《病案书写中常见错误缺陷的点评与分析.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病案书写中常见错误缺陷的点评与分析.docx（10页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、病案书写常常出现一些错误、缺陷，而大多数错误和缺陷是可以避免的，至少可以少发生，但事实上却不是这样。病案书写中常见错误/缺陷/不足的分类：I、非技术性：责任心、职业品德；2、技术性：专业知识/病案知识/病案/医院管理知识不全，如第一诊断选择原则的适用性。病案书写中常见错误/缺陷/不足的分布：整体病案中的各部分都存在。病案书写中常见错误/缺陷/不足具体表现：1、错写、错填；2、漏写、漏填；3、不写、不填（空白）；4、书写不完整；5、书写字迹草不易辨认；6、违章替他人签字；7、表达不完整；8、逻辑关系不准确；9、描述不规范；10、非医学术语；11、法律、法规的应用；12、行业标准的表达。病案书写中
2、常见错误/缺陷/不足原因：医疗机构的各级领导院长、处长、主任没有认识到应依法依规地管理病历质量，重视常见缺陷和反复出现的问题。病历的书写者各级医师，没有认识到应依法依规地完成病历书写工作，应避免出现违法违规的质量问题。这是最主要的原因。对策：1、各级领导重视，要知道有关病案管理的法律法规、行业标准。2、各级医师重视，要知道有关病案管理的法律法规、行业标准。3、医院制定出切实可行、有效地管理制度，加大奖惩力度。力口强“运行病历”的环节质量管理，改变和完善“终末病案”质量管理的方法和方式，公示病历书写质量的最佳和最差医师。4、充分利用计算机及网络技术辅助病历书写及质量管理。应用先进的病历书写技术，
3、屏弃落后的病历书写观念。病历的格式内容既可以满足临床医疗、科研、教学、医院管理、经营管理、预防的需求，又可以为真正的电子病案作一些基础准备工作。病案书写中常见错误/缺陷/不足举例：01住院病案首页住院病案首页的信息是经医务人员从整份病案中提取的核心医疗信息，相当于病案内容的摘要，是医学统计、病案管理、疾病和手术/操作分类必定采用的文件。住院病案首页依信息项不同，可以分为：自然信息项；医疗信息项；其他信息项。点评与分析：星院病案首页的填写实际上是依法完成的。而填写完整的住院病案首页有非常清晰的填表说明，共有37项。仔细阅读后，每位医师都可以熟练掌握。出院诊断中主要诊断的选择原则，在ICD-IO（
4、国际疾病分类第10版）中明确规定：要选择对健康危害最大、花费医疗精力最高、住院时间最长的疾病。主要诊断的选择不可以是多种，出现在病案首页中原则上只允许书写一种疾病的诊断。标准的疾病诊断是由四个主要基本成分构成：病因+解剖部位+病理改变+临床表现出院诊断中其他诊断的顺序写出原则为：本科疾病在前，他科疾病在后；主要疾病在前，次要疾病在后；原发疾病在前，继发疾病在后；（4）急性疾病在前，慢性疾病在后；后遗症在前，原手术或疾病在后；（6）危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后；花费医疗时间多的在前，少的在后。临床医师应在正确的临床疾病诊断产生后，还应正规地、准确地书写。便于病案信息专业人员准确地做出IC
5、D编码，以利于今后的临床医师对病案的再利用。ICD编码目前在我国大陆只用于疾病分类、检索和医学统计。而随着发展，实质性的应用在临床医疗工作质量的监督、控制，应用在医疗付费中的管理，将会更显示出ICD的重要性。损伤、中毒的外部因素，常常因医师描述的不清晰而失去了此项目的意义。因此，按类分别写出详细的损伤、中毒原因，对全国统计是有临床意义的。抢救几次、成功几次，应填写清楚，符合逻辑，北京地区的抢救次数是以24小时记录的，是与医院收抢救费被市物价局规定有关，显然不合理，但仍需这样记录。在各级医师签字部分，主要存在的不足是：各级医师签字不全，下级医师代替上级医师签字，上级医师不及时完成签字，医师签名字
