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1、医疗机构执业许可证核发指南一、审批依据国务院医疗机构管理条例、卫生部医疗机构管理条例实施细则。二、审批条件1、有设置医疗机构的批准书；2、符合医疗机构的基本标准；3、有适合的名称、组织机构和场所；4、有与开展的业务相适应的经费、设施、设备和专业卫生技术人员；5、有相应的规章制度；6、能够独立担当民事责任。三、所需材料1、医疗机构申请执业登记注册书；2、设置医疗机构批准书；3、医疗机构用房产权证明或者运用证明（设置申请时供应的可不再供应）；4、医疗机构建筑设计平面图（设置申请时供应的可不再供应）；5、验资证明或者资产评估报告；6、医疗机构法定代表人或者主要负责人以及各科室负责人名录和有关资格证书
2、、执业证书原件及复印件；7、医疗机构法定代表人任职证明；8、医疗机构法定代表人签字表；9、医疗科室设置名称及对应的拟聘人员名单一览表，拟聘用医务人员、卫生技术人员资格证、上岗证原件及复印件；10、医疗机构各项规章制度人员岗位责任制及医疗护理操作规程；11、医疗污物、污水排放许可证明（排放污物申报登记注册证）;12、医疗废物集中处理协议书；13、医疗机构用房的消防验收合格状况；14、医疗机构通讯、供电、上下水道、电梯等工程验收合格证明、专用设施的运用许可证。备注1 .申报材料必需用A4纸填写、打印或复印（图纸除外）；2 .申报材料每张右上角加盖申请单位公章或法定代表人（负责人）逐页签名；托付他人
3、办理的托付文件应有法定代表人/负责人签名；（注：具有法人资格的单位由法定代表人签名，不具有法人资格的单位由负责人签名。）3 .字迹清晰，不得用涂改液涂改，不得空项（没有填写内容的空格处以“无”字填写）；4.按供应材料的依次编写书目清单，并注明其序号、名称、页数和页码。医疗机构申请执业登记注册书设置单位（盖章）组建负责人签字登记号（医疗机构代码）申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证时专用。2、医疗机构代码根据卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理方法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3、附表52隶属关系
4、在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表52全部制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个5、附表52服务对象填写要求同46、际表52法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法人代表姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法人代表姓名。7、附表53在诊疗科目代码前的口内用划“J”方式填报。8、附表53医疗机构如在某项一级科目下未划分二级学科（专业组）的，只填报一级科目。如划分并开展二级科目诊疗活动，应填报二级科目。9、附表53开展专科疾病诊疗的机构，如其他诊疗科目未能涵盖该专科疾病的，应填报专科疾病所属的科目，并在备注栏注明专科疾病名称。如填报“骨科”并
5、于备注栏注明“颈椎病二10、附表54在每项空格中填写相应项目的人数。11、附表54管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。12、附表5-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。13、附表5-5一般设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。14、填表5-6凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。15、附表56出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数16、附表56平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊
6、疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。17、附表56平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。18、附表56出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日医疗机构名称I开业日期年月登记号（医疗机构代码）全部制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）隶属（1）中心属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（
7、7）乡（镇属（8）村属（9）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）医疗机构地址电话传真邮政编码法定代表人主姓名诞生年月性别男女要职务最高学历负责专业职称人占地建筑建筑面积中面积m2面积m2业务用房面积ID2资金总计万元固定资金万元流淌资金万元服务方式口门诊口急诊口住院家庭病床口巡诊口其他床位数牙科诊椅数备注附表5-3-1医疗机构诊疗科目申报表请在口中划“”丽诊疗科目丽诊疗科目备注01.预防保健科02.全科医疗科03.内科03.1呼吸内科专业03.2消化内科专业03.3神经内科专业03.4心血管内科专业03.5血液内科专业03.6肾病学专业03.7
