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人民医院医务人员职业暴露检查申请表暴露者基本情况姓名性别年龄科室暴露时间暴露原因患者基本情况姓名性别年龄诊断是否检测HIV（口是口否）HBV（口是口否）HCV（口是口否）TP（口是口否）肝功（是口否）血常规（口是口否）检测结果：抗HIV（）抗HeV（）TP（）乙肝两对半（）其他检测阳性结果（）暴露者检查项目：HIV、HBV、HCV、TP、肝功、血常规科室意见:科主任护士长签字:院感科意见：院感科签字：检验科意见：科主任签字：院领导审核意见:院领导签字:
