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1、附件深基坑工程安全隐患自查自纠表工程名称所属镇街基坑安全等级基坑支护结构形式基坑施工进度口开挖、口局部使用、口使用建设单位项目负责人总承包单位项目经理基坑施工单位项目负责人监理单位项目总监第三方监测单位项目负责人序号项目抽查内容抽查情况1专项方案的编制、审查、专家论证情况按相关规定编制设计、施工、第三方监测方案。口符合口不符合2是否已组织专家对基坑设计、施工、第三方监测方案进行论证审查。口符合口不符合3基坑施工单位技术负责人、总监理工程师对基坑施工方案签字批准。口符合口不符合4施工现场有较大变更出具设计变更及施工方案变更后或超出设计有效使用期限的基坑应重新组织专家论证。口符合口不符合5各方责任
2、主体行为施工前，建设单位应组织施工、监理等单位或委托第三方监测单位，对邻近建（构）筑物的现状进行调查、测绘或摄像，并作相关记录。口符合口基本符合口不符合6各方责任主体项目负责人及施工单位的技术负责人应参加基坑工程（分段）验收，并在验收记录上签字。口符合口不符合7基坑施工前，施工单位向施工作业班组、作业人员作安全技术交底，并双方签字确认。口符合口不符合8施工单位应按方案要求对基坑进行监测并作记录。口符合口不符合9应把深基坑工程作为本工程的重大危险源在工地明显位置进行公示。口符合口不符合10施工单位应编制基坑工程应急救援预案，并组织演练。口符合口不符合11基坑监测超出预警值或支护设施已产生局部超限
3、变形的，建设单位应组织相关单位出具处理意见并落实相应处理措施。口符合口基本符合口不符合12第三方监测单位现场监测人员持证上岗情况。口符合口不符合13第三方监测单位按方案要求对基坑进行监测并记录，及时将监测报告上报相关单位。口符合口基本符合口不符合14现场实施情况支护结构（包括支护桩、地下连续墙、锚索、锚杆、土钉等）及其原材料、混凝土试件、喷锚混凝土厚度等应按相关要求进行检测。口符合口基本符合口不符合15基坑放坡比例、护坡措施应符合设计方案要求。口符合口基本符合不符合16坑顶和坑底应按设计方案要求设置排水措施、防护拦杆、上下通道等。符合基本符合不符合17基坑深度2倍范围内的临近工程有正在桩基施工
4、、基坑开挖、边坡工程、盾构顶进、爆破等作业的，应采取相应安全防护措施；基坑深度2倍范围内有市政道路或施工道路的载重汽车通过的，应有相应的安全防护措施。口符合基本符合口不符合18按方案要求设置出土通道及出土口的情况。口符合口不符合19基坑边2米范围内不得有积土、料具堆放等，2米外应按设计方案要求进行堆载。口符合口基本符合口不符合20第三方监测单位是否按监测方案进行现场布点监测，并由建设单位组织各方进行验收。符合口基本符合不符合21论证专家应按佛山市南海区深基坑工程管理暂行办法（南建设（2015）146号）在基坑实施过程进行阶段性检查，并形成检查文件放工地备查。符合口基本符合不符合22其他情况建设单位：年月日施工单位：年月日监理单位：年月日第三方监测单位：年月日其他单位：年月日
