的刺激和压迫;拉大椎间隙，减轻椎间盘内压力。调整小关节的微细异常改变，使关节嵌顿的滑膜或关节突关节的错位得到复位。适用于非急性期，采取间断或持续的电动骨盆牵引，每天一次，每次1020分钟，2周为一疗程。2、拔罐疗法：辨证取
10、穴以通经活络、行气活血，每穴5-10分钟。3、灸法或雷火灸：辨证取穴，借助艾灸的温和热力以及药物的作用，通过经络的传导，起到温通气血、扶正祛邪的作用，针灸并用，提高疗效。采用温和灸，每次灸20分钟，灸至局部潮红。4、火针疗法：感觉减退或冷痛者适用，每3日一次。5、中药熏药、热奄包治疗：腰臀腿部，以温经通络止痛治疗，一日一次。6、小针刀治疗：施于腰臀腿局部痛点，纵向疏通、横向剥离，缓解肌肉挛缩，解除神经压迫。7、穴位贴敷治疗：黄茂、附片、桃仁、白芥子、当归等药研为细末，姜汁调敷于双侧手三里、足三里、肾俞，关元、气海、中院、神阙），以活血祛瘀，温补肾阳，疏经通络，每日一次，每次视皮肤耐受程度而定。
11、8、物理治疗:微波、中频药物透入、冲击波、筋膜枪等。（六）运动疗法动疗法可明显增强患者腰腹肌肌力和腰部协调性，增加腰椎的稳定性，有利于维持各种治疗的疗效。急性期过后，即开始腰背肌运动疗法，主要有：1、游泳疗法：可每日游泳2030分钟，注意保暖，一般在夏季执行。2、仰卧架桥：仰卧位，双手叉腰，双膝屈曲致90,双足掌平放床上，挺起躯干，以头后枕部及双肘支撑上半身，双足支撑下半身，呈半拱桥形，当挺起躯干架桥时，双膝稍向两侧分开。每日两次，每次重复10-20次。3、“飞燕式”：患者俯卧，依次以下动作，两腿交替向后做过伸动作；两腿同时做过伸动作；两腿不动，上身躯体向后背伸；上身与两腿同时背伸；还原，每个
12、动作重复10-20次。（七）静脉滴注治疗在急性期根据疼痛程度，选择性使用脱水、止痛、消除神经根炎症药物如甘露醇、地塞米松、甲强龙等对症治疗。（八）调摄护理护理要点主要包括起居护理、饮食护理、心理护理等，以减少突出的腰椎间盘对神经的刺激，有助于腰椎间盘突出的恢复。1、起居护理：腰椎间盘突出的人群平时要注意保养，避免久坐、久站，特别是避免长时间弯腰的动作。如果是因为工作需要不得不进行久坐、久站，建议适当进行休息。另外居住的环境应保持安静、舒适，并保持干爽，避免潮湿。2、饮食护理：腰椎间盘突出的人群宜选择高蛋白质、高纤维素、易消化的食物，如鸡蛋、瘦肉等，多食新鲜蔬菜、水果，如菠菜、橙子等。禁烟、酒及
13、兴奋性饮料，如浓茶、咖啡等，多食富含维生素及钙的食物，如牛奶、鱼肉、牛肉等。3、心理护理：家属应多与腰椎间盘突出的人群交谈，给予安慰,解除紧张情绪，减少顾虑及担心，还可采取分散注意力的方法，如听音乐、聊天等，转移对疼痛的注意力，增强耐受力。4、其他护理：腰椎间盘突出的人群应加强肌肉力量，降低腰椎间盘突出的发作频率，腰背肌肉锻炼的方法有小燕飞、臀桥、平板支撑等，其他的有氧运动也可锻炼腰背肌肉，如慢跑、游泳。四、疗效评价1、评价标准参照JOA腰腿痛评分系统进行疗效评价，治疗改善率由治疗后评分-治疗前评分）（满分29-治疗前评分）100%（1）临床控制：改善率75%;腰腿痛及相关症状消失，直腿抬高试
14、验阴性，VAS评分2分，肌力5级、4级；徒手步行距离500米，不会出现腿痛或无力。(2)显效：腰腿痛及相关症状消失，直腿抬高试验阴性,VAS评分4分，下肢肌力减退(肌力3-4级)；改善率50且V75%;徒手步行距离500米，不会出现腿痛或无力。(3)有效：腰腿痛及相关症状减轻，直腿抬高试验可疑阳性，部分恢复工作，但停药后有复发；改善率25且50%;VAS评分5分，下肢肌力减退(肌力3级)；徒手步行距离500米，会出现腿痛或无力。(4)无效：腰腿痛及相关症状体征无改善，直腿抬高试验阳性,或者加重，改善率V25%,VAS评分5分，下肢肌力减退(肌力2级)，徒手步行距离VlOO米，会出现腿痛或无力。
15、2、评价方法评分项目评分结果下腰痛31无22偶尔轻度疼痛13经常轻度或偶尔严重的疼痛O4经常或者持续严重的疼痛腿部的疼痛和/或者麻木感31无22偶尔轻度疼痛13经常轻度或偶尔严重的疼痛04经常或者持续严重的疼痛步态1正常32尽管出现疼痛、麻木或者无力、仍能行走超过500米23由于出现疼痛、麻木或者无力、不能行走超过500米14由于出现疼痛、麻木或者无力、不能行走超过100米0直腿抬高试验1阴性2230-70度13小于30度0感觉障碍1无22轻度障碍（非主观）13明显障碍0运动障碍1正常（肌力5级）22轻度力弱（肌力4级）13明显力弱（肌力13级）0膀胱功能1正常02轻度排尿困难-33严重排尿困
16、难（尿失禁或者尿潴留）-6项目严重受限中等受限无受限1卧床翻身0122站立0123洗澡0124鸾腰0125坐（约1小时）0126举或拿物0127行走012总分3、视觉模拟评分法（ViSUalAnalogueScale/Score简称VAS）在纸上面划一条IOCm的横线，横线的一端为0,表示无痛;另一端为10,表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让病人根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。01234567891002:表示舒适；34:表示轻度不舒适；56:表示中度不舒适；78:表示重度不舒适；910:表不极度不舒适。五、难点分析及应对思路(一)难点分析：对于长期腰臀部酸痛及小腿部酸麻痛
17、的患者，常规的针灸及推拿手法治疗的治疗效果不佳，病程延长。(二)应对思路：1、推拿在原有的治疗手法的基础上，再采用原始点按压手法，用肘、掌等部位在患侧躯骨外侧缘及股骨大转子肌腱附着处作按压、弹拨治疗，以减轻梨状肌及周围肌群的压力，从而减轻对坐骨神经的压迫刺激。2、针刺采用双穴电针治疗，即将相近或相邻的两穴位分别针刺后，使这两个穴位的针柄基本形成交叉或半交叉状，将这两相近穴位刺针的针柄夹在同一个电针线夹上，如：大肠俞与关元俞为对穴，秩边与环跳为对穴，两个对成一组电针线对；阳陵泉与足三里(或阿是穴)为对穴，承筋与承山为对穴，两个对成一组电针线对。两个对穴成一组电针线对。这样，扩大电针治疗范围，提高疗效。注：参考文献1、中医诊断标参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准(ZYT001-94)o2、西医诊断标准参照中华医学会疼痛学分会脊柱源性疼痛学组腰椎间盘突出症诊疗中国疼痛专家共识2020o
