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1、综述目的短期血管内导管对危重病人的监护很有帮助。尽管有很多好处，但也可能导致全身感染。研究ICU导管使用和导管相关感染预防的文献越来越多。本综述重点关注这一主题的最新内容，并且给予最佳操作程序的建议。最近研究成果过去几年发表的许多研究评估了应用技术和应对行为改变的预防策略。用2%酒精性葡萄糖酸洗必泰（CHG）和浸渍CHG的敷料进行皮肤消毒在临床应用中越来越多。然而，全身洗必泰沐浴的作用仍然存在争议。一些新的和创新的技术正在发展中。最近的定性研究提供了关于行为改变干预改善实施的新观点。总结营前有许多选择考研有效预防血管内导管感染。最近的一些系统综述和荟萃分析不仅证实了针对导管插入和导管护理的最佳
2、实践和技术的措施，而且也对干预措施（如CHG沐浴）提出了挑战。应更加注重执行战略。要点1、导管上有越来越多的文献使用和血管内导管感染预防ICU。2、无数对预防血管内导管感染是目前可用的选项。3、实现策略促进应该重视在日常生活中的应用。介绍短期的血管内导管对危重病人的监护很有帮助。可以输注药物和液体，也能监测血流动力学参数。2017年，欧洲国家ICU每100个患者日有70.1个CVCBo尽管血管内导管用处很多，同时也是一些局部和全身感染的侵入点。确实，ICU血流感染（BSlS）36.5%与导管相关。导管相关性血流感染（CRBSI）的微生物学存在差异，然而过去几年的观察发现，革兰氏阴性细菌，肠球菌
3、和真菌越来越多。导管感染增加ICU停留时间，并且与发病率、死亡率升高相关。导管相关感染的风险因素主要与操作有关，而且能有效预防。这篇综述主要强调导管相关血流感染的预防新技术和理念的改变，并将它们应用到临床实践中去。我们回顾近18个月内关于ICU导管相关血流感染（CRBSD预防的文献，包括RCT研究,系统回顾和荟萃分析等。图一、置入导管的预防措施建议。新建议的预防措施是用粗体字写的。最新预防技术最好预防CRBSI的方法是避免使用导管，或者选择正确的导管类型，不需要的时候及时撤除。越来越多的证据表明，外周静脉置管可安全短期应用血管活性药物，从而避免深静脉带来的巨大的感染风险。虽然中心静脉导管是大多
4、数研究的焦点，我们提供了一个简短的章节，在预防导管的CRBSl（非隧道型中心静脉导管）方面的最新进展。一、导管置入图1显示了预防置管相关血流感染的循证要点。（一）手卫生一项欧洲多中心阶梯设计、随机分组的研究，通过使用多模式的干预措施促进中心静脉导管置入集束化操作和手卫生，有效降低了CRBIS的发生。中心静脉导管相关血流感染的发生与手卫生改善、置管时检查列表模式的实施呈负相关。手卫生应是每个CRBSl预防的重要组成部分。（二）皮肤消毒有效的皮肤消毒对CRBIS预防是非常必要的。多项研究都想找到最佳的皮肤消毒方法。尽管证据水平较低，近期荟萃分析发现，与安尔碘比较，洗必泰可显著减少CRBSl与导管定
5、植。但是，荟萃分析未包括两项RCT研究的结果，研究发现洗必泰预防CRBSl由于安尔碘，且费用相同。两项最新的研究显示，2%的洗必泰优于浓度的的洗必泰。基于以上发现，2%的洗必泰应被用于血管内置管前的皮肤消毒。安尔碘和洗必泰有不同的作用模式，因此猜测，将两种物质按比例混合可能比单独使用两种药剂更有效。最近的一项系统综述总结了10项研究，表明序贯应用安尔碘和洗必泰，无论是否含酒精，都能进一步减少导管定植,但CRBSl方面没有数据。（三）洗必泰洗浴有几项研究显示，常规应用不同浓度的洗必泰洗浴显著降低了中心静脉导管相关的血流感染（C1.SBS1）。然而，荟萃分析显示仅对革兰氏阳性菌有效。在最近的一项关
