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1、通过医疗质量监测与评价来反映医疗质量在一定时间和条件下其结构质量、过程质量、结果质量管理状况的评价结果。因此、医院管理过程中其结构管理、过程管理及结果管理是实施医疗机构标准化管理的重要基础。医院管理的标准化是实现医院质量目标，规范各项医疗管理活动、管理业务，促进医疗质量持续改进的重要手段。结构管理一、病案管理组织XXX医院文件院发（20XX）XX号关于成立医院病案质量管理委员会的通知各科生提历匕题医为人员对原召的。护理工作过程.SIRT医疗努水Wa潴量,JSe乐医务人员叫京施的综合体讥，息行业It及中蝮合i三F价医疗技术,医疗质量fn。管理水平的依觉.同时.历员是口有法律效力的as行文件，是（
2、五）定斯听取制R管理工作*况的汇发，5年向院长於出IBan-三三.四,医院病案质量管理委员会工作计划（一）规范医期8历陵修蓬工作首先要求痉立”幺航京拿strg度并由分tjflw安排相关人员父妻落实，使茶瑁工忏常态化.要求各空每月时出院病累迸行陵空自W.0记,形戌*总表.院员拧小组B月对现应剧!*、*ImR进行？S翁并向科宣以书五形式反说、季在医疗区量分析会上对虢案法哈*兄逛行分析,JSUB改揩俺.（二）JnaW5案规范书耳培训培训可从两个方!手一是腕内却.以“塞力单位经常迸行学2讨论.在平B=!工作G对照住院历B!量泮价标常g观、Mff.；ft,及BJ完整电书写痛案.在实践中不断提高府而书写废
3、.二是参加相关质控中心的培训,点放S三iJ案内容的书写.（三）归%素质检食每半年一次工作例会,分析工作开展及各自的却K员管Sl情况主要内的1.IWRSiuaifF.anx4.看反否做到长如取.决医ffw,医疗事故,伤商案件定住的毒要中证材料,t三Sff保的的KiI气.Eit.统一院空书易事历，兀务病重纥理.对于提篇医务人员业务索质,改善医疗H）M底管31水平保8医疗安全,缰护患者.任务人员和医疗机拗合法权结具百十分大H义.为加海痛历陵量佐理,你让痍历史19客观、实.完81.1S疗矶构爸建条例）和匿疗事故处理条则等法散.我成立医院我重陵量区理妾员会.一、医院镇案质量管理委员会委员主任：XXX副主
4、任：XXXXXXs：XXXmXXXXXXXXX专职玛室旨理人员：XXX二,医疾够案陵厦管理委员会职资（一）莅分It院长领导下.全无负贵医院11珍.住院底案斛I的tin工作.（二）定期对南家皆H工什进行促、榆皆知指导.校财室对南IHs1.二件的意见图必（三）根IB勺大H料讨论和瑞定发磨泠斯和手术名Imft一金名.M定病蠹书W以及IS出对晞医龄.炉屋人员写好用好南T的要求.（四）坦象各龄形式的我案书写质量险金，浮选优秀赛案，交湃书印O管理惭.（fi）制定本15波塞IEj1.审定钥R医用表格的印制，并胶制实施.（六）SI医耐Q病1.痛案疾（归傲鬣、WOJRW.）并JFTlfi美况分析反馈.1.结合医
5、疗安金形挎通点室中*本医疗制度的落实情况.201X电（月X日主题词：痛案瞥理制度取费通知即报：院长投送：各科室XXKK办IMEZO-XftXflXBS人员配置1、设置病案科。2、配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员50%。3、有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。4、配设计算机系统等相应的设施、设备。5、高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。6、有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室）。7、非相关专业的人员应不高于20%二、病案管理制度管理制度1、病案工作制度、人员岗位职责和病案工作流程。2、工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案
6、管理的相关法律、法规和规章。3、人员病案制度培训的规划。4、参加病案专业继续教育。5、病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施。6、病案管理人员均接受规范培训，并有记录。三A员之间发置啃第作用.Hria相耳间的密切IMVM迸售案书写和管理筋的不断振国.（t）定树听取编案管31.1.件情况的汇数,与年M长揭出翕累管理工作报Si.三医院院案黑管理委员会工作制度（一）在主传图号的M接领号下开展今院底惠窗力泄理工作.成员由主管领导.有关职能部SW.各科变负费人及有关人员强（二）定期对病案IfII工作进行普促、检查树8号14对病m理二代的尊见和通议，每半年召开-次会议.研究第
