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1、重点科室院感管理质量评估细则一产房评估项目评估要素分值评估方法评分标准医院感染管理制度医院感染管理制度5查看医院感染各项管理制度及相关资料。无专科制度扣5分，缺一项扣1分，相关资料不全扣2分。布局流程与环境管理1.布局流程及手卫生设施15现场查看1 .布局流程2 .功能用房3 .手卫生设施1.布局不合理扣5分，分区不明确扣3分。2 .无三通道扣2分。3 .缺隔离待产室、产房各扣1分，其它功能辅助用房缺一个扣1分。4 .手卫生设施一项不符合要求扣1分。2.产房环境卫生学监测达标10现场查看1 .环境设置2 .温湿度（温度2426C,湿度55%65%）3 .查资料1 .环境设置（地表、墙面光滑无裂
2、隙，有良好排水系统）一项不合格扣2分。2 .分娩室内无温湿度计扣0.5分，温度或湿度一项不符合要求扣1分。3 .室内无空气消毒设备扣2分。4 .未进行月监测扣5分，监测不达标无整改措施记录扣1分。无菌技术操作规范和医院感染控制措施落实1.人员管理101.查看入室制度、流程及落实情况1.无入室制度、流程一项扣1分。2 .工作人员入室前未洗手、更衣、戴帽、换鞋，任何一项扣1分。3 .发现有患皮肤感染或其它传评估项目评估要素分值评估方法评分标准染疾病的工作人员进入产房，一人扣2分。4 .产妇未更衣或换鞋各扣1分。5 .特异性感染或未行产检的产妇未安排在隔离待产及分娩各扣2分。2.抽考医生、护士、护工
3、医院感染相关知识一人不能正确回答扣2分，回答不全扣1分。2.医疗用品管理25现场查看1 .医疗用品贮存不符合要求扣3分。2 .灭菌物品过期扣10分。3 .一次性医疗用品重复使用扣10分。4 .医疗用品使用后处理、交接流程不符合要求扣2分。5 .使用潮湿包，或有血渍、锈渍器械扣2分。6 .可重复使用的复苏设备使用后未进行消毒或灭菌扣1分。7 .吸痰、吸氧装置及吸引连接管未清洁或干燥保存扣1分。8 .洗手刷和消毒毛巾未做到一人一用一灭菌扣1分。9 .接送车使用后未做处理扣2分、未按要求一人一换中单扣1分。评估项目评估要素分值评估方法评分标准3.使用中的消毒剂5现场查看1.消毒剂过期扣5分。2.随机
4、监测含氯消毒液、戊二醛等的浓度，一项不符合要求扣2分。4.各项医疗操作严格执行无菌技术操作10现场查看，如现场无病人，随机提问科室医务人员。1.接生或手术前无外科刷手扣10分，各项诊疗操作前后未洗手或快速手消毒扣1分。2.违反无菌技术操作规程一项扣3分，医务人员回答提问不正确扣2分。5.医务人员职业防护10现场查看1.防护用品配备2 .标准预防的措施执行情况3 .职业暴露上报流程及执行记录1 .无防护用品扣2分（如隔离分娩室应备有个人防护用品如：水鞋、防护服、防护眼镜等）。2 .未执行标准预防或提问回答不正确扣3分。3 .无上报流程扣3分，有流程未执行扣2分。医疗废物管理1.医疗废物分类2现场查看1.医疗废物分类不符合要求，一项扣2分。2.医疗废物贮存3现场查看1 .医疗废物处理流程不符合要求扣1分。2 .交接记录不全扣1分。3 .锐器盒无注明启用时间扣1分。4 .有启用时间而贮存超过48小时扣1分。3.胎盘处置51.查看现场1.胎盘处理方法不正确扣2分。评估项目评估要素分值评估方法评分标准2.查病历2 .分娩病人数与胎盘处理记录不符合扣1分。3 .抽查3份带走胎盘病人病历，1份病历无签字扣1分。