6、于该主题的荟萃分析中，洗必泰沐浴对革兰氏阴性感染的影响仍不确定。最近的荟萃分析评估了洗必泰沐浴对医院获得性感染（HAI）和危重病人住院时间的影响，这引起了人们对这一做法的有效性的更多关注，尤其是在皮肤反应方面。令人惊讶的是，意大利单中心RCT报告，每天使用浓度为4%的洗必泰洗澡，CRBSI显著降低，皮肤反应很小。另一项荟萃分析报道洗必泰洗浴显著降低了ICU和非ICU院内血流感染的发生率。考虑到选择压力的风险和洗必泰耐药的出现,使用洗必泰进行全身细菌去定植化的做法需要进一步评估。奥替尼咤,一种双吐咤类的杀菌剂，可以代替洗必泰用于病人洗澡，并在德国进行了一项大型的多中心随机试验。不过，虽然初步结果
7、已在2019年于日内瓦举行的国际预防和感染控制会议（ICPIC）上公布，但目前还没有数据。（四）插入部位和感染风险导管插入部位的选择需要考虑长期及短期的风险与获益。危重病人，锁骨下静脉感染并发症最低。一些研究对比颈静脉和股静脉发生CRBSI风险的差异。最新的荟萃分析显示，股静脉和颈内静脉的CRBSI风险类似。（五）超声和感染尽管超声引导下置管机械并发症会更少，特别是颈静脉置管，超声引导是预防还是促进CRBSl发生，目前仍有争论。近期一项关于肿瘤患者的队列研究显示，超声引导下CVC置管并未降低CRBSI发生率。（六）无缝合导管的固定标准的CVC固定，是由外科缝合线缝至皮肤上。然而，缝合线属于异物
8、，可能会作为细菌定植的孳生地。目前已经测试了多种其它可选择的固定方式，可降低置管失败，但是它们对降低CRBSl的效果仍需进一步证实。CATHETERCAREnotleftinplaceunnecessarycatheters.Dailyvisualinspectionofthecathetersite.Documentthedateofdressingchange.ConsiderCHG-impregnateddressings.Replacetubingnomorefrequentlythanat4daysintervals,butatleastevery7days.Donotleftinp
9、lacedressingifunstuck,soiledormoistenedDonotusecatheterlocksforprevention图二、导管护理的预防措施建议。新建议的预防措施是用粗体字写的。二、导管护理导管护理预防CRBSI的循证医学要点显示在图2。（一）洗必泰敷料最近一项荟萃分析，也就是大型真实世界研究显示，洗必泰敷料可以有效的预防CRBSl和导管细菌定植。然而，然而，洗必泰浸渍的敷料，无论是凝胶还是海绵，在使用洗必泰进行皮肤消毒或使用C洗必泰沐浴后的额外好处仍不清楚。此外，洗必泰敷料可导致接触性皮炎。因此，只有感染率高于规定目标的重症监护室才应考虑使用此类敷料。（二）其它
10、敷料技术在大型单中心RCT中，改善粘附性的敷料不能减少导管并发症。一种新的皮肤软膏形成一种聚合物保护膜下的透明敷料，使敷料的使用时间更长，皮肤破损更少。然而，这种新技术对CRBSl的作用并不清楚，而且仅在洗必泰敷料上测试过。（三）无针接头、消毒帽的消毒每次进入导管都会增加细菌进入导管管腔和沉积的风险。在接触无针连接器或导管之前,应采取适当的消毒措施。含酒精的洗必泰湿巾与70%酒精湿巾相比,能降低CRBSl的发生率。有效消毒的最小擦拭时间尚不确定，取决于连接头的设计。一些无针接头的设计可能会增加感染风险。用消毒帽清洗连接器消除了清洗导管固有的人为因素。许多产品已被证明可以有效减少中心定植甚至导管
11、感染，特别是在非ICU环境中;然而，它们对于导管停留时间短的危重病人的益处还有待证明。（四）抗菌涂层导管或抗菌浸渍导管最近有两项网络荟萃分析显示，使用米诺环素-利福平或氯己定/磺胺喀咤银浸渍导管的好处。但是，这两项荟萃分析仍然涵盖了之前的研究，当时的导管感染预防措施和现在的标准预防措施无法比拟。由于缺乏系统的回顾，以目前的标准来看，浸渍导管的额外效益并不充分，应限制使用抗菌浸渍导管。（五）抗菌剂封管方案有证据显示，抗菌素或杀菌剂封管方案可以预防CRBSIo然而，数据大部分仅仅从长期导管获得，推断短期重病人应用是有争议的，作为实际情况，重症监护中导管接触的次数太多，限制了足够的接触时间。与标准护
