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1、不良事务RCA报告事务描述：本案进行RCA之判定与理由:1、以风险评估本领件属于严峻事务,该事务近年来发生一次,但异样事务严峻度评估(SACSeverityAssessmentCode)落在_级,需进行RCA分析。2、以系统问题评估：经决策树(DeCiSionTree)评估后，本案属系统问题，故进行RCA分析。(SAC评估表，用后删除括号内部分严重程度死亡重度伤害中度伤害无伤害或轻度伤害2数周一年数次2-5年一次极重度伤害5年以上第一阶段：RCA团队组成与资料收集RCA团队组成RCA组长：RCA组员：资料收集（资料收集包括访谈人员、设备调直、书面记录、发生地点和方法流程等内容。确认问题时,需问
2、5W1H。即出现何种问题（What）、在何处发生（Wher、在何时发生（When）.如何发生（H。W）及达到何种程度，并确认事务发生的先后依次。发掘问题的方法有头脑风暴法、书面头脑风暴法、差异分析法和名义团体法等。）人员访谈：设备:记录：地点：方法流程：其他：调查结果（事务时间序列表）日期时间发生事情失误问题做法其次阶段：找出近端缘由（干脆缘由）（干脆缘由包括人为因素、设备因素、可控及不行控的外在环境因素和其它因素等。可以通过“鱼骨图、缘由树和推移图”等工具来找寻干脆缘由。）问题：人员因素：工作因素：沟通因素：工作状况因素：团队因素:教化训练因素:设备及资源因素:其他因素：第三阶段：确认根本缘
3、由(说明：此步骤在于更深层次的探究和挖掘，以确认不良事务的系统根本缘由。可以通过以下问题来确认根本缘由：(1)当这个缘由不存在时，问题还会发生吗?(2)假如这个缘由被订正或解除，问题还会因为相同因素而再次发生吗?(3)缘由订正或解除以后，还会导致类似事务发生吗?假如答案为是，为干脆缘由；假如答案为否，则为根本缘由。因此，根本缘由不存在，不良事务就不会发生；根本缘由被订正，不良事务不会因为其他诱发因素而发生/)1、2、3、第四阶段：拟定改进安排并实施(说明：确认根本缘由后，必需制订详细并有可操作性的改善安抖厢行动规划，并贯彻改善措施，以防止下一次事务的再次发生。设计解决方案要尽可能削减对记忆?留意力的依靠,削减疲惫，同时要简洁化、标准化。同时，可设立若干指标，监测系统在改进安排实施前后的改变，以评价改进安排的效果。方案执行可以结合PDCA循环原则进行。）行动安排详细内容部门/执行人完成日期科室负责人：日期：
