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1、医疗卫生机构医院感染质量控制基线调查表填写说明：1、医疗卫生机构通过识别二维码填写调查表，未提交前可以返回查看及修改,每个调查表只需提交一次。2、调查表共计十三部分内容，医疗机构需填写全部项目，CDC填写第一、三、四、六、七、十一、十二、十三部分的内容。3、填空项目不涉及的用“N”标识。4、填表时间：医疗卫生机构类别：A.医疗机构B.疾病预防控制中心填表人:职称:职务:联系电话:QQ：微信号:所属区县:一、医疗机构概况1、医疗机构名称（正式全称）：2、医院级别：级等（公立/民营）医疗卫生机构（综合/专科）医院，具体专科3、医院实际开放病床数：张，编制床位数：张4、医院感染管理科已成立年；医院感
2、染管理科人员情况：总数人,专职人员人,兼职人员人，由科人员兼职；医院感染管理岗位工作不满2年的专业人员人，25年的专业人员人,25年的专业人员人；临床医师人，公卫医师人，护士一人,检验人，其他一人；正高职称人，副高职称人，中级人，初级人二、医院感染管理组织1、医院感染管理委员会：A.有B.无2、医院感染管理委员会成立的红头文件：A.有B.无3、医院感染管理委员会定期召开委员会会议:A.是B.否4、医院感染管理委员会召开委员会会议频次A.每年一次B.每半年一次C.每季度一次5、医院感染管理工作主管领导：A.院长B.业务院长C.其他人员6、医院感染管理科设置：A.独立设置B.挂靠护理部C.挂靠医务
3、处D.挂靠预防保健科E.挂靠其他科室F.无7、医院感染管理相关制度：A.制定并定期修订B.制定但未修订C.未制定8、医院感染管理科定期开展检查A.是B.否9、医院感染管理科定期指导临床科室医院感染管理相关工作:A.每周B.每月C.每季度D.每半年E.每年10、成立临床医技科室医院感染管理小组：A.是B.否11、临床医技科室医院感染管理小组开展工作频次：A.定期开展管理工作B.不定期开展管理工作C.未开展管理工作三、重点科室医院感染管理：1、重点科室设置（可多选）：A.感染门诊B.检验科C.输血科D.手术室E.产房F.母婴同室G.口腔科（含门诊）H.内镜中心（室）I.消毒供应中心J.人流室（计划
4、生育手术室）K.新生儿室1.病理科M.重症监护室N.洗浆房0.血液内科P.烧伤科Q介入室R.血液透析室S.感染性疾病科T.急诊科及其用房U.均无2、现有重点科室流程设置符合国家要求，并通过市级医院感染质量控制中心审核验收（可多选）：A.感染门诊B.检验科C.输血科D.手术室E.产房F.母婴同室G.口腔科（含门诊）H.内镜中心（室）I.消毒供应中心J.人流室（计划生育手术室）K.新生儿室1.病理科M.重症监护室N.洗浆房0.血液内科P.烧伤科Q介入室R.血液透析室S.感染性疾病科T.急诊科及其用房3、重点科室人员职业健康体检：A.全部体检B.部分体检C.均未体检四、消毒、灭菌管理1、医院设置消毒
5、供应中心（室）：A.是B.否2、未设置消毒供应中心（室）或部分医疗用品本院无法消毒灭菌时，与院外有资质的单位签订消毒灭菌合同：A.是B.否；3、消毒供应中心（室）开展工作情况：（若无消毒供应中心则不填以下部分）（1）、压力灭菌锅种类（可多选）：A.下排气B.预真空C.脉动真空（2）、消毒灭菌开展了以下监测（可多选）：A.物理监测B.化学监测C.生物监测D.未监测（3）、操作人员接受压力容器培训并取得培训合格证：A.有B.无（4）、清洗消毒人员定期接受专业培训并取得培训合格证:A.是B.否（5）、清洗消毒人员接受医院感染知识培训并取得培训合格证（每两年一次）：A.是B.否（6）低温灭菌种类A.环
6、氧乙烷灭菌法B.过氧化氢低温等离子灭菌法C.甲醛蒸汽灭菌法D.均无4、医院开展骨科植入手术：A.是B.否5、外来植入器械处置：A.在本院消毒供应中心（室）处置，有处置记录B.在本院消毒供应中心（室）处置，无处置记录C.外签合同单位处置D.手术科室处置，有处置记录E.手术科室处置，无处置记录F.供货商处置6、3M快速生物监测仪：A.有B.无7、消毒灭菌质量追溯：A.是，有电子信息追溯B.有，人工追溯C.否8、各科室自行浸泡消毒、灭菌（可多选）：A.压脉带B.氧气湿化瓶流量表C.输液网兜D.牙科器械E.手术器械F.产房器械G.妇科器械H.眼科器械I.无9、全院用于可重复使用器械消毒的消毒剂种类（可
7、多选）：A.戊二醛B.过氧乙酸C.过氧化氢D.酸化水E.邻苯二甲醛F.含氯泡腾片G.其他五、医院感染管理知识培训情况1、制定全院工作人员年度培训计划及实施情况A.有计划且落实B.有计划未落实C.无计划2、全院工作人员培训内容（可多选）：A.手卫生B.医院感染管理法律法规C.职业暴露的处置及防控D.医疗废物管理E.重点传染病防控及传染病疫情报告相关知识F.无菌技术操作G.医院感染诊断标准H.多重耐药菌防控I.抗菌药物合理使用J.其他3、医务人员院级医院感染培训频次：A.每年一次B.每季度一次C.每月一次D.不定期E.未培训4、医院感染培训后考核情况：A.全部有B.部分有C.无5、医院感染培训后总