12、理相比，危重病人非隧道式透析导管使用4%枸檬酸钠和肝素封管对存活期并发症（即血栓、导管感染等副作用）没有显著不同。到目前为止，不推荐ICU患者使用抗生素封管。三、非常规的无隧道中央血管导管在过去的几年里，关于动脉导管感染风险的报道很少。（一）短期透析导管近期四个RCT研究的出院后分析显示，7天内，透析导管的感染风险明显高于中心静脉导管。因此，在置管早期需关注透析导管感染的风险。作者得出结论：第一周使用洗必泰敷料可能对预防透析导管有用。（二）外周置入中心静脉导管可能由于置入的是外周小静脉，PICC深静脉血栓的发生率明显高于CVC,特别是危重病人。此外，PICC可能会导致导管尖端位置不正、导管功能
13、异常和血栓性静脉炎。一项大的包括52个美国医院参与的队列研究显示，PICC并发症发生率高，不宜用于ICU患者。基于以上原因，ICU短期导管置入应用PICC应该仔细评估。值得注意的是，最近一个神经ICU的小型RCT显示PICCs和CVCs的并发症发生率相似。（三）外周静脉导管（PVC）最近的一项系统综述表明，通过外周静脉导管给予血管加压素，在有限的时间内并在密切观察下，不太可能引起重大的并发症。过去观点认为，常规的外周静脉导管更换可以减少血流感染和静脉炎的发生。然而，一项系统综述和荟萃分析显示，在CRBSI、血栓性静脉炎、全因BSI、死亡率和疼痛率方面，有临床指征更换和常规外周静脉导管（PVC）
14、置换的患者没有明显差异。常规PVC的渗透和导管堵塞可能较低。到目前为止，不推荐常规外周静脉导管（PVC）置换术。知识，教育，行为干预方面的最新进展行为改变干预在预防卫生保健相关感染方面是成功的，而CRBSI预防为这一理论提供了大量证据。预防策略的成功取决于各种社会、组织、经济和文化因素，在这样的环境中进行干预，这些因素会形成一个组织的所谓“环境”。在院内感染预防计划中应用“多模式策略”，已成为有效预防和控制感染的关键组成部分之一。在文章发表时，大多数证据来自C1.ABSl预防的报告。“多模式策略”是一个宽泛的概念，为考虑到“环境”的创新和本地适应留出了空间。背后的想法是，项目必须动手实践起来、
15、全面和适应目标人口，这些都是实施的重要先决条件。最近的研究利用正向偏差来获得更多中央导管插入过程的细节，这是一个很好的例子，既可以实地的向专家学习，也可以应用多模式训练项目。正向偏差作为一种由内到外的理论已经确定了成功插入中央静脉导管的实际步骤。从本质上说，这些行动是非常局部的（例如考虑到工作场所的可用材料），但这符合实际环境，需要赋予指导方针意义，并将概念转化为可操作的程序。实施过程中的其他重要因素包括“实施议程”、“资源”和“跨越边界”。“实施议程”是指一个组织中单一实施的驱动因素，以及与其他正在进行或计划中的项目相关的干预的优先级。成功的执行需要足够的人力和物质资源，不仅在金钱方面，而且
16、在人员和知识方面。在组织内拥有广泛网络的“变革推动者”往往是成功实施感染预防和控制项目的关键。他们促进了与提供材料、允许和组织教育和培训以及建立监督和审计所需的关键利益攸关方的沟通。对于后者，血管管理团队可以帮助执行中心静脉导管护理的日常审查，并基于发现的错误提供直接的床头教育。导管护理的依从性也通过每周领导护理查房得到改善。这个小组由感染控制医生、一线护理护士、护理质量人员、预防C1.ABSU人员和单位护士主任组成。在执行方面，这项研究也有跨越边界和领导工作人员对这个问题明显负责的因素。C1.ABSl预防只是ICU感染控制的一个方面，不应该作为一个独立的目标。提供持续且可接受的护理的一个重要
17、原则是“高可靠性”，这是基于对失败的专注，详细而不是简化实践过程，重视细节，组织弹性，允许直言不讳和可见的确切的领导。高可靠性文化是一个团队所有成员的集体成就。一个全面的C1.ABSI计划成功地降低了烧伤ICU的C1.ABSI发生率。它将“基于单位的安全项目”（CUSP）和“将研究转化为实践TrRIP）干预与一个组织框架结合起来，旨在培养制度层面的领导力和问责性，并为改进最佳实践提供必要的资源和基础设施。总结营前有许多有效预防CRBSl的选择。最近的一些系统综述和荟萃分析不仅证实了针对导管插入和导管护理的最佳实践和技术的措施，而且也对干预措施（如洗必泰沐浴）提出了质疑。应更多地关注实施策略，从