7、决存在的问B1.并及时向各科反18.姆年送行一次对f废部门病案书写阻矢的培训与教白.（=）MiKIra同点管度.审定全院医用表格的式4,并IS8实甑姐织各构形式的戏案书写陆检A1.评选优秀痛案.交流书写Kre理经蚣.（四）田融医JfWa病案管理人员之间发湾崂维作用.w三ffi目他的密切VME酊8点家书写相饰!质的不断栩离.7、职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价。病历管理制度(一)定义指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。(一)基本要求1 .医疗机构应当建立住院及门急诊病
8、历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。2 .医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。3 .实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。4 .医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。5.鼓励推行病历无纸化。三、病案管理设备、设施病案库房：有3年病案存放的发展空间。工作场所：病案整理、病案编码、病案查询、阅读浏览、借阅匏印窗口设备：信息系统、更印、扫描、缩微、消防、防盗、监控、防潮湿设施过程管理究r】：
9、生或病Xk修餐优号，-二三二二一1转区妾与性.都3*食区百生三KAS工学和文丫0百彳三a飞空-，弋=1茎=中吭支才厘er个ant记训XafttfcflJ*n,结星百退一、病历书写基本规范门诊、急诊、住院患者写书病历方面：1、医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。2、保存每一位来院就诊患者的基本信息。3、患者个人的基本信息。项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。4、每一位医师知晓有关病历书写的要求。5、对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。为急诊留观患者建立留观病历
10、.急诊病房的病历按照住院病历规定执行。质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。6、职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。住院患者病案建立并保存方面：1、每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。2、有唯一识别病案资料的病案号。通过一个病案的编号可获得所有的相关历史诊疗记录。保证病案的完整性、连续性。3、职能部门对病案保存与使用情况进行检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施。4、职能部门对整改措施落实情况进行监督，病案保存规范，调取方便，临床科室对病案室提供服务满意度高病案
11、的可获得性方面：1、有病案示踪系统控制每份病案的去向2、病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影，病案则不能打包存放或远距离存放（委托存放）。3、3年病案存放的发展空间。4、对未归的病案有催还的实际记录。5、对病案使用期限和使用范围有明确的规定。6、患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达90%.7、病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。8、患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达N95%,在7个工作日内回归病案科100%o二、病历书写质量1、病历书写基本规范的实施文件，发至每一位医师。2、病历书写作为临床医师“三基”训练主