6、草，不易辨认。这个问题中技术含量不多，只要是负起各自的责任，应该能完成得很好。手术/操作名称一栏，常因医师书写的不完整或漏写而给ICD-9.CM3（手术/操作分类）编码造成困难。这个问题应该讲清：同一种手术，因采取的手术入路不同、使用的器械不同、使用的假体或医用材料不同，都会有不同的相对应的编码，易造成医师再利用和检索中的麻烦。操作不填写是因为常常被医师忽略，内科系统出现的多一些。这样就会出现，如果编码员没有翻阅病历、没有技术能力补上，则临床医师想检索时，将无从找出。因此，操作后医师应将操作名称规范地书写在病案首页中，便于编码/检索及今后的利用。出院日期与实际住院天数，常常是通知患者出院，但各
7、种原因造成患者未出院或患者已出院，但未办理正式出院手续，与出院病房日报表不相符。住院病案首页的规范填写，应引起各级医师的重视。准确填写和书写病案首页中的任何一项信息都是很重要的。关键性的信息不能出现漏填、错填，每一份病案首页信息完整、准确，才能汇集成有指导性意义的卫生部统计数据。每位医师都应承担起这个责任。02住院病历/住院记录书写规范的住院病历/住院记录是每位临床医师的法定义务，是临床日常工作的基本功，是完成每一例医疗工作的前提，是一种成为优秀临床医师所必须经历的培训。往年住院医师训练课目之一，是从书写住院病历/住院记录开始的。从不熟悉、不全面到很熟悉、很全面，在不断克服和修正书写中的缺陷和
8、不足中成长。因此，只要能够认识到常常哪些细节易出问题，予以及时的改正，完美的病历将会像精品一样在自己手中产生。易出现的缺陷/错误/不足：主诉不准确，用语不规范，文字过多；主诉与现病史不符（时间上、症状与体征上）；现病史中描述疾病发生、发展的过程过于简单，重要的阴性、阳性症状、体征漏项；与本次住院诊疗疾病相关的入院前检查、治疗描述不清晰；此次住院的目的未记载；全身检查漏项；专科检查漏项；辅助检查不全或漏项；初步诊断书写不完整；（10）确定诊断书写不完整。点评与分析：彳主院病历/住院记录是组成病案的重要内容之一。第一年的住院医师应书写住院病历，即指的是包括“系统回顾”、“病历摘要”的大病历。第二年
9、以上（含第二年）住院医师书写住院记录，在书写格式及内容上两者略有不同。住院病历/住院记录培养或培训的重点是：在有限的篇幅内，遵循所掌握的医学知识和技巧，逻辑性、科学性地阐述出此次疾病的整个过程，多次、反复、大量的通过书写来培训自己对疾病的认知能力。在现病史中使用适当的医学术语，文句通顺，标点正确，将大量的材料组织成让别人了解的文章，充满了对此次疾病诊疗的异向性。主诉用尽可能少的、又是可以突出疾病特点的文字来完成，在时间上予以突出，20个汉字以内为宜。现病史中应以主诉提出的时间范围为准进行描述。常常有现病史与主诉的时间不一致，造成时间上描述的混乱。现病史应围绕着主诉去描述，进行必要的和基本的阐述
10、。现病史的书写中，最容易出现过于简单的情况。虽然有些疾病易诊断，不复杂，但医师应从培训的角度，也不应省略最基本的描述。全身检查的书写中，有些查体可以简写，但前题是以本次诊疗疾病为中心。如“心衰”住院，则全身情况一体位（端坐呼吸）、口唇（紫绢）、呼吸频率、颈静脉、胸部、双肺、心率、（律）、双下肢（水肿）等等，是不能省略的。专科检查，尤其是外科系统的专科检查，做望、触、叩、听的操作不能省略,更不能将标志性的体征遗漏。另外还应注意的是，专科情况描述中要反映出专科医师的水平，要十分熟悉本专业疾病查体中必查的项目并准确描述。尤其做为三级医院、教学医院，出现这种缺陷是绝对不应该的。出现这种情况最能反映出一