18、而将实施理念应用到日常生活中。不过，还需要更多的研究来确定哪些措施应该被优先考虑。附参考资料：ICU中心静脉导管相关感染的管理和预防中心静脉导管相关性血流感染（CR-BSI）是重症监护病房（ICU）的常见事件。与其他医院感染相比，CR-BSI的大多数危险因素与环境有关，可以有效地预防。CR-BSl的发生率高于1/1000导管日已不再接受。持续的质量改进计划可以有效地减少这些问题。预防呼吸道卫生的关键要素，避免插入不必要的导管，插入时采取全面的无菌屏障预防措施，优先使用锁骨下静脉插入部位，用2%洗必泰酒精制剂进行皮肤消毒，使用氯己定浸渍敷料，立即更换湿润或脱落的导管敷料。在脓毒症休克时，建议拔除
19、导管。在等待培养结果的同时，经验性抗菌治疗应针对革兰氏阳性微生物（即金黄色葡萄球菌）和革兰氏阴性菌的覆盖率应基于临床、患者危险因素，以及既往带菌状态。非复杂的CRBSI采用最短的抗微生物疗程（7天），不复杂的金黄色葡萄球菌和假丝酵母菌CRBSI,应首选更长的疗程14天。如果经过充分的抗菌治疗和拔管后3天仍持续发热或血培养阳性,应排除导管相关并发症（如心内膜炎、血栓性静脉炎、脓毒性转移）。中心静脉导管（CVCS）在危重病人的治疗中是必不可少的，它可以安全地静脉注射药物，帮助监测血流动力学参数，并有助于液体复苏。在欧洲重症监护病房（ICU）中，CVC的利用率平均为71/100病人。此外，在42.6
20、%的病例中，血流感染（BSD与导管有关，CVC相关的BSl（CR-BSI）的发生率仍高达6/1000根导管天。在在美国，每一天估计会发生15万次CVC,外周静脉置管在危重病人的中心静脉通路中不太常见，其在IeU环境中的应用仍存在争议。CR-BSl与死亡率显著增加相关；然而，最近的研究表明，在一组重症监护病房的住院时间估计为9至12岁内移除了导管的患者，其死亡率没有增加。足够的抗菌剂在CR-BSl合并严重脓毒症或休克的病例中，治疗和药物治疗是关键。关于抗菌治疗持续时间的数据非常缺乏，我们将对此进行讨论。感染机制与微生物学导管定植可通过两种主要途径发生：腔外途径或腔内途径。对于短期CVC（15-3
21、0天），导管从皮肤表面定植是主要的定植途径，而通过管腔内途径主要是由导管污染引起的CVCs。这些在选择不同的诊断方法和预防策略时，应牢记主要区别。常见皮肤微生物（如凝固酶阴性葡萄球菌或金黄色葡萄球菌）引起的菌血症的发生是CR-BSI诊断的一个主要标准，尽管革兰氏阴性微生物在过去几年中越来越多地被观察到，尤其是在股静脉置管。定义表1中显示了当前接受的定义，适用于所有类型的血管导管，因此也适用于CVCo记住它们对更好地解释临床证据很重要。两种主要的定义用于定义由于血管导管引起的BS1：中心相关BSI（C1.A-BSI）和导管相关BSKCR-BSDoC1.A-BSl的定义要求典型病原体的单次血培养阳
22、性（或皮肤共生体的两次血培养阳性），而没有尖端培养阳性或外周血培养阳性。虽然这一定义适用于监测，但它高估了导管感染的真实发病率，并且在确定导管感染的来源时仍然是主观的感染。在相比之下，CR-BSI的定义是一个更具体的临床定义，需要专门的微生物学数据（例如，阳性时间差DTP,导管尖培养）和外周血培养阳性。导管感染的诊断临床诊断导管入口部位的发热或红斑是非特异性的，在CR病例中很少出现，通常是BS1.当怀疑CR-BSl时，1CU的常见做法是移除CVC并在新的位置进行更换。然而，通过定量的尖端培养证明感染，只有15%到25%的CVCS被如此移除。拔管后CR-BSI的诊断只有在危重病人出现局部或全身感
23、染症状时，应在拔管时进行导管培养。不过肉汤定性培养灵敏度高，特异性低，不能区分污染与感染，应放弃。定量培养技术已被开发出来，并探索导管腔外部分（半定量马基技术）。半定量培养技术是诊断导管感染相关性疾病的准确方法。注意，如果事先使用抗菌素，导管培养的灵敏度降低。因此，在开始使用任何新的抗菌药物之前，应始终强调进行诊断测试（血液和导管培养）。24小时导管到位诊断CR-BSl严重脓毒症或休克时，应及时将留置导管移除。但是，大多数疑似导管感染不会危及生命，诊断技术允许准确诊断，同时保持导管在原位是一个有吸引力的选择。导管出口部位的定量培养如果怀疑感染，导管出口处的阴性定量培养可排除CR-BSl（阴性预
24、测值INPV99.2%）或导管定植（NPV%90.6%）的诊断。或者，皮肤和冲洗的无针连接器培养，连接器关闭导管集线器需要一个微创的微生物诊断）可能是一个有价值的选择，以排除导管定植，从而避免任何不必要的导管更换。时间轴通过导管和外周静脉同时进行血液培养，而不需取出或更换导管，是预测CR-BSl的准确方法。如果导管是菌血症的来源，则血培养的DTP与细菌的数量有关，通过这根导管取样的血液培养物很可能比外周血样本有更多的细菌量，并应更快地产生细菌生长。因此，本研究提出用中心抽血培养与外周血培养相比较的DTP诊断CR-BSIo如果以120分钟为截止时间，敏感性和特异性均超过90%；此外，荟萃分析显示
25、短期内敏感性为89%,特异性为87%。理论上，这项技术只探索腔内感染途径，但其他作者表明，它可以用于短期和长期CR-BSl诊断。导管相关性血栓性静脉炎定义导管尖端培养阳性，生长至15cfum1.（半定量）、102cfum1.（定量超声）或103cfum1.,出口处压痛、红斑或硬结0.5Cm。可能与其他体征和症状有关（如发热或脓性引流），从外周静脉获得一次阳性血培养和临床表现，以及（1）导管尖端定植或（2）超过12Omin的差异阳性时间，除导管外没有明显的菌血症来源,或（3）同时定量培养血液，其比率大于3:IcfuZm1.（导管与。外周血），除导尿管外无其他菌血症来源者外，无其他菌血症来源者的血
26、培养阳性及临床表现1例，在拔管后48小时内感染消失的临床表现，导管尖端培养阳性，无其他明显的感染治疗来源出现以下症状之一：无导管放置后炎症症状升高（发热或器官功能障碍），无其他感染性和非感染性，出口部位感染症状（脓，红色0.5cm,脓肿），血培养阳性，未发现感染灶。血流动力学不稳定-中性粒细胞减少（500mm3）或免疫抑制（包括器官移植），存在其他血管内装置，局部出口现场标志（脓液或红色0.5Cm）,良好的临床过程，在充分治疗72小时后没有持续发热和血液培养阴性，无败血性转移、心内膜炎或败血性血栓性静脉炎-无其他血管内装置或免疫抑制剂。临床定义：经导管或最近插管的静脉出现硬结或红斑、发热、疼痛
27、或压痛。或者，血管血栓形成的影像学证据和临床表现与插管或最近插管静脉的位置一致评价从微生物学角度不应再使用渗出液定性培养证实出口处感染，从外周静脉和导管以3:1的比例同时进行定量培养很少使用。然而，导管感染导致的BSl发病率高估的风险，尤其是在ICU和肿瘤血液病患者中一般表现为导管相关感染的30-50%o不易收集，但可能需要抗菌治疗，定义是基于专家的意见。排除其他感染源暴露出ICU患者最终分类的重要变异性。导管出口部位的化脓是将导管归为感染源的有力论据，定义基于排除标准，该排除标准用于调查ICU疑似导管相关感染患者的观察等待策略与立即拔管的对比，相反，持续性CR-BSl被定义为在适当的抗菌治疗
28、72小时后血液培养呈阳性。间接提示腔外途径诊断有较好的良率。然而，通过导管腔抽取血液培养物在技术上是不可能的四、还有，每个腔可能代表一个感染源。结果表明，三腔导管中有一根的取样量占CR-BSI的37%o在此外，DTP在诊断金黄色葡萄球菌CR-BSI或念珠菌CR-BSI中的作用仍存在争议。对于念珠菌CR-BSI的诊断，一项回顾性研究显示了良好的敏感性（85%）和特异性（82%）,而其他研究者仅报告了40%的特异性，在DTP诊断金黄色葡萄球菌CR-BSI方面也存在类似的争议。配对定量血培养如果从CVC获得的血液培养物中微生物菌落数高于经皮获得的外周血培养物，则可以诊断血CR-BSIo不过CR-BS
