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1、医疗机构病室管理检查表单项目要求督查方法5次级评分扣分值对应制度护士仪表符合护士职业规范符合医院护理管理制度（5分）1.仪表做到刘海不过眉、短发不过肩、长发用发网头花盘起，只能佩戴1付耳钉。11.刘海过眉1-NUR-R1.-032.短发过肩1-NUR-R1.-033.束发不规范1-NUR-R1.-034.佩戴耳钉不规范1-NUR-R1.-032.着装符合要求，穿肤色或白色袜子（冬季、男护士）。15.着装不规范1-NUR-R1.-036.袜子不符合要求1-NUR-R1.-033.胸卡挂于前胸，胸卡不过度装饰，不得遮盖照片及信息。17.胸卡未挂于前胸1-NUR-R1.-038.胸卡过度装饰1-NU
2、R-R1.-039.胸卡照片及信息遮盖1-NUR-R1.-034.佩戴有秒表的挂表。I10.挂表无秒针1-NUR-R1.-0311.挂表运行不正常1-NUR-R1.-035.腕部不佩戴饰品。112.腕部佩戴饰品1-NUR-R1.-03病区环境清洁整齐，布局合理（3分）1.病室环境整洁、安静、舒适、安全，墙脚干净，每月大扫除有记录。113.病室（服务台区域、治疗室、配置室）环境杂乱，积灰，服务台放置绿色植物114.每月大扫除无记录12.护士工作站用物放置有序，标识清晰无脱落。115.护士工作区域用物放置无序116.各类标识模糊、脱落13.配膳室环境整洁，无私人物品堆积117.配膳室环境杂乱118
3、.配膳室有私人物品堆积1库房管理符合库房管理基本要求，减少库存量（6分）1.清洁整齐，无菌物品分类存放，无菌物品与非无菌物品分开放置。119.无菌物品未分类存放120.无菌物品与非无菌物品未分开放置12.物品存放位置相对固定，物品入柜或入箱；高值耗材上锁保管；标识清晰；物品存放应距地面20cm、距墙壁5cm、距顶50cmo121.物品存放位置混乱122.物品未入柜或入箱存放123.高值耗材未上锁保管124.高值耗材不可追溯125.标识不清晰126.存放物品未距地面20cm,距墙5cm,距顶50cm13.每月有入库清点、月底盘点。127.入库无清点128.月底无盘点14.按照物资说明书的温湿度要
4、求存放物资。129.未按照物资说明书的温湿度要求存放物资15.做好物资的有效期管理，做到先进先出，库房内无失效物品。130.未做好物资的有效期管理，未做到先进先出131.库房有失效物品16.无使用过的物品及污染物品O132.有重复使用过的物品或污染物品1患者隐私保护患者隐私、不在公共场所泄露患者隐私（3分）1.公共区域信息板、电脑无泄露患者的隐私，病历放置病历车，病历车锁完好。133.公共区域信息板、电脑有泄露患者的隐私1制度一Q1.一0134.病历未放置病历车，或病历1制度一Q1.01车未上锁2.护士进行各种操作时注意拉围帘保护患者隐私。235.护士进行各种操作时未注意拉围帘保护患者隐私2制
5、度一Q1.Ol药物管理符合医院药物管理制度（21分）1.各类药品按不同给药途径（口服、注射、外用药、消毒剂等）分开并定点放置，标签清晰。136.各类药品未按不同给药途径（口服、注射、外用药、消毒剂等）分开并定点放置，标签不清晰1制度一PHAM202.药柜清洁，护士每日清点登记各类药物，药剂师每月清点记录。137.药柜污染、积灰1制度一PHAM-2038.护士每日未按时在交接班时清点登记各类药物、或登记数量与实际不符1制度一PHAM203.药物存储场所有温湿度监控，并有记录，护士知晓温湿239.药物存储场所无温湿度监2制度一PHAM14度超限处置流程。控40.记录不完整、或提前记录2制度一PHA