11、系列问题。主管医师的“三基”问题、“三级医师查房”问题、医疗质量问题、科室住院医师管理问题、临床教学问题等等。辅助检查：现在各医院的辅助检查手段极为丰富。为了临床诊断的确定，有时须做一些最基本的检查、化验，这些结果均应在病历书写中予以记载。常常有医师写成“暂缺”或不全，这样对初步诊断和以后的首程中诊断依据、鉴别诊断留下麻烦，信息缺失或中断，都会影响疾病的诊断。初步诊断：初步诊断的确定和正确书写，集中地表达出上述工作的质量。确定诊断：这种提法在首医系统医院应用较多，但也未能全部统一，加之在理论上研究的不多，故应用有限。确定诊断的含义是什么？以前的还在许多医院应用的“更正诊断”、“补充诊断”、“出
12、院诊断”、“最后诊断”的概念是否正确？是否可以代替“确定诊断”或“确定诊断”可以含盖其它？尚无定论。应该请有关专家参与讨论，以得出更科学的概念。03首次病程记录：是组成病案的另一个重要内容。从格式上、内容上是目前最不统一和有争论的，充分的体现出病案书写技术的项目。从理论上讲，也存在着先进性和落后性的问题，也最容易出现缺陷和不足。首次病程记录的设立，重点是培训医师的循证医学的能力，为什么做出临床诊断，做出诊断的依据是什么？为什么做出疾病的鉴别诊断，包括基本明确的疾病或不复杂的疾病，诊断依据、鉴别诊断应怎样写？是否需要？等等，也是研讨的内容。从培养医师和教学的角度讲，这是很重要的。首次病程记录的目
13、的则重视医师对疾病诊断要开阔思路，许多病历证明，即使做了鉴别诊断，仍有一些诊断上的失误，尤其是一些较为复杂的疾病，同时，因为辅助检查手段的多样化和先进性，又使一些疾病诊断和鉴别诊断上降低了难度。点评与分析：首次病程记录中的诊断及诊断依据是针对主要诊断或是第一诊断而言，是围绕着主要诊断而开展的。常常出现的不足是：第一，在书写诊断依据时将主要诊断与其他诊断相混合的书写，这样的结果是没有突出重点、相互交叉，没有达到目的。第二，在诊断依据的描述中，层次不分明，在内容排序上条理不清。诊断依据应突出表达出某种疾病的病理、生理发展的特点和解剖关系。突出它的标志性症状、体征，使诊断依据的描述后给人以明确的提示
14、，否则将达不到预期的目标。鉴别诊断也应遵循上述原则进行，应按常见病、多发病、少见病、罕见病、极罕见病的顺序，理清思路、顺序进行。诊疗计划，目前此项在很多医院，包括一些知名医院，在书写中都存在明显的缺陷，没有达到设置这项内容的培训目的。千篇一律，八股记录，亳无生机，无法参考。04术前小结：一般医院都要求中等以上手术需要书写“术前小结:术前小结的书写者可以是术者，可以是第一助手，也可以是主管医师。术前准备，培训的是做为一名外科医师针对某种准备采取手术方式治疗的疾病特点，做好必须的准备工作。术中注意，培训的是手术医师在手术中要严密关注的、随手术进程而可能出现的问题，如医师自身的技能、技巧，对正常和变
15、异的解剖关系的确认；如处理病灶的基本原则、手法的正确性、突然出现意外的紧急应对能力；如何避免并发症的出现及万一出现后并发症的正确处理；病人自身病情的突然变化采取什么救急措施？麻醉突然出现意外状况怎么与麻醉医师相配合？等等。术后注意，反复书写强化的是对术后并发症的认识。如何观察、如何处理？紧急状况下怎么处理，处理的方式是否正确、有效？在术后不同的时间段可能出现什么并发症？点评与分析：术前小结书写的质量，依各个医院的管理水平、要求医师自身的条件各不相同。质量高低优劣相关甚远，根本没有通过一个病例的术前小结的书写而达到巩固和提局的目的。作为不同年龄、不同级别的医师，都应在早期有意识的做到自我培训，充
16、分利用“术前小结”这种形式，让自己的专业知识、手术技巧从最基本的平台开始磨练，天长日久，将会显现出受益的结果。05手术记录：手术记录是做为记录手术全过程的一个基本病案内容存在的，有规定的格式和内容。做为外科系统不可缺少的医疗信息被记载下来。不同级别的外科医师在书写手术记录时繁简不同，但重要的、必须描述的项目是相同的。按照行业学会制定的检查标准，将会对下述内容进行检查：点评与分析：手术记录的书写者,原则上应该是术者本人,特殊情况下可由第一助手代写,术者在审核后签字，以示负责。从法律角度讲，手术由谁承担术者的角色，应由谁据实书写。一旦出现医疗纠纷争议，术者必须承担法律责任，要对手术记录的真实性、准