29、I是一种准确的诊断方法，但由于缺乏标准化的阈值，限制了该技术的应用。此外，大多数实验室很少进行定量血液培养。预防预防CR-BSI以及其他导管相关并发症的唯一可靠方法是避免不必要的血管内注射导管越来越多的研究表明小剂量血管活性剂的安全性或外周静脉注射药物治疗。因此，尽量减少导管的使用或替代品的使用是预防CR-BSI的重要工具。应每天评估是否需要CVC并应移除不必要的CVC最近有关于预防CR-BSl的指南更新了。他们分为两类：一类是应用多模块程序来改善使用导管时的一般感染控制措施的研究，如监测、教育和质量管理策略；另一类是对新生物材料、防腐敷料和导管锁进行测试的研究。它们的关键点如图1-3所示。导
30、管插入无菌屏障预防措施在导管插入过程中，使用无菌手套、长袖无菌衣、手术面罩、帽子和大面积无菌鞘覆盖物的全屏障预防措施对于预防CR-BSl是必不可少的，并且应代表CVC插入过程中的标准。应使用床边检查表来提高对适当插入程序的依从性。皮肤消毒皮肤消毒是最重要的预防措施之一。研究表明，生物抗菌剂应用于抗菌剂前可能会降低抗菌剂的用量皮肤。但是，最近的一项随机对照试验（ReT）表明，用洗涤剂清洗皮肤是不必要的；因此，除非皮肤受到明显污染，否则应放弃这一措施。适当的皮肤去污需要正确的应用技术，包括皮肤表面积的剂量和足够的干燥时间。防腐应用的最佳方式仍然存在有争议性的使用涂抹器或用钳子处理的无菌纱布涂抹防腐
31、剂可增加防腐剂在皮肤深层的扩散，同时使操作者的手远离，以降低污染。单一-使用含有消毒杀菌剂进一步降低了多用途瓶子污染溶液的风险，但可能会增加成本。已经进行了大量的研究，以确定最佳的皮肤消毒溶液。无禁忌症（如洗必泰过敏）的患者，在插入血管导管之前，应使用无菌的2%（wv）葡萄糖酸洗必泰（CHG）溶液来净化皮肤，水性或酒精性聚维酮碘（PVI）都不应作为皮肤的一线制剂去污CHG的优越性可能是由于它的快速杀菌活性。大多数研究是用2%酒精CHG进行的。有趣的是，一项前瞻性队列研究发现，0.5%酒精洗必泰和2%水溶液的CR-BSI导管定殖率没有差异洗必泰相比之下，另一项观察研究发现酒精性CHG28.4)或
32、导管停留时间为5天。血栓形成与感染一些临床资料表明，导管与食管癌的关系密切。纤维蛋白鞘周围导管增强导管定植，因此，导管血栓的诊断应增加导管感染的怀疑。抗凝剂和抗血栓药物已被用来预防和处理心血管并发症。然而，肝素在预防CR-BSl中的作用仍然存在争议：最近的一项荟萃分析显示，肝素盐水在降低CR方面并不优于普通生理盐水-BS1.数据支持在ICU特别应用全身抗凝治疗预防导管相关性血栓形成病人搜索。插入的病人人数(例如，癌症对于CVCS患者，抗凝治疗应平衡减少血栓栓塞并发症的可能益处和可能的危害抗凝剂不建议常规使用全身抗凝。关于重症监护病房成人患者使用肝素结合导管的资料很少。一项荟萃分析包括两项针对儿
33、童患者的研究，得出结论：肝素结合导管并不能降低导管相关的发生率血栓形成。一个研究报告了使用肝素结合后CR-BSI和定植率的降低导管。另一个包括血液肿瘤患者在内的研究说明应用肝素涂层导管是一种安全有效的预防CR的方法.但是，英国标准局肝素涂层导管的潜在利益可能被肝素诱导的血小板减少的风险所平衡。导管治疗替换同一静脉重复插管会增加导管的风险感染。但是，在80年代到90年代的许多试验中，作为预防策略的定期更换导管并没有降低导管感染率。这些研究结果表明，有利于避免常规更换有功能且无局部或系统性证据的导管并发症。重要的是，这种说法对动脉导管可能不成立，其每日定植风险可能随着导管维护时间的延长而增加。敷料