12、要内容之一。3、病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。4、有病历书写的相关培训与训练计划。5、有实施培训与训练的完整记录、考核资料。6、新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率100%,病历书写考核合格率100%。三、病案分类编码1、出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。2、疾病分类编码人员有资质与技能要求。3、建立疾病分类与手术操作分类编码培训计划。落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。4、病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。编码员编码准确性不断提高。5、临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。6、有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。四、
13、病案服务病案借阅、复印1、建立病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序。2、病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其授权委托人，公安机关，检察院、法院等有关司法机关，医疗保险机构相关人员。依照法律、法规和规章为患者及其授权委托人、司法机关和医疗保险机构人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。3、有回避与保护患者隐私的规范与措施。4、有完整的病案服务登记信息，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或更制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。5、职能部门对病案服务有监管，保障病案依法借阅、调取、复印便捷，防止病案丢失、损毁、篡改，保护
14、患者隐私。五、电子病历管理1、建立电子病历系统建设方案与计划。包括电子病历信息系统需求分析文件。2、建立电子病历系统。3、电子病历系统应符合卫生部病历书写基本规范与电子病历基本规范（试行）要求。4、建立基于电子病历的临床信息系统（CIS）,电子病历系统具备病案质量控制功能，能满足医院病案基本信息的采集，医疗质量指标数据的统计与分析。5、对电子病历系统文字处理软件编辑、打印的病历文档有明确的管理规定。6、对电子病历禁止使用“模版拷贝复制病历记录”有明确的规定。7、电子病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录为准，并存档。8、计算机打印病历的书写符合卫生部病历书写基本规范，按照病历管理要求
15、进行质量控制。9、有职能部门对电子病历系统进行监管，对问题与缺陷及时反馈，定期总结。六、病案及信息的安全1、建立保护病案及信息安全的相关制度和应急预案。2、病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。3、病案库配置相应的消防器材，消防安全符合规范。4、病案科工作人员知晓应急预案及处置流程。5、病案科指定专人负责病案及信息安全管理。6、病案科定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。7、病案管理职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全。结果管理病案首页质控结果管理病田均置；&校详价标:隹星9方索历育片遥行附查与评价年虔住住京家9检查Ik占总任发嘉案被70（病历质控嘉卤
16、蛤回岁控评价标准定期时靠历蛤件送行怆查与评价年詹在住我友mt资的占m住院感衣物70京历甲级章901，无丙娘病历IM历甲级充90l无丙级嘉房2016号住住剧点Il页tt描离量管度与技，j指标（2O160r）的马知2。16年关于印友任校病素普员勃提摩写廊量Sl互（e行）一、病案首页质控2016年关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）的通知住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第一章基本要求：明确对病案首页数据填写的原则性要求。第二章填写规范：明确诊断名称等选择规范。第三章填报人员要求：明确病案首页数据填写人员职责。为提高住院病案首页数据质量，促