17、确性全面负责，第一助手没有能力替术者承担不必要的法律责任。因此，术者不论年资高低，职称/职务高低，都应依法亲自书写手术记录。手术记录不应遗漏重要步骤的描述，如肿瘤的大小、外观、质地、部位、与周围组织的关系，出血情况，关腹（胸、颅）前纱布、器械清点无误的描述,是否置留有引流物、放置的位置，等等。现在有些医师虽然在职称上已取得了一定的技术职务，但由于在做住院医师时没能很好的重视手术记录的书写，在基础理论和技能上没有严格训练，使得手术记录的书写质量存在缺陷，包括解剖层次书写不准确，手术程序记录不规范，手术操作描述不得当，手术内容多处遗漏。常常术中出现了并发症，又进行了处理，但手术记录中无记载，甚至有
18、些副损伤很重，主要器官出现手术并发症，却不记录在手术记录中。这是一种不好的现象。但并发症并不因为不做记录而不被发现。许多病例证实了这一点。这也是为什么大约有30%的手术并发症无法统计的原因。统计人员无法在病案首页得到，又没有能力从病案中发现。被发现的病例一部分是发生了医疗纠纷而反映出来，另一部分是在终末病案质量检查中被核查出来。手术记录，对于医务人员还是患者/家属，无论对于谁，从多种角度来讲，都是十分必须的，也是十分重要的，对于患者的复诊和继续诊治，是有指导性意义的医疗信息。任何级别的手术医师都要认真对待，不得造成信息不全和信息中断。从法律层面讲，这是举证的一个重要依据。任何级别的手术医师都有
19、责任、有义务书写好手术记录。手术名称、手术方式应规范书写。每一种手术，随着手术入路的不同、手术方式的不同、使用的辅助器械不同、假体不同，都会产生不同的ICD-9.CM3（手术/操作）编码。许多案例证明，在医疗事故技术鉴定或民事诉讼中，良好的手术/操作记录在关键时刻可以帮助医师解脱责任，证明手术/操作与医疗不良后果无关。也有案例表明手术/操作记录无法支持医师胜诉。06病程记录法律、法规、行业管理制度对病程记录有着许多明确的要求。病程记录因其特点，在病案组成中占有相当大的比重，是病案不可缺少的重大项目。点评与分析：病程记录包含了许多内容。最应表达出医师管理某一例病人过程中的丰富多彩，但写成千篇一律
20、的流水帐也是常见的。病程记录中还可直观地反映出各级上级医师的工作态度，只看病、不看人的事例也不在少数，最终损害了患者和下级医师。1、时间：首先做病程记录时，有一个书写病程记录的时间描述：X年X月X日XAm/Pm。常有医师不写Am/Pm,不知是在24小时里什么时间记录的，也可能是医师没养成严谨的好习惯。有些记录是在上午8点9点做的记录，仅记1次，这是最不可取的！另一种时间是法律、法规、行业标准所要求必须记录在病程中的。2、内容：病程记录是组成病案的重要部分，占有大量篇幅，内容最为丰富，非常直观地表达出患者疾病的详细诊疗过程。既有主观项目，又有客观描述；既有主管医师的诊疗思路和具体作法，又有上级医
21、师的指导和教诲；既满足了患者的知情权、决定权、同意权的法律法规要求，又反映出了医师执行法律法规的义务，又遵守了行业标准，执行了各种诊疗常规，达到了医、教、研、管的目的。3、病程记录中以适宜的格式表现出主管医师的诊疗行为和上级医师的诊疗行为，先将自己的查房详细记录，当记录各位上级医师查房行为时，另起一行，将上级医师的查房记录明确的记入病程中。4、需注意几点：及时记录：当患者病情发生变化时、危重症抢救时、手术时、特殊操作时；记录内容：最重要的诊疗经过，上级医师的指示，向家属交待病情的内容,最主要的告之事项；患者/家属签字：重要的诊疗行为实施前，医师认为应让患者/家属履行的签字手续。07出院记录：当