8、结：A.全部有B.部分有C.无6、制定医院感染管理专职人员年度培训计划：A.有B.无7、医院感染管理专职人员上岗前培训时长：A. 80个学时及以上B. 4080个学时C. 40个学时以下D,未培训8、现医院感染管理专职人员取得培训合格上岗证：A.有B.无9、2017年医院感染管理专职人员参加县、市、省级提高培训:B.无10、2017年医院感染管理专职人员参加提高培训地域级别（可多选）：A.县级B.市级C.省级六、医疗废物管理情况1、医疗废物处置方式（可多选）：A.有资质的集中处置单位B.自行焚烧C.自行毁形后深埋2、医疗废物专职人员：A.有B.无3、2017年医疗废物专（兼）职人员体检：A.均
9、有B.部分有C.无4、2017年对医疗废物运送专（兼）职人员进行相关知识的培训：A.均有B.部分有C.无5、科室医疗废物暂存点：A.有B.无6、医疗机构医疗废物暂存库：A.有规范的医疗废物暂存库B.有医疗废物暂存库但不规范C.无医疗废物暂存库7、医院医疗废物收集袋：A.黄色且有生物安全警示标识B.黄色但无生物安全警示标识C.其他颜色8、医疗废物收集袋封口方式：A.鹅颈结B.其他方式C.未封口9、临床医技科室与医疗废物收集人员进行医疗废物交接记录:A.有B.无10、医疗机构污水处理站：A.有且通过环保检测B.有但未通过环保检测C.无11、每月开展污水监测：A.是B.否12、污水每年接受有检测资质
10、第三方检测：A.是B.否七、职业暴露处置情况1、建立职业防护相关制度：A.是B.否2、职业暴露后处置流程：A.有B.无3、医院感染管理科开展职业暴露后处置指导：A.有，并记录B.有，但未记录C.无4、医院职业防护用品配备（可多选）：A.乳胶手套B.筒靴或鞋套C.隔离衣D.防护面屏E.护目镜F.医用防护口罩G.医用外科口罩H.防护服I.工作帽J.工作服八、抗菌药物使用管理情况1、抗菌药物使用参与监管的科室（可多选）：A.医务处B.医院感染管理科C.药剂科D.其他2、抗菌药物使用监管内容（可多选）：A.抗菌药物种类B,单次给药剂量C.给药频次D.给药途径E.用药疗程F.联合用药3、抗菌药物使用不合
11、理处罚方式（可多选）：A.批评教育B.罚款C.取消抗菌药物处方权D.公示E.未处罚4、目前抗菌药物管理效果：A.达到国家标准B.部分指标达到国家标准C.均未达到国家标准5、抗菌药物监管困难的原因A.监管人员较少致监管不到位B.医生未引起重视C.科室管理松散D.处罚力度不足E.医疗卫生机构未引起重视九、开展医院感染监测工作情况1、开始医院感染监测年份年2、目前常规开展的医院感染病例监测内容（可多选）A.全面综合性监测B.手术部位感染监测C.ICU目标监测D.新生儿目标监测E.多重耐药菌监测F.血液透析相关感染监测G.医务人员职业暴露监测H.抗菌药物使用监测I.环境卫生学监测J.医院感染现患率调查
12、.均未开展3、开展医院感染监测方式：A.回顾性调查B.前瞻性调查4、开展了手术部位感染监测：A,是，且有资料分析B,是，但无资料分析C.否5、所开展手术部位感染监测手术切口类型:A.清洁切口B.清洁污染切口C.污染切口D.感染切口6、开展了导尿管相关泌尿道感染监测：A,是，且有分析资料B.是，但无分析资料C.否7、开展了中心静脉导管相关血流感染监测:A.是，且有分析资料B,是，但无分析资料C.否8、开展了呼吸机相关肺炎监测：A,是，且有分析资料B.是，但无分析资料C.否9、开展手卫生依从性、正确性调查频次A.每月监测B.每季度监测C.每半年监测D.未监测10、开展了医院感染现患率调查A.是，且
13、有分析资料B.是，但无分析资料C.否2017年医院感染现患率是%(/)2017年医院感染部位排位(前五名(1)第一位,例(2)第二位,例(3)第三位,例(4)第四位,例(5)第五位,例十、医院感染信息系统建设1、医院有电子病历信息系统？A.是B.否2、医院有医院感染管理信息系统？A.是B.否3、医院感染管理信息系统有医院感染病例预警功能？A.是B.否4、医院感染管理信息系统有医院感染病例电子报告功能？A.是B.否5、医院感染管理信息系统内有医院感染病例统计分析功能？A.是B.否6、医院感染管理信息系统内有识别或预警医院感染疑似暴发功能？A.是B.否7、医院对医院感染管理信息系统识别或预警医院感
14、染病例功能进行了人工验证？A.是B.否8、人工验证结果，医院感染病例识别或预警比例：A. 90%以上B. 70%90%C. 50%70%D. 30%50%十一、手卫生情况1、重点科室设置非手触式洗手水龙头：A.全部是B.部分是C.均不是2、配备洗手剂：A.肥皂B.家用洗手液C.医用洗手液D.均无3、配备干手设施：A.干手纸B.干手毛巾C.干手机D.无十二、科研教学1、科研教学工作（可多选）：A.开展教学工作B.开展科研工作C.均未开展2、医院感染专业论文发表数量：2015年：A类篇，B类篇2016年：A类篇，B类篇2017年：A类篇，B类篇3、开展了风险评估工作：A.是,且有资料分析B.是,C.否但无资料分析十三、医疗卫生机构的实验室自我卫生学检测能力:1、有卫生检验专兼职人员。A.有B.无2、有卫生检验场所。A.有B.无3、开展了微生物检测项目：A.是B.否4、开展了理化检测项目：A.是B.否