8、内分泌专业03.8免疫学专业03.9变态反应专业03.10老年病专业03.11其他04.外科04.1一般外科专业04.2神经外科专业04.3骨科专业04.4泌尿外科专业04.5胸外科专业04.6心脏大血管外科专业04.7烧伤科专业04.8整形外科专业04.9其他05.妇产科05.1妇科专业05.2产科专业05.3安排生育专业05.4优生学专业05.5生殖健康与不孕症专业05.6其他06.妇女保健06.1青春期保健专业06.2围产期保健专业06.3更年期保健专业06.4妇女心理卫生专业06.5妇女养分专业06.6其他07.儿科07.1新生儿专业07.2小儿传染病专业07.3小儿消化专业07.4小
9、儿呼吸专业口二一二口二口一；口口口口口二口11n口口口口口口口口口口07.507.607.707.807.907.1007.1107.12123456&Ooooooo小儿心脏病专业小儿肾病业小儿血液病专业小儿神经病学专业小儿内分泌专业小儿遗传病专业小儿免疫专业其他小儿外科小儿一般外科专业小儿骨科专业小儿泌尿外科专业小儿胸心外科专业小儿神经外科专业其他儿童保健儿章生长发育专业儿童养分专业儿童心理卫生专业儿童五官保健专业儿童康复专业其他眼科耳鼻咽喉科耳科专业鼻科专业咽喉科专业其他口腔科口腔内科专业口腔颌面外科专业正畸专业口腔修复专业口腔预防保健专业其他皮肤科皮肤病专业性传播疾病专业其他医疗美容科弋
10、码诊疗科目代码诊疗科目15.精神科31.病理科15.1精神病专业15.2精神卫生专业32.医学影像科15.3药物依靠专业32.01X线诊断科专业15.4精神复专业32.02CT诊断专业15.5社区防治专业32.03磁共振成像诊断专业15.6临床心理专业32.04核医学专业15.7司法精神专业32.05超声诊断专业15.8其他32.06心电诊断专业32.07脑电及脑血流图诊断专16.传染科32.08业16.1肠道传染病专业32.09神经肌肉电图专业16.2呼吸道传染病专业32.10介入放射学专业16.3肝炎专业32.11放射治疗专业16.4虫媒传染病专业其他16.5动物源性传染病专业5016.6
11、蠕虫病专业50.01中医科16.7其他50.02内科专业50.03外科专业17.结核病科50.04妇产科专业50.05儿科专业18.地方病科50.06皮肤科专业50.07眼科专业19.肿瘤科50.08耳鼻咽喉科专业50.09口腔科专业20.急诊医学科50.10肿瘤科专业50.11骨伤科专业21.康复医学科50.12肛肠科专业50.13老年病科专业22.运动医学科50.14针灸科专业50.15推拿科专业23.职业病科50.16康复医学专业23.01职业中毒专业50.17急诊科专业23.02尘肺专业50.18预防保健科专业23.03放射病专业其他23.04物理因素损伤专业5123.05职业健康监护
12、专业51.01民族医学科23.06其他51.02维吾尔医学51.03藏医学24.临终关怀科51.04蒙医学51.05彝医学25.特种医学与军事医学科51.06傣医学其他26.麻醉科52.中西医结合科30.医学检验科30.1临床体液、血液专业30.2临床微生物学专业30.3临床生化检验专业30.4临床免疫、血清学专业30.5其他职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士药剂人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂土检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师
13、技师技士工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员探讨人员探讨员副探讨员助理探讨员实习探讨员教学：人员教授副教授讲师助教财会人员高级会计师会计师助理睬计师会计员管理人员工人养分师养分士康复治疗人员助产士乡村医生村卫生员其他人员名称数量名称数量(I)伽玛刀(10)丫一照相机大(2)核磁共振成像仪(MRI)（三）体外循环机型(3)全身CT(12)腹腔镜(手术用)仪(4)头部CT(13)碎石机器(5)钻一60治疗机(14)彩色多普勒成像仪(6)加速器(15)自动生化分析仪(10万元以上)设(7)50OmAX光机(16)血液透析机备(8)60OmAX光机(17)环氧乙烷消毒设备(9)100OmA以上
14、X光机普通设备注：一般设备栏如不够，请自行另附页。服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院病人次床位周转人次出院者平均住院日床位运用率家庭病床（张）出诊人次收入来源（万元）国家拨款业务收入集资捐款贷款其它常常性拨款专款业务收入分类（元）药品费检查费手术费住院床位费挂号费诊查费其他支出（万元）人员开支药品购置设备购置消耗品购置修理其他基本工资奖金补贴平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一,出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应用口门诊病人管理口住院病人管理口病案首页管理口医疗统计病房医嘱管理药品管理口养分膳食管理口科研项目管理后勤管理财务管理人事管理其他申请执业登记提交的文件证
15、件上级主管部门签署意见年月日（公章）审查人员看法签字：年月日主管领导看法签字：年月日局长核批签字：年月日执业许可证登记号：口口口口口口口口口口口口口口口口口口口（医疗机构代码）医疗机构类别：名称：地址：邮编：口口口口口口法定代表人（主要负责人）：全部制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积：m2建筑面积：2m诊疗科目:床位数：牙椅数：其他项目核准药品种类:批准号核准日期领证人签字:领证日期:发证人签字:发证日期登记文件、证件、资料归档状况档案管理人员签字:医疗机构登记公告刊登状况记录记录人签字:医技人员览表参考格式机构名称（盖章）序号姓名医师药师（士）检验师（士）护师（士）资格证编号执业证编号执业类别执业范围备注