22、患者住院诊疗完成一段时间后，达到了一个阶段的目的时.，被医师确认可以出院时，应书写出院记录。点评与分析：工多数医院的出院记录有固定的格式，由几部分组成。这是一份重要医疗文件，通常要复写3份。诊疗经过，务必将住院期间最主要的治疗方式如手术/操作、治疗用药、特别的辅助检查写清楚，达到一个简要说明的目的。出院情况应描述出本次住院经过诊疗后患者的疾病预后状态，出院时达到的状况；出院医嘱必须写清楚出院后首次复诊的时间或出现什么情况及时随诊，出院后带的药物，包括药品名称、剂量、数量、给出药途径等；有关康复治疗的指导意见。出院记录书写标准达到要求是对患者/家属，接诊医师都十分重要，医师应认真对待！仅通过此种
23、形式的简介，唤起各级医师的认真精神，把病历写好，真正使病历成为符合法律、法规、行业标准，医、教、研、防、管、医保（商保）的医疗文件，让病历在需要它的时候，成为支持医院和医师的有力证据。病程记录书写中的常见错误与改进建议病程记录是患者在整个住院期间病情发展变化和诊治过程的全面记录，是住院病历中最为核心的内容。如何正确书写合格的病程记录，既是每个住院医师的必修课程，也是令刚进入临床工作岗位的年轻医师颇为头疼的问题。目前各家医院中，因病程记录书写不规范而产生的缺陷病历并不少见，不但严重影响了病历文件本身的医教研价值，也使得医院在不少医疗纠纷中处于被动地位。因此，如何使年轻医师尽快掌握病程记录书写规范
24、具有十分重要的意义。本研究结合医科大学附属第二医院情况，对年轻医师病程记录书写中常见的错误进行了分析和探讨，并提出了相应的改进建议，希望能够对年轻医师提高病程记录书写质量有所帮助。1病程记录的内容和书写要求病程记录主要内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果和临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施和效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等，其书写形式包括首次病程记录、上级医师查房记录、日常病程记录、各种操作/手术记录、交接班记录、转科/接收记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、病情讨论记录、危重患者护理记录、出院记录、死亡记录等。作为宝贵的医
25、学资料和重要的法律文件,病程记录的内容必须真实、准确、严谨、细致、及时，对于疾病诊断、治疗和反应病情变化具有重要价值的信息，如症状、体征以及相应化验检查结果等不能遗漏，对于疾病的分析判断和治疗意见必须有理有据，不能违反诊疗常规，与患者及其家属的沟通交流也应该反映在病程记录中。此外，对于书写时间也有要求。比如，首次病程记录必须在患者入院后8小时之内完成，而日常病程记录则根据病情需要每日或每2天3天记录一次，危重患者、病情在24小时之内有明显变化的则需要随时记录。2病程记录书写中的常见错误2.1 缺乏分析，记流水账此种错误主要表现在描述患者客观信息的部分，包括症状、体征和化验检查结果等完全是文字和
26、数据的堆砌和罗列，没有重点，主次不分，而自己或上级医师的意见则是千篇一律的”根据目前患者临床表现及检查结果，考虑为XX,给予XXX治疗，或者”诊断正确，治疗有效，继续目前方案”之类的套话，没有体现病情分析的过程和思路，对医嘱的改动也缺乏理由和解释，导致病程记录变成了记流水账，既难以反映患者病情的重点，也不能体现医师的诊治思路。这是年轻医师书写病程记录时最常见的错误。2.2 照搬照抄，复制粘贴电子病历的广泛应用，一方面提高了病历文件书写效率，另一方面也助长了某些不良行为。比如，不少年轻医师书写病程记录时喜欢把既有资料完全复制粘贴，或仅改动其中几个数据和文字，甚至不做任何改动而直接照搬照抄。这种现