6、M1441.护士不知晓温湿度超限处置流程2制度一PHAM144.高危药物、高浓度药物：专柜、专锁、标识清晰（红底白字）、有高危药物记录本。不同种类的高危药物分类放置，开启的胰岛素常温存储，写明启止时间。242.无专柜、专锁、标识模糊、非红底白字、钥匙未随身携带。2制度一PHAM2643.高危药物记录不完整2制度一PHAM-2644.高危药未分类排放2制度一PHAM2645.开启的胰岛素未写明启止时间2制度一PHAM2646.开启的胰岛素未常温存储2制度一PHAM2647.胰岛素余液处理未按规定流程（参照麻醉药余液处理流程）2制度一PHAM265.贵重药：登记清晰（姓名、住院号），药帐符合。24
7、8.登记不清晰（姓名、住院号）2制度一PHAM2049.药、帐不符2制度一PHAM-206.外用药：有启止时间，按有效使用期先后放置,先开先用。250.无启止时间2制度一PHAM-2051.未按有效使用期先后放置，未先开先用2制度一PHAM207.剧毒药：原则上现领现用，无存货，单柜上锁。252.未单柜上锁2制度一PHAM208.精、麻类：登记清晰、双人双锁、药帐相符、麻醉用药及处理余液均双人双签。知晓“四定”、“五专”。253.登记不清晰2制度一PHAM2054.未双人双锁、钥匙未随身2制度一PHAM-20携带。55.药帐不相符2制度一PHAM2056.用药无双人双签记录2制度一PHAM20
8、57.余液处理无双人双签2制度一PHAM-2058.交接双方未同时清点2制度一PHAM-2059.不知晓“四定、“五专”2制度一PHAM209.自理、自备药品：有登记且需注明姓名和住院号；药帐相符；出院患者药物及时处置。260.无登记且或未注明姓名和住院号、或自理药在患者处，未由护士保管。2制度一PHAM-1861.药帐不相符2制度一PHAM1862.出院患者药物未及时处置2制度一PHAM1810.危险品（易燃爆、腐蚀性强）：专柜放置、上锁。163.未专柜放置、上锁1制度一PHAM1411.静脉输液的配置药物中，如冷藏在冰箱的，有“药在冰箱”提示。264.冷藏在冰箱的药物，排药框无“药在冰箱”
9、提示212.护士知晓药物不良反应的应急处置预案,有演练记录（每年2次）。265.护士不知晓药物不良反应的应急处置预案2制度一PHAM3566.无演练记录（每年2次）2制度一PHAM-35护理安全各项护理安全措施落实到位（24分）1.核对患者时使用双重身份确认（姓名、住院号），核对腕带、床头卡，使用开放式提问“请问您叫什么名字”进行核对。267.核对患者时未使用双重身份确认（姓名、住院号）10制度一1.C一0168.未核对腕带、床头卡10制度一1.C-0169.未使用开放式提问“请问您叫什么名字”进行核对10制度一1.C012.患者佩戴腕带且信息清晰可辨（抽查5位患者）。270.患者未佩戴腕带2
10、制度一1.C-0171.腕带信息模糊2制度一1.C013.严格执行查对制度。272.未严格执行查对制度10制度一1.C-014.严格执行输血规范，输血申请单及领血单由医师填写，输血时实行二人同时床旁核对签名，如定血型、配血、输血必须单人单次进行操作。领血时携带输血临时医嘱单；血库发血后需在30分钟内开始输注（抽查2位患者）护理记录包括输注血液血型、种类及输血前、后生命体征，时间精确到分，护士知晓输血不良反应的应急处置预案。已用血袋处理符合规范。573.输血时未实行二人同时床旁核对签名10-NUR-Z1.-1574.如定血型、配血、输血未单人单次进行操作5-NUR-Z1.-1575.领血时未携带