34、换药半透性透明敷料被广泛使用；它们允许持续观察皮肤插入部位，并降低外源性定植的风险。如果有血液从导管插入部位渗出，则首选纱布敷料。如果导管敷料受潮、松动或弄脏，应立即更换。在第二次换药中断后，CRBSI的风险增加了3倍多，如果最后一次换药是，则增加了10倍以上被打乱了CVC敷料常规更换的最佳频率尚未确定。然而，一项随机对照试验显示，在重症监护室，如果包扎紧密，预定换药的时间间隔可以安全地延长到7天被监视的在导管插入部位周围应用一种新型丙烯酸三元共聚物皮肤保护屏障膜，减少了敷料中断和皮肤完整性问题。然而，这项技术对铭-BSl的影响还没有得到证实，而且这项技术只在CHG浸渍敷料中进行了试验。CHG
35、浸渍海绵和CHG凝胶敷料与导管感染（包括CR）的风险降低60%-但是BSIs在成人患者中，CHG浸渍海绵和CHG凝胶敷料引发接触性皮炎的比率10/10000。最近的两个荟萃分析证实，CHGIM包扎敷料有助于防止导管定植和CR-BS1.输入考虑到这些因素，CHG浸渍敷料应用于降低成人CR-BSI给药装置更换（导管）不输送脂质的给药装置和血液或血液制品可在不增加感染风险的情况下放置96小时。澳大利亚和新西兰正在进行一项大型随机比较，即每4天更换一次给药装置，与每7天更换一次给药装置（标准使用后更换与长期使用相比）尽管如此，用于给血液、血液制品或脂肪乳剂（包括异丙酚输注）的导管可能每24小时更换一次
36、。抗菌涂层或浸渍导管在90年代的许多RCT研究中测试了用CHG和磺胺喀咤银浸渍的导管的疗效。最近的一项荟萃分析（包括57项研究和11种浸渍类型）表明，导管浸渍显著降低了CR-BSl和定植。但是，导管浸渍对临床诊断脓毒症、全因死亡率和导管相关性局部感染的发生率无显著影响感染。在就微生物结果而言（如导管定植），米诺环素-利福平浸渍似乎优于氯己定-磺胺喀咤银浸渍，它又比银币好但是，浸渍，许多研究是在预防感染束成为常规使用之前进行的；在这样的环境下，浸渍导管是否仍然具有成本效益不确定。不过抗生素耐药性的出现令人担忧，尤其是米诺环素-利福平涂层导管，现有数据表明，长期使用抗菌涂层CVC与葡萄球菌耐药性增
37、加无关。然而，对于使用含利福平-米诺环素的导管对抗菌药物耐药性的发展或对耐药菌群和念珠菌的选择的影响，还不能得出明确的结论。因此，此类导管的使用应限于感染率高于机构目标的医院单位，尽管它们遵守了基本的导管感染预防措施实践。其他用银分子筛、寡聚物、的和碳浸渍的导管已经过测试，但尚未证明其有效性。全身抗生素或抗菌素锁定疗法在导管插入时预防性使用全身性抗生素并不能有效降低CR-BSlo然而，只有很少的研究调查系统性抗生素预防导管感染短期的作用。一项荟萃分析（包括三项相对较小的研究）表明，在CVC维持的整个时期，常规使用预防性全身性抗生素可降低“经证实”或“疑似”脓毒症和临床脓毒症的发生率，而对死亡。
38、只有很少有研究探讨系统论抗生素此外，一项旧的研究还包括了显示预防性使用万古霉素并没有降低导管相关的发生率脓毒症。在179名心血管病患者中，对围手术期抗生素预防措施的延长直至拔管的研究未发现CVC定植减少，预防性抗生素并不能有效地降低CR-BSl的发生率，因此不鼓励。抗菌素锁定疗法（A1.T）是将超治疗浓度的抗菌溶液注入导管腔中，并将其保持在原位,直到重新进入导管枢纽。丙氨酸氨基转移酶用于不连续使用的导管,并针对腔内导管感染。重要的是，评估这种策略的大多数可用数据都来自long终端导管分析表明，与使用抗菌锁固液相比，抗菌锁固液的使用降低了C1.A-BSI的发生率，降低了出口处的感染率。锁固液可能
39、会导致抗药性组织的出现，并可能由于锁液溢出而导致系统毒性。一些纤溶酶可减少隧道透析导管的导管感染和功能障碍；然而，由于导管类型、使用、使用的不同，这些研究对ICU患者插入的短期导管的研究存在争议，仅可替换很少有研究在危重病人身上进行，而且只关注短期透析导管，苏威等证实60%乙醇胺2分钟不能降低ICU短期血液透析导管内导管感染的发生率病人们大型研究的结果比较透析间锁与普通肝素和枸椽酸盐作为非无痛中心静脉血液透析导管的导管锁定溶液的效果尚不清楚有空。到日期，短期导管不能推荐使用预防性丙氨酸氨基转移酶。集束化治疗可以将几种插入和维护预防措施结合起来，形成集束化治疗。集束化的实施已经被证明可以将C1.