17、进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据中华人民共和国统计法、病历书写基本规范等相关法律法规，制定住院病案首页数据填写质量规范。对住院病案首页有关项目的填写方法进行了详细说明。在对病案首页数据的实际使用过程中，发现部分医疗机构存在首页内容填写不全、疾病诊断或手术名称不准确等问题，导致大量病案首页数据质量较差，无法满足统计使用，病案首页数据价值未能充分体现，严重阻碍了医疗行业信息化进程。为进一步提高病案首页数据利用率，实现对病案首页数据的规范化、同质化管理，国家卫生计生委在充分总结近年来行业管理经验的基础上组织起草了病案首页
18、数据填写质量规范（征求意见稿），并在征求各省级卫生计生行政部门意见的基础上进行了完善，最终形成了住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理控制指标（2016版）（以下简称规范）并印发，对加强医疗机构病案首页数据质量的管理提出明确要求。住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）一、住院病案首页填报完整率定义：住院病案首页填报完整率是指首页必填项目完整填报的病案份数占同期出院病案总数的比例。二、主要诊断选择正确率定义:主要诊断选择正确的病案数占同期出院病案总数的比例。三、主要手术及操作选择正确率定义：主要手术及操作选择正确的病案数占同期有手术及操作的出院病案总数的比例。
19、四、其他诊断填写完整正确率定义：其他诊断填写完整正确的病案数占同期出院病案总数的比例。五、主要诊断编码正确率定义:主要诊断编码正确的病案数占同期出院病案总数的比例。六、其他诊断编码正确率定义:其他诊断编码正确的病案数占同期出院病案总数的比例。七、手术及操作编码正确率定义：手术及操作编码正确的病案数占同期有手术及操作记录的出院病案总数的比例。八、病案首页数据质量优秀率定义：病案首页数据质量优秀的病案数占同期出院病案总数的比例。九、医疗费用信息准确率定义:医疗费用信息准确的病案数占同期出院病案总数的比例。十、病案首页数据上传率定义：上传首页数据的病案数占同期出院病案总数的比例。住院病案首页数据质量
20、管理与控制指标（2016年版）附件1：住院病案首页必填项目列表附件2：住院病案首页数据质量评分标准患者基本信息（18分）住院过程信息（26分）诊疗信息（50分）费用信息（6分）评分项分值指标评价依据A类1惠院方式4死亡率转归入院时间2当天再住院率出院时间2国手术期死亡、出院患者、手术出院患者、死亡类等B类5实际住院天数2住院日、住院日中位数住院过程信息（26分）出院科别2主要诊断、主要手术、CC、MCC是否有31天内再住院计划2当天再住院率、2-31天重返率入1择期手术、入院疾病严重程度C类3入蝌别1门诊诊断转科科别1主要诊断、主要手术、CCxMCC.匚II评分项分值指标评价依据出院主要诊断4
21、CMl重点疾病主要诊断编码4CMk重点疾病诊疗信息（50分）A类6其他诊断1分屈，减至4分为止CuMCC、患者安全类指标、排除病例其他诊断编码1分屈，减至4分为止CUMCU负性指标、手术并发症、排除病例主要手术或操作名称4CMl重点手术主要手术或操作编码4CMk重点手术II评分项分值指标评价依据入院病情2患者安全类负性指标病理诊断2恶性肿瘤手术患者死亡率病理诊断编码2恶性肿瘤手术患者死亡率切口愈合等级2手术感染类指标诊疗信息（50分）B类8顿脑强伤患者昏迷时间2其他手术或操作名称05分硕减至2分为止手术患者重返手术室再次手术发生率其他手术或操作编码0.5分做，减至2分为止手术患者重返手术室再次
22、手术发生率手术及操作日期2手术患者重返手术室再次手术发生率、围手术期评分项分值指标评价依据门（急）诊诊断1C类3门（急）诊诊断疾病编码1麻醉方式1损伤（中毒）外部原因及0.5/疾病编码、病理诊断及编项，C半D码和病历号、药物过敏史、减至U矢U尸检记录、血型及Rh标3分识、手术级别、术者、第为止一助手.总费用4A类1费用信息（6分）CM1.平均住院费用、出院患者中位住院费用综合医疗服务类、诊断类、治疗类、康复类、中医类、10西药类、中药类、血液和血制品类、耗材类、其他类.0.5/项，减至2分为止DRGS单病种付费二、病历质控1、建立病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住