11、病历：输血临时医嘱单、血型单、入院患者基本信息凭证及领血盒5-NUR-Z1.-1576.血库发血后未在30分钟内开始输注（抽查2位患者）5-NUR-Z1.-1577.护理记录缺：输注血液血型、种类及输血前、后生命体征2-NUR-Z1.-1578.时间未精确到分2-NUR-Z1.-1579.护士不知晓输血不良反应的应急处置预案2-NUR-Z1.-1580.已使用过的血袋处理不符合规范2-NUR-Z1.-155.预防跌倒等护理标识醒目、齐全（腕带、床头警示）。181.预防跌倒等护理标识不醒目、有遗漏（腕带、床头警示）1制度一1.C316.药物过敏标示准确、无遗漏。282.药物过敏标示不准确、有遗漏
12、2制度一PHAM一167.护士知晓标本采集规范，严格执行采血管单人单包，一次283.护士不知晓标本采集规范2一人；采血时携带标本核对清单。84.未执行采血管单人单包，一次一人285.采血时未携带标本核对清单286.未与标本接收人员进行核对标本采样确认清单并签字28.实际操作不安全事件上报、处理流程。287.不知晓事件上报流程2制度一1.C一3988.不知晓处理流程2制度一1.C-399.POCT专项检查：有仪器的档案各类记录完整（仪器维修记录、SOP）、资质管理（培训记录、资质认定）、质控管理（质控品管理、水平质控记录、室间质评）。289.无仪器的档案各类记录完整（仪器维修记录、SOP）2制度
13、一1.C一7390.无资质管理（培训记录、资质认定）2制度一1.C一7391.无质控管理（质控品管理、水平质控记录、室间质评）2制度一1.C-7310.雾化吸入药物冲配需粘贴“雾化”专用标识292.雾化吸入药物冲配未粘贴“雾化”专用标识2I1.推车（护栏输液架）、轮椅（保护带）、氧气架功能良好、定点放置。I93.推车（护栏输液架）、轮椅（保护带）、氧气架功能不全1制度一AQ一1094.未定点放置1制度一AQ1012.紧急状态下执行口头医嘱，复述确认并双人核对后方可执行；护士知晓任何情况下一律不执行电话医嘱。195.不知晓紧急状态下执行口头医嘱规范1制度一1.C1496.不知晓不可执行电话医嘱1
14、制度一1.C一14核心制度掌握6项核心制度（3分）1.护士长有核心制度的培训记录（每年2次）。197.护士长核心制度的培训记录有缺失（每年2次）1知晓2.护士掌握核心制度（抽查2项制度），护士知晓护理紧急人力调配制度及绩效分配制度。298.护士未掌握核心制度（抽查2项制度）199.护士不知晓护理紧急人力调配制度1-NUR-R1.-07100.护士不知晓绩效分配制度1-NUR-R1.-09危急值掌握报告流程（情景模拟）（12分）1.掌握危急值报告流程。2103.未掌握危急值报告流程2制度一1.C-502.接到危急值报告电话,必须复述患者姓名、住院号、床号，正确记录危急值结果和接到电话的时间、报告
15、者姓名和工号。2104.接到危急值报告电话,护土不知晓必须复述患者姓名、住院号、床号、危急值结果、报告者的姓名和工号2制度一1.C503.按流程复核确认无误后，及时向主管医生、责任护士报告（住院患者30分钟内，门急诊患者10分钟内）o2105.向主管医生、责任护士报告超出规定时限2制度一1.C一504.如患者的危急值与临床症状不相符，护士能采取措施如：遵医嘱重新采取标本复查。2106.护士未能采取正确对应措施2制度一1.C-505.认真做好危急值登记记录和护理记录单的重点记录。2107.未认真做好危急值登记记录2制度一1.C一50108.护理记录单的未重点记录2制度一1.C一506.熟悉患者危