40、A-BSl的中位发病率从6.4/1000导管日降低到2.5/1000导管日。建议集束化治疗主要内容包括：（1）提高手卫生依从性；在置管过程中使用最大的屏障预防措施；（3）优先使用锁骨下通路；（4）使用含酒精的2%CHG进行皮肤消毒和导管治疗；（5）每天检查插入部位；（6）立即更换未粘住的弄脏或弄湿的导管敷料；（7）在不再需要时尽快取出导管。尽管近50%的美国ICU报告说有C1.A-BSI预防集束化策略，只有38%的监测集束化实施的机构报告了集束化完全合规。因此，医院必须致力于提高集束化包的实施和合规性，而不是简单地建立政策。几个使用这些建议出版了成功案例，其中大部分在ICU。导管相关性感染的处
41、理拔管还是更保守的态度？当怀疑CR-BSl时，在血流动力学不稳定、免疫抑制或观察到局部感染迹象时，应拔除导管（表1）。否则，拔管的决定应考虑到新导管插入的容易程度和患者合并症的严重程度。在这方面，相关数据很少，特别是来自RCT的数据。此外，在每个病例检查后，应根据这些变量对导管的取出和抗生素治疗的类型和长度做出谨慎的决定。一项随机对照试验（包括相对较少的血液动力学稳定的危重病患者，但未证实菌血症）和CRBSl的局部标志表明，AWACH等待策略（与立即拔管相比）允许在不增加发病率。另一个战略静脉通路受限的患者（如使用血液透析导管的患者）是指在导丝（GWX）上更换导管。一项比较GWX与新部位置换术
42、的旧系统回顾显示，GWX的机械并发症减少，但感染增加。当采取保守策略时，应根据回收的微生物和在最初72小时内的临床过程移除导管。因金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌、肠球菌、真菌或多药耐药（MDR）引起的CR-BSI患者的导尿管移除效果细菌。如果如果排除了血液培养污染，应拔除导管：CVC滞留对CoNS菌血症的解决没有任何影响，但却是重复。在一般来说，对于CR-BSI（即菌血症性导管感染），拔管更可取，因为它可以完全清除感染源。总的来说，保守的治疗策略会增加病人的病情，因此必须对病人进行严格的监测。值得注意的是，如果GWX是在导管感染的情况下进行的，则应移除新放置的导管。在这种特殊情况下，抗菌药物治
43、疗的最佳时机尚未得到评估。导管尖端培养阳性，无阳性血液培养京国传染病学会指南建议，当怀疑CR的导管被拔出时，应进行导管培养，但是，按照英国标准ICU,拔管时如体温异常，存在全身炎症反应综合征，考虑导管尖端培养。病原体方面考虑到所有微生物，随后的BSI（即延迟的BSl与从导管尖端回收的相同微生物）的患病率在1.3到4.1%之间，由于缺乏普遍接受的后续定义，很难对研究进行比较因此，BSl在没有特殊症状的病人中，导管培养阳性而血液培养阳性的处理是一个挑战。决定是否应该使用抗生素治疗取决于确定的微生物。总的来说，金黄色葡萄球菌继发BSl的风险最高，其次是革兰氏阴性微生物，而肠球菌属CoNS的风险较低。
44、在怀疑感染且导管尖端培养阳性的患者中，在拔出血管内导管后24小时内没有出现菌血症，如果他们不立即接受抗细菌性抗生素治疗，后续金黄色葡萄球菌菌血症的风险为24%抗生素。有趣的是，在拔出血管内导管后24小时内进行治疗可降低随后的菌血症发生率，因此，大多数作者支持抗生素治疗。奥里斯安在随后的BSl中，也发现了铜绿假单胞菌，广泛耐药的鲍曼不动杆菌，粘质沙雷氏菌，更普遍的为格兰麦加替微生物感染CoNS和肠球菌的风险可能较低小种已知导管尖端真菌定植的重要性（即念珠菌病）。虽然一些作者发现发生真菌血症的风险很低，其他的研究假设发展延迟真菌的风险增加感染。这些发现另外两项研究也支持了这一点菌血症。回顾性研究存
45、在重要的方法学缺陷，没有证明随后的BSl与阳性直接相关导管尖端培养。治疗重症脓毒症患者时，如果导管尖端显示金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、鲍曼葡萄球菌或念珠菌，尤其是在免疫受损的情况下移除导管，并同时对微生物跟进治疗，应提取血液培养物，并进行超声波检查。如果导管尖端培养产生CoNS、肠球菌属或肠杆菌科，可考虑不进行任何抗菌治疗。治疗的持续时间不得而知：一般接受最多3至5天（表2）。经验性治疗经验性治疗应根据患者的特点、临床稳定性、危险因素和局部流行病学进行个体化治疗。一旦怀疑血管内导管感染并与复杂感染的临床或实验室症状相关（表1）,经验性抗菌治疗应为表2建议的针对可疑感染和导管尖端培养阳性的导管拔管后的目标性治疗。如果导管尖端呈沙雷氏菌阳性，但没有同时出现血培养阳性，则应考虑短疗程的抗菌治疗。在提取适当样本进行培养后立即给药。CR-BSl通常由革兰氏阳性微生物引起，因此，在高患病率的卫生保健机构中，建议静脉注射万古霉素（或急性肾功能衰竭患者或生物体对万古霉素的敏感性降低时）静脉注射万古霉素MRSA。经验性革兰氏阴性病原体治疗，尤其是铜绿假单胞菌，应根据临床（如疾病严重程度、中性粒细胞减少症、免疫抑制或血液系统恶性肿瘤）和流行病学因素（如已知的定植者或暴露于高流行的健