27、象在书写首次病程记录时尤为严重，不但病例特点就是入院记录中病史、体格检查和实验室检查的翻版，诊断依据更是把前述内容再次复制粘贴一遍，丝亳没有进行任何的删减和提炼，而鉴别诊断则完全照搬课本上的疾病鉴别诊断内容，并没有根据患者的实际情况进行分析判别。还有的年轻医师喜欢把各种化验检查结果一字不差地复制粘贴到病程记录中。其结果就是看似写了洋洋洒洒许多文字，内容却都是毫无意义的重复，或者从入院到出院，整个病程记录一成不变，完全不能反映病情的变化和转归。2.3 丢三落四，缺乏连贯性某些年轻医师在书写病程记录的过程中经常有意无意丢掉有用信息，破坏了病程记录的连续性。比如，前面病程记录里提到患者在诊疗过程中出
28、现了新发症状，医师对此开具了相应化验检查并调整了治疗方案，但后续病程记录并没有对这些情况进行跟进描述，患者的化验检查结果如何，症状转归情况均没有提及，给人以有头无尾的感觉。或者前面没有交待病情和相应处理措施，事后很长一段时间又“回顾式”地提起先前的病情转归和化验检查的结果，令人感觉莫名其妙。更有甚者，在整个住院病程记录中对患者某些有价值的病情变化和处理措施完全没有记录，导致严重的信息丢失，医嘱的开具也没有记录和依据，为可能的医疗纠纷埋下了隐患。2.4 用词不准，断章取义乱用医学术语的情况在病程记录中并不少见。最常见的错误就是“抗炎“和“抗感染”的混用，前者是指消除炎症反应，后者则是清除致病微生
29、物，完全是2个概念；治疗用药也不一样，前者需要用糖皮质激素或非留体消炎药，后者则经常需要应用抗菌药物特别是抗生素。这种低级错误的出现会破坏医疗文件的严谨性。另一常见问题就是书写查房记录时对上级医师的指导意见理解错误、断章取义。比如，对于一个昏迷的患者，化验结果已经证实为低血糖昏迷，上级医师查房时指出，这类昏迷在临床上需要和高血糖导致的昏迷相鉴别，这是一个原则问题。此并非针对该患者的具体处理意见，结果下级医师记录成上级认为该患者需要进一步和高血糖导致的昏迷相鉴别，让人不免质疑上级医师的工作能力。2.5 不按时记录，缺乏时间观念在临床工作中由于各种原因导致不能按时完成记录或延长记录间隔的情况十分常
30、见。比如，入院或转科患者几天内都没有上级医师查房记录，或者在需要密切监测患者的治疗反应（如化疗、围手术期）时病程记录却没有及时跟进。这种情况有遗漏患者病情重要信息的风险，即使通过事后补写，也会因间隔时间过久而导致记录不准确或疏漏。特别是危重患者，其病情变化快，如果不能保证随时记录病情变化和用药措施，患者一旦出现死亡或病情恶化,这些有缺陷的记录就很有可能引发医疗纠纷。3病程记录书写错误的原因分析3.1 心态不正对于刚接触临床的年轻医师而言，种类繁多的操作技术远比枯燥无味的文字工作更有吸引力，容易让人觉得掌握过硬的操作技术才是有价值的”真功夫“，而病程记录的书写则属于低级别的“打杂”，是浪费时间的
31、无用功。这种想法在某些高年资医师特别是外科医师中也颇为常见。所以，许多年轻医生对病程记录书写抱着一种敷衍和抵触的态度，不愿意花费时间和精力去钻研和提高。这是导致病程记录书写缺陷的最主要的原因。3.2 基础薄弱年轻医师自身基础知识不扎实，对于疾病的特点和诊疗常规不熟悉，从而对患者的某些异常变化和检查结果未能重视，或者对于上级医师的意见理解错误，这是导致病程记录缺陷的另一个重要原因。此外，文字功底、语言组织能力差，导致病程记录书写中出现较多错字别字,或者逻辑关系混乱，前后内容重复或自相矛盾，也会严重影响病程记录的质量。3.3 懒惰心理医学是需要吃苦的专业，学习和工作中需要投入大量的时间和精力，其中
