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1、杂合式血液净化在重症急性胰腺炎并发MODS患者中的应用一、导读重症急性胰腺炎(severacutepancreatitis,SAP)是一种常见危重症,患者多伴有严重全身炎症反应，易引发多器官功能障碍综合征(multiPIeorgandysfunctionsyndrome,MODS),病死率达30%50%。目前,血液净化技术已在SAP并发MoDS患者中得到应用，其中连续性静脉-静脉血液滤过(COntinUOUSvenovenoushemofiltration,CVVH)应用广泛，能稳定体液与内环境平衡，但难以彻底清除大分子炎性介质，血液净化效果欠佳。近年来，随着吸附材料进步，血液灌流技术不断成熟
2、，血液灌流+血液滤过的杂合式血液净化(hybridbloodpurificationtreatment,HBPT)逐渐受到临床关注，该方法能有效清除炎性介质，维持免疫稳态，在多种全身炎症疾病治疗中发挥积极作用。有研究指出，辅助性T细胞17(Thl7)、调节性T细胞(Treg)参与炎症性疾病的发生与发展，但HBPT治疗SAP并发MODS患者对Thl7、Treg水平影响如何，临床缺乏报道。故该研究分析HBPT对SAP并发MoDS患者炎性因子水平、Thl7、Treg等的影响。报告如下。二、资料与方法(一)患者一般资料选取2018年6月-2020年9月接收的84例SAP并发MODS患者作为研究对象，依
3、据不同治疗方案进行分组。A组44例，男24例，女20例；年龄2370岁，平均(49.3310.23)岁；发病时间343h,平均(25.518.30)h；BaIthaZarCT分级:30例D级,14例E级。B组40例，男23例，女17例；年龄2469岁，平均(45.8710.83)岁；发病时间441h,平均(22.088.94)h；BaIthaZareT分级:25例D级，15例E级。2组间年龄、性别构成、发病时间、BalthaZarCT分级具有可比性(P0.05)。(二)纳入和排除标准(1)纳入标准：符合2017年浙江省重症急性胰腺炎诊治专家共识中SAP诊断标准；22个脏器出现功能障碍，经体格检
4、查、心电图检查等证实为MoDS；年龄1875岁；发病时间V72h；配合研究；病历资料完整。(2)排除标准：中途行手术治疗或病死；伴有免疫系统疾病、凝血功能障碍、甲状腺疾病、血液净化禁忌证；接受过其他药物治疗。（三）治疗方法2组均予以吸氧、抗感染、胃肠减压、平衡水电解质、抑制胰酶活性、营养支持等常规干预。A组：行HBPT,首先行血液灌流（HA330型灌流器），依照患者病情灌流13次,后行CVVH,每12h更换过滤器1次，给予局部抗凝，当APACHEII评分V8分、腹部疼痛缓解停止血液滤过。B组：行CVVH,停止时间同A组。（四）观察指标（1）临床症状转归时间：包括恶心呕吐缓解时间、腹痛消失时间、
5、退热时间、ICU住院时间。（2）多器官功能障碍评分（MODS）s急性生理与慢性健康评分（APACHEII）：MODS包括6个项目，总分024分，分值越高，患者功能隙碍越严重；APACHEIl包括3个项目，满分71分，评分越高提示患者病情越严重。于治疗前与治疗7d后各进行1次评分。（3）血清炎性因子水平：治疗前与治疗7d后采集患者5ml空腹静脉血，离心（1500rmin,IOmin）分离血清，以E1.lSA法测定肿瘤坏死因子-Q（TNF-C（）、白介素-6（I1.-6）、白介素TB（I1.TB）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）水平。（4）ThI7、Treg表达率、Thl7Treg:治疗前与治疗7
6、d后采集患者空腹静脉血，以BriCyteE6型流式细胞仪测定ThI7、Treg占CD4+比例，算出ThI7/Treg。（五）统计学分析通过SPSS22.0分析数据，计量资料以（xs）表示，行t检验，计数资料以n（%）表示，行X2检验，以PVO.05表示差异有统计学意义。三、研究结果(1) 2组临床症状转归时间比较A组恶心呕吐缓解时间、腹痛消失时间、退热时间、ICU住院时间较B组短（P0.05),见表1。12组临床症状铸归时间比较GT.d)组别n罂心里.吐缓解时间段痛消失时间退热时间ICU住院时间Affl442.070333.240525.211.065.47139Bffl403.4!0.454