16、急值引起的病情变化及处理预案。2109.不知晓患者危急值引起的病情变化及处理预案2制度一1.C-50交接班落实交接班制度（查看前一周交班本）（4分）1.SBAR形式交接，电子交班内容齐全、无遗漏、交接班双签名。2110.未使用SBAR形式交接2制度一1.C一20111.电子交班内容不齐全、有遗漏2制度一1.C一20112.交接班未双签名2制度一1.C一202.按时交接班，3种交接班形式落实。2113.未按时交接班2制度一1.C-20114.三种交接班形式未落实2制度一1.C-20冰箱管理医用冰箱管理规范（3分）1.冰箱清洁、无霉斑、无食物，有温控记录。1115.冰箱有霉斑、有食物、有标本1制度
17、一HQ02116.无温控记录、无维护记录1制度一HQ一022.硬币盒固定，硬币无下沉，冰箱上锁管理。1117.无硬币盒固定、硬币下沉未发现1制度一HQ一02118.冰箱未上锁1制度一HQ-023.护士知晓冰箱故障处理流程。1119.护士不知晓冰箱故障处理流程1制度一HQ一02专科质量指标专科质量指标监控落实（2分）1.病区的专科质量指标有监控项目、目标、动态数据。1120.病区的专科质量指标无监控项目、目标、动态数据12.护士知晓本病区专科护理质量指标及动态数据。1121.护士不知晓本病区专科护理质量指标1122.护士不知晓数据采集方法1预防跌倒评估准确，措施有效（8分）1.预防跌倒的措施齐全
18、，有相关的教育资料。1123.预防跌倒的措施不齐全1制度一1.C一31124.相关的教育资料不齐全1制度一1.C一312.护士对患者跌倒风险评估准确，措施落实到位。1125.护士对患者跌倒风险评估不准确1制度一1.C-31126.措施未落实到位1制度一1.C-313.患者及家属知晓预防跌倒的相关知识。1127.患者及家属不知晓预防跌倒的相关知识1制度一1.C一314.护士长对预防跌倒有环境评估记录。1128.护士长缺环境评估记录1制度一1.C-315.查看患者浴室和厕所的防滑垫、呼叫铃完好，防滑垫清洁。1129.患者浴室和厕所的防滑垫有缺失、有污迹1制度一1.C一31130.呼叫铃损坏1制度一
19、1.C-316.护士知晓跌倒后的处理。1131.护士不知晓跌倒后的处理1制度一1.C317.跌倒评估和再评估（包括病情变化）客观、真实，危险评估与护理措施相匹配。1132.评估和再评估不准确，与患者病情不符1制度一1.C一318.低危险分值（1分）患者每周评估一次；中危险及以上（室2分）患者每天评估。1133.未按要求按时评估1制度一1.C-31健康教育健康教育制度落实到位（3分）1.是否有健康教育读本并定期更新。1134.无有健康教育读本1制度一Q1.-02135.未定期更新1制度一Q1.一022.是否开展多途径的健康教育形式如：有健康教育板报或疾病宣教小册子，且定期更新。1136.未开展多
20、途径的健康教育形式1制度一Q1.一02137.无健康教育板报或疾病宣教小册子1制度一Q1.02138.未定期更新1制度一Q1.023.对健康教育的效果进行定期评价、效果分析、持续改进。1139.对健康教育的效果未进行定期评价、效果分析、持续改进1制度一Q1.-02优质护理优质护理落实到位（3分）1.病区有优质护理工作计划、实施方案并落实。1140.病区无优质护理工作计划、实施方案1-NUR-Z1.-30141.优质护理工作计划、实施方案未落实1-NUR-Z1.-302.实施责任制整体护理，每位护士分管床位W8张。1142.未实施责任制整体护理，每位护士分管床位大于8张1-NUR-Z1.-303.根据专科特点，有细化、量化的优质护理服务目标和措施，并落实。1143.未根据专科特点，有细化、量化的优质护理服务目标和措1-NUR-Z1.-30144.优质护理服务措施未落实1-NUR-Z1.-30总分100