32、就包括了病历文件特别是病程记录的书写。如果怀有懒惰心理，不愿投入精力钻研思考，必然会在书写工作中投机取巧、应付差事，随便写几行字，粘贴复制一下了事，其病程记录的质量也就可想而知。3.4 缺乏指导一些临床带教教师很少关注下级医师的病程记录书写问题，经常不看书写内容便直接签字，或者仅仅自行批改，并未和下级医师当面交流、分析指导，导致下级医师的错误一犯再犯，虽然临床工作时间不短，但病程书写水平却一直原地踏步。这其中既有工作忙碌的原因，也有可能是自身素质的问题。如果带教教师本身就不重视病程记录的书写或者书写能力不足，自然很难担负起指导下级医师的责任。3.5 负担过重目前，医学生的就业压力较大，实习期间
33、面临着备考研究生和就业等问题，无疑会分散不少精力，自然也不愿意在病程记录的书写上投入太多的时间。同时临床工作比较强调病床周转率，每天都要办理大量的出入院手续，各种书面文件比如各类谈话记录明显增加，加大了年轻医师的工作负担。不但导致部分病程记录不能按时完成，也因为所谓的“萝卜快了不洗泥”，使病程记录的完成水准下降。4病程记录书写的改进建议4.1 端正心态，积极面对对于合格的医师而言，熟练掌握操作技术是必需的，但不等于病案工作就是可有可无的技能。如果说临床操作是双手技能的体现，那么病程记录则反映了医师的思维，两者同等重要。很难想象一名医师在具备高超医疗技术的同时，书写的病程记录却乱七八糟、不知所云
34、。对于初入临床的年轻医师而言，病程记录不仅是有价值的医疗和法律文件，更重要的是，在书写过程中实现了对理论基础、观察能力、语言组织和逻辑思维的运用和整合，这本身就是对工作能力的磨练和提高，是培养临床思维能力最好的方法之一。只有使年轻医师从心底里真正认识病程记录书写的意义和价值，才会有动力去提高和改善相应的能力。4.2 认真听讲，勤思好问对于缺乏工作经验的年轻医师而言，病程记录的内容不只是患者症状、体征和检查化验结果等客观资料，还有上级医师对这些资料的判断、分析、总结和相应处理措施等主观意见。特别是后者，包含了上级医师多年的临床经验、相关学识和思维方式，是非常珍贵的知识财富。所以，查房时要认真听取
35、上级医师对患者情况的分析总结和指导，不要心不在焉或者做无关的事情。在书写病程记录时不仅要用手去记录，更要用脑去分析、判断和理解，包括对患者病情变化和相应化验检查结果的解释，以及变更诊疗措施的依据和目的。对于有疑问和不理解之处，要及时向上级医师请教，多查阅相关书籍和文献，这样写出来的病程记录才是严谨和有价值的医学档案，而且唯有这样才能在书写过程中逐步提高自己的水平，而不是仅仅做一名抄写匠。4.3 积极指导，严格要求严师出高徒，年轻医师工作能力的提高离不开上级医师的悉心指导。病程记录的书写也是一样，作为上级医师应当担负起相应的教学责任。除了平常传授一些书写规则和技巧外，最重要的是，当下级医师完成病
36、程记录后要及时进行批改,对于其中的错误和疏漏之处应该当面指出并指导其做出相应改正，要做到严格要求、一丝不苟，避免出现用语不准、意义含糊的词句。对于实习医师来说，考虑到目前不要求他们参与病历书写工作，可以选取合适的患者和时间让其另外书写病程记录并加以点评，为其将来参加临床工作打下良好基础。4.4 合理减负，保证质量过多的工作压力会影响年轻医师的工作积极性，也会削弱他们进一步钻研医学知识和技能的兴趣，因此，有必要适当减轻他们的工作负担。如对于参加规范化培训的住院医师和研究生等缺乏临床经验的医师每人管理病床不宜超过4张。毕竟病程记录的书写也是一项需要花费大量时间和精力的日常工作，如果管理床位过多，相应的书写任务就会更加繁重，很难做到精益求精，也就更容易出现缺陷和错误。对于实习学生，要做好规划安排，预留充分的假期便于其为备考研究生和就业做准备，从而在实习中更加安心和投入。综上所述，病程记录书写能力的提高绝非一蹴而就的事情，它离不开年轻医师自身在日常工作中的锻炼和积累，也离不开上级医师的悉心指导。在书写病程记录过程中，通过对患者各项信息资料的观察、分析和整合，逐步提高年轻医师的临床思维能力，并培养其认真负责、一丝不苟的学术精神，这才是书写病程记录最大的价值所在，也是每位年轻医师成长的必经之路，需要所有临床医务人员认真对待。