7、.3910.467371.449.13*3.42，值-15.660106917.8776533Pfft-0.I0.0010.0010.05)；治疗7d后,AtfiMODSsAPAeHEn评分较B组低(PV0.05),见表2。表22组MoDS、APACHEn评分比较&5,分)组别nMODSAPACHE11治疗前治疗7d后治疗前治疗7d后A组4410.172.504.051.3420.664.697.041.19B组409.212.036.181.7819.154.2211.302.34，值一1.9206.2311.54510.659值一0.0580.0010.1260.05)；治疗7d后，A组血
8、清TNF-a、I1.-6、I1.-Ihs-CRP水平较B组低(P0.05),见表3。表32组血清炎性因子水平比较(；：U)时间n血清TNF-a(n1.)II.-6(njI.)血清HB(WmI)曲清URP(11l)治疗的Affl445663887.56156.62I7.37O.6IO.I5106.5115.53B组40530.8182.58151.29I5.18O.57O.13101.2914.21，值-1.9101.4911.3001.602PWi-0X)600.1400.1970.113治疗7d后A组44125.66l6.3759.98ll.30O.I3O.O730.029.64Bm4029
9、4.3136.89133.52113.340.340.l082.5911.50，值-27JO52734011.23122.775Ptft-0.0010.l0.l0.05)；治疗7d后，A组ThI7表达率、Thl7/Treg较B组低，Treg表达率较B组高(P0.05),见表4。42组Thr7、Treg表达率、ThI7/Treg比较Gs)41别Thl7(%)Tr(%)Tll7Tng治疗前治疗7d后治疗的治疗7d后治疗前治疗7d后Affl443.560.692.3310.352.4O1O.4I3.210.23l.48tO35O.72tO.I9B31403,32O.622.770.462320.38
10、2880.431.430330.96023，值-1.6714.9600.9254.4410.6725.232P值-0.0990.l0.3580.l0.5040.l研究结论HBPT(HP+CVVH)可降低SAP并发MODS患者血清炎性因子水平，恢复Thl7Treg平衡，促进疾病康复。四、讨论CVVH通过对流、吸附作用，能将体内毒素及液体排出体外，但由于滤过膜面积有限，仅能吸附清除小分子炎性介质与部分中分子炎性介质，因此，有必要与其他血液净化技术联合应用。血液灌流是指将血液引流至体外，由灌流器内吸附剂将炎性介质与毒素吸出，再将净化的血液输送至人体，可有效达到血液净化目的，但血液灌流不具有维持机体水
11、电解质、酸碱平衡的作用，联合CVVH能取长补短，最大限度地维持内环境稳定、清除毒素，减轻机体炎症反应，促进患者康复。刘云峰等学者发现，HBPT应用于SAP患者治疗中，总有效率达90.48斩可有效缩短临床症状与体征消失时间、住ICU时间，降低APAeHEII评分。该研究结果表明，A组恶心呕吐缓解时间、腹痛消失时间、退热时间、ICU住院时间较B组短,治疗7d后，A组MODS、APACHEII评分较B组低(P0.05),与上述研究结果相似。这可能在于HBPT对小分子、中分子、大分子毒素均有清除作用，可更好地维持机体电解质与酸碱平衡，促进病情缓解。SAP并发MODS患者体内存在严重炎症反应,TNF-a
12、、I1.-6、I1.-1B、hs-CRP均为炎性因子，4者水平上升会加速氧自由基与其他炎性因子释放，造成组织损伤。该研究指出，治疗7d后，A组血清TNF-a、I1.-6、I1.T8、hs-CRP水平较B组低(P0.05),提示HBPT应用于SAP并发MODS患者治疗中，可减轻炎症反应。分析原因为HBPT使用的灌流器吸附速度快、容量大、机械强度高，对包括白介素、CRP.TNF-Q等在内的中、大分子物质有较强清除能力，可最大程度地抑制全身炎症反应。相关文献报道，Treg、Thl7等细胞构成复杂细胞因子网络，Thl7Treg平衡在SAP并发MODS发生、发展中发挥重要作用，Thl7Treg失衡可能由炎症所致，Thl7/Treg比值与患者疾病严重程度呈正相关。该研究指出，治疗7d后，A组Thl7表达率、Th17/Treg较B组低，Treg表达率较B组高(PVO.05),说明HBPT应用于SAP并发MoDS患者治疗中，可恢复ThI7/Treg平衡。这与HBPT减轻机体炎症反应密切相关。文献来源：吕春婷，付黎明，岳磊.杂合式血液净化在重症急性胰腺炎并发MODS患者中的应用J.实用医药杂志，2021,38(7):602-604.