23、院病人临床工作经历的人员主持。2、建立病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。3、临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。4、主管部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。5、院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。6、医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控医师。7、医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价，提出整改措施，改进病历质量。8、院科两级落实整改措施，持续改进病历质量，年度住院病案总检查数占总住院病案数N70%,病历甲级率N90%,无丙级病历。附参考资料：电子病历质控系统建设及病历评审相关条款标准解读电子病历质
24、控系统是医疗质量管理与控制系统的核心功能之一，电子病历系统通过对病历数据的汇总、统计与分析，在病历质量管理与控制、合理用药监管、医院感染监测、医疗费用监控和高值耗材监控等方面为医疗质量管理与控制提供信息支持。病历评审4-6级相关条款标准解读08.01.4（1）具有查看各阶段病历完成时间的功能（2）质控结果通过信息系统与医师、管理部门交换（3）可实现过程质量控制08.01.5（1）系统能够根据不同专科病历、诊断等，选择差别化的质量控制项目，进行病历质控（2）能够记录病历内容缺陷，并对时限、规定必须书写的病案内容进行自动判断处理，生成相应的质控记录（3）质控结果能反馈给相应的病历书写医师和管理者（
25、4）出院时有对病案首页内容进行质量核查功能（5）能够记录各级贲任医师08.01.6（1）实现病案质控闭环管理，支持病案修改过程状态的监控（2）具有对按照质控修改的病历内容，进行追踪检查功能（3）病案首页各项内容生成过程中有符合质量管理规范自动检查与提示功能（1）检查医生工作站系统，看是否具备病历书写时限提示，例如提示病历首程需在8小时内完成；（2）检查病历质量控制部门系统，看可否统计近3个月不符合病历时限要求的病历列表；（3）检查病案室发布的质控结果是否可以发布，发布结果可在医生站查看，在系统中可查看发布、接收过程记录；（4）核查在患者住院期间，是否有病案环节质控记录。【、病历质控能够按照不同
26、的专科或病种，具有不同的自动检查项目，例如瓣膜手术患者，检查手术记录中是否记录了瓣膜手术的种类、类型等；2、考察是否能够自动判断病历的时限参数，实时给出时限的提示，例如：距离入院志填写完成时限还有5小时：3、考察质控结果是否能反馈对应的病历书写医生及管理人员，消息的发送对象是否可进行维护。4、考察病案首页保存时是否会进行质量检查并给出相关内容的提示。如书写错误，未书写项。5、进行病历质控时，考察各个环节中的质控人员、质控时间、通知时间、被通知人员，病历书写医生等，是否会进行保存记录及查看。注：1.病历管理：是医院保持高质量医疗档案的重要手段2 .差别化质控:利用信息化手段在病历书写的过程中落实
27、精细化管理，体现出专科、病种等针对性的质控工作。缺陷生成记录并反馈给相应的书写医师和管理者是形成3 .质控的闭环:生成记录反馈给医师医师整改意见反馈管理者确认。4 .规定必须书写的病案内容：根据护理级别应定期写的病程、输血记录、会诊记录、危急值记录、抢救记录、阶段小结等1、运行质控，终末质控2、质控进度状态的实时追踪（是否接收，是否处理，是否反馈），质控过程留痕，修改前后内容展示3、缺失项，身份证规则校验，首页前后内容逻辑错误，主要诊断编码规则冲突病历质控系统功能建设病历质量管理与控制功能，建议包含以下功能要求：本条对电子病历系统的病历质量管理与控制功能进行了规定。（一）必需的功能1 .授权病
28、历质量管理人员按项目选取、调用病历的功能，项目至少包括患者疾病名称、病情、病区、经治医师等。使用网上病历质量监控系统时,为满足病案质控管理人员的日常病历抽查和检查工作需要，系统需要提供适宜的界面实现对病历的快速筛选。为方便病历质控人员快速筛选重点关心的病例，电子病历系统需要提供按照“疾病”病情”“病区”“经治医师”等条件过滤筛选病历列表的功能。其他的过滤条件可能还包括“患者在院状态”“手术状态”等等。对于病历的选取调用功能实现，系统可以通过预设条件过滤、状态类型排序、检索结果再次过滤等手段实现。2 .按照时限要求，对住院病历记录完成情况进行自动检查，并对未按时完成的病历记录向责任医师和病历质量
29、管理人员进行提示的功能。根据卫生行政管理部门要求，不同类型的病历记录有规定的完成时限，由于电子病历系统记录了患者人院、手术、转归等重大临床事件的时间，同时在记录病历时由系统自动记录了病历记录的时间，所以可以自动计算出相关病历记录的完成时限。时限检查和提醒功能对提高病历质量，减少病历差错有积极意义。为实现此功能，电子病历质控系统需要支持用户灵活设置不同病历记录的时间提醒规则，并且对责任医师和主管质量的管理人员做到有针对性的事前和事后提醒。提示功能在具体实现上可以在应用程序界面上开辟专门的事件提示区域,或者使用即时消息弹出提示等方式与用户交互，以便让用户在登录系统之初就对提示信息作出反应，对在线用
30、户做作出实时提示。3 .病历质量管理人员对病历质量评价与缺陷记录，并将病历质量评价与缺陷反馈给责任医师的功能。系统需要支持病历质量管理人员在浏览病历的时候标记病历内容并录人对病历的评价，这些评价记录不一定是对病历正文的直接改动，而是对病历正文的标记信息。责任医师可以在自己的界面中看到上述信息,病历质量管理人员对病历的评价和缺陷记录数据本身是病历质控过程的重要内容，应用系统需要能够记录、保存、反馈上述数据，实现闭环质控流程。在具体实现中，应用系统可以通过支持颜色标记、保留更改痕迹、标记附注文字等形式标注病历缺陷和质控评价。基本原则是便于病历贵任医师和质控人员快速准确辨识质控数据，作出相应调整。反
31、馈功能可以通过即时消息或者在责任医师登录系统时给予提示的方式实现。4 .提供对经病历质量管理人员审查的病历标记审查时间和审查者的功能。病历质量管理人员对病历的质控审查需要在电子病历系统中记录，以便于标识一份病历已经过审查，同时保证质控工作的流程化，也便于系统追溯病历质控流程中各个环节的责任人和分析病历质量管理人员的工作数量，工作质量。应用系统应能够自动记录病历质控人员以及完成病历审查的时间。由于病历质量控制机制可能涉及到临床、医务、病案等多个环节，所以系统需要支持对一份病历的多次审查标记,并能够区分不同级别审查人员的身份,在标记的显示上有所差异。5 .提供病历质量管理人员自定义缺陷项目的功能。
32、在统一的病历书写规范原则之下，不同医院出现的病历质量缺陷类型并不一样，不同级别不同专科的医院对于病历质量考核的具体项目会有差别，因此电子病历系统需要支持用户自定义病历缺陷项目，用于病历质控的统计分析工作。（二）推荐的功能1.提供住院病历记录完成时限自定义功能。虽然在卫生部病历书写规范中对住院病历记录的完成时间有了统一的要求，但是各个地域和专科的业务差异比较大，有可能针对某些专科的某些住院病历有特殊的时限要求。因此，电子病历质控系统需要具备功能，支持各个医院针对自己的“工作日”定义设定完成时限；支持用户针对不同专科、不同类型的病历记录单独设定完成时限。2 .提供终末病历质量检查评分功能。在医院日
33、常业务中，病案室作为病案质控的最后一个环节，担负着病案诊断编码，病案首页数据审核与补充和病历形式完整性核查的工作。病案室人员在日常工作中需要对归档病历做质量评分，电子病历质控系统提供的评分功能不但需要支持病案室人员手工录人各个评分项目的得分情况，而且能够支持部分质控项目的自动评分，以减少病案室人员的手工工作量，提高评分的精确度。本功能需要电子病历质控系统能够按质控项目记录评分，并且自动计算出单份病历的最终总分。3 .提供病历质量管理人员对病历缺陷内容的纠正情况进行追踪检查的功能。在现实工作中，病历质量控制人员会对有缺陷的病历建立“检查一修正一确认”的闭环工作流程。系统需要记录和跟踪进入上述流程
34、的病历状态改变。并通过列表方式提示相关人员做下一步操作，直至退出流程。作为电子病历质控的流程支持功能，电子病历质控系统需要记录质控人员对电子病历的标记、审批和拒绝操作，同时记录病历责任医师针对质控意见的改正操作，以便于质控人员了解病历完成状态。同时，信息系统还需要记录和统计病历的修改、提交、拒绝的次数，以便于质控人员快速发现问题病历。本功能需要系统在应用层面实现，并提供相应的浏览查询界面。这是一项要求较高的功能，所以列为“推荐如何做好病历的实时、环节和终末质量管理实时质量管理是指质量管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历的质量情况，例如病程记录内容的完整性、逻辑性和完成时限等，并给予即时的反
35、馈和提醒。或者设置质量管理系统自动记录病历质量数据，并进行分析和给出提示。环节质量管理是指在病历生成的主要环节和过程进行的质量管理，包括操作培训、病历书写、三级查房、分级审签、病历首页等各个环节，从而保证病历生成全过程的质量，将病历质量管理从传统的终末管理为主转移到环节管理为主上来。终末质量管理是指在病历完成后进行的质量管理，传统的方法是通过专人对病历（往往是出院病历）质量进行审查，发现和纠正病历中存在的问题，并对病历质量进行评价。在应用电子病历的情况下，终未质量管理仍然是必要的，是对病历归档前进行的总体质量检查和评价。作为病历质量管理信息系统，其操作必须贯通实时、环节和终末三个部分，形成一个病历质量管理的整体平台。
